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1、压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。二、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时 的患者，必须进行压疮筛查并登记。三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者， 使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分W12分，高度水肿、极 度消瘦等，申报难免压疮。2、申报程序：病区填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报 护理部登记在案。3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申 请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价。护
2、理部不定期检 查危重患者的基础护理落实情况。四、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，每日对皮肤情况进行 评估并记录在护理记录单相应栏内，床旁悬挂压疮警示标识，加强健康教育 并积极采取有效措施，继续监控和评估。若病员病情发生变化，Braden评分 的变化应在难免压疮监控记录表的中期评估中体现出来。当Braden评分12 分，可停止监控。护理质量管理组不定期到各病房检查监控和护理措施落实 情况。五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内 填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上作记录。六、发生压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻 重
3、给予严肃处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。七、各病房设立科室压疮情况登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护 士长要定期组织人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。高危患者压疮预防及处理工作流程【应急预案】1、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮， 应报告护士长，并填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部。2、卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须 进行Braden评分筛查。3、Braden评分在14-18分患者，加强健康教育，根据患者情况采 取相应措施，避免压疮发生；Braden评分M 12分的压疮高危患者，床 旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报
4、表，按流程上报，并采取措施，预 防压疮发生。4、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高 危患者加强管理，定期监控，做好记录。5、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。6、护理部组织定期督查。【处理流程】压疮诊疗及护理规范一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致 使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃 疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄 的骨隆突处及受压部位。（一）患者发生压疮的危险因素1、营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平， 营养摄入和体重2、影响灌注和氧合的因素 影响灌注的
5、因素包括糖尿病，心血 管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4、高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素：1、摩擦力和剪切力2、感知觉3、全身健康状况 4、体温二、压疮发生的高危人群神经系统疾病患者使用镇定剂的患者疼痛患者营养不良、贫血及糖尿病患者发热患者老年人肥胖或消瘦者水肿患者石膏固定患者大、小便失禁患者 因医疗护理措施限制不能活动患者三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖 器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆
6、、胭窝、足跟四、压疮分期及临床表现可疑深部组织损伤期（深度未知）-由于压力或剪力造成皮下 软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完 整。1. 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这 些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿、发 热或冰冷2. 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快3. 足跟部是常见的部位4. 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理I期：指压不变白的红月-皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚， 压之不退色，常局限于骨凸处
7、。1. 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑2. 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉3. 表明处于“危险状态II期：真皮层部分缺损-部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红， 无结痂，也可为完整或破溃的血泡。1. 真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤 口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱2. 无腐肉或瘀伤m期：全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴 露，可有结痂、皮下隧道。1. 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未 外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确2. 因解剖部位不同，深浅表
8、现也不同，如鼻梁、耳朵、枕骨处踝部因 无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡w期：组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露， 常有结痂和皮下隧道。1. 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂；常有潜行或窦道2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头、肌腱3. 因解剖部位不同，深浅表现也不同，如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部 因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡不明确分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）-全层皮肤缺 失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。1. 全层组织缺失，但
9、是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评 估压疮的真正深度、确定分期3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动 感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除五、预防压疮及护理规范（一）评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden 评分总分23分，评分在15-16分提示低度危险；评分在13-14分提 示中度危险；评分在W12分提示高度危险；评分在9分及以下提示 极度危险。Braden评分W12分应建立压险因素评估表，采取预防压疮的措施， 记录观察皮肤受压情况；评分12分取消预警
10、防范。Braden评分W 12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取 适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压 疮的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先 决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进，各种翻身床、气垫床 和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措 施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换 体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧 位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分 钟翻身一
11、次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干 燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮 肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胭 窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集 中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品 架空骨突部位。垫圈充气应1/2或2/3满，不可充气过度，也可用 气垫床等。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也 会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅 上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤
12、的耐受力下降， 容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防 止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动， 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及 的日常活动，采用动静综合的休息方式。（三）压疮护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发 生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免 压疮进展。1、伤口的评估（1）整体评估 皮肤受损的原因a. 内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能 力、移动能力及感觉是否存在障碍。b. 外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩
13、擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间，经24周正规伤口处理，伤口若没有任何进展， 则要评估是否有影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素a. 全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、 其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全 身用药情况。b. 局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤 口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤 维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。（2）局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、 伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗 出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口
14、有无感染、疼痛等。2、不同时期压疮的处理可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施： 完全减压：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。 同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可按摩，减少摩 擦。如出现水疱可按II期压疮处理。 密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形 成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口 清创，按III期、W期压疮处理。I期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施： 加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压， 观察局部发红皮肤颜色消退状
15、况，对于深色的皮肤的患者观察局部的 皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮 湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微 循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑， 保持局部干燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用酒精轻轻按摩，每次分钟，每日 三次，以促进气血通畅。II期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施： 小水疱（直径小于1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可 以让其自行吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用5号 小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。 如渗
16、液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露 出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破 损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保 持创面湿润，去腐生肌。I期、W期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的 骨骼、肌腱或肌肉，控制感染m期、w期压疮护理措施：协助临床医生完成 清除坏死组织：m期、w期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织， 因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后， 决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进 行伤口分泌物或组织
17、的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的 治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成 完全减压 生理盐水清洗伤口 外科清创，清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。分项评分感知机体对压力 所引起的不 适感的反应 能力1、完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻 吟、退缩或紧握
18、）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。2、非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟 或烦躁的方式表达机体不适。或者 机体一半以上的部位对疼痛的或 不适感感觉障碍。3、轻度受限对其讲话有反应，时间都能用语言表 或者机体的一到两 疼痛的不适感感觉潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1、持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一 直处于潮湿状态，每当移动病 人或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。2、非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3、偶尔潮湿每天大概需要额外 单。活动能力躯体活动的能力1、卧床不起限制躺在床上。2、局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能 力。3、偶尔步行白天在帮助或无需 况
19、下偶尔可以走 大部分时间在床上 度过。移动能力 改变/控制 躯体位置的 能力1、完全受限没有帮助的情况下不能完成轻 微的躯体或四肢的位置变动。2、严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但 不能独立完成经常的或显著的躯 体位置变动。3、轻度受限能经常独立地改变肢的位置，但变动分项评分营养平常的食物摄入模式1、重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能 摄入所给食物量的1/3。每天 能摄入2份或以下的蛋白量 （肉或者乳制品），很少摄入 液体，没有摄入流质饮食，或 者禁食和/或清流摄入或静脉 输入大于5天。（每份蛋白质 为 25g）2、营养摄入不足很少能吃完一餐饭，通常只能摄入 所给食物量的1/2。每
20、天蛋白摄入 量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入 规定食物量。或者可摄入略彳氐于理 想量的流质或者管饲。3、营养摄入适当 可摄入供给量的- 天4份蛋白量（ 品），偶尔拒绝肉 给食物通常会吃掉 TPN能达到绝大部 所需。摩擦和剪切力1、已成为问题移动时需要中到大量的帮助， 不可能做到完全抬空而不碰到 床单，在床上或椅子上时经常 滑落。需要大力帮助下重新摆 体位。痉挛、竽缩或躁动不安 通常导致摩擦。2、有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程 度上会碰到床单、椅子、约束带或 其他设施。在床上或椅子上可保持 相对好的位置，偶尔会滑落下来。3、无明显问题能独立在床上或椅 并且有足
21、够的肌肉 动时完全抬空躯体 椅子上总是保持良Braden Scale: 1518低危；1314中危；1012分高危； W9分极高；当Braden Scale W附： Braden Scale评分表感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力1、完全受 限1、一直潮 湿1、卧床1、完全不能 动1、非常差1、已存在问 题2、极度受 限2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题3、轻度受 限3、偶尔浸 湿3、偶尔行 走3、轻度受限3、充足3、无明显问 题4、没有改 变4、很少浸 湿4、经常行 走4、没有改变4、营养摄 入极 佳最高23分，最低6分；15 18分，轻度危险；13 14分，中度危险；1
22、012分，高度危险；9分或以下，极度危险轻度危险（15-18）护理措施：经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床 面或椅面减压设备中度危险（13-14）护理措施：保证翻身频率 使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 使用床面 或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）护理措施：保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30侧卧姿势 最大限度的活动极高度危险（9或以下）护理措施：采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制 的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素。科室压疮情况统计表科室床号姓名性别年龄住院号诊断：患者身高： cm 体重： kg；
23、白蛋白指标：g/LHGB： g/L合作程度：口合作欠合作不合作Braden Scale评分总分： （请在适当的分值上打“”，所”数字相加即为Braden评分总分）感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力1、完全受限1、一直潮湿1、卧床1、完全不能动1、非常差1、已存在问题2、极度受限2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题3、轻度受限3、偶尔浸湿3、偶尔行走3、轻度受限3、充足3、无明显问题4、没有改变4、很少浸湿4、经常行走4、没有改变4、营养摄入极佳干预措施：口床头挂警示牌 给予减压用具（如气垫床）口定时翻身，正确搬运病人口加强营养口保持床单元及衣物整洁和舒适 其它申报人：申报时间
24、：护士长审核并签名：申报审核：是否同意申报（同意 不同意）科护士长签名：日期：申报审核：是否同意申报（同意 不同意）护理部签名：日期：监控记录中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：中期评估：
25、分压疮（口未发生 发生）口继续监控停止监控签名：日期：终期评估： 分压疮（口未发生 发生）停止监控原因：口评分12分 口转科 出院 死亡 其他评估人：护士长签名：护理部签名：日期：科室床号姓名性别年龄住院号诊断：新发压疮 口带入压疮：院外口院内口压 疮 评 估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位说明压疮分期说明（四期两个阶段）A枕后B耳廓 C肩胛D肘部 E腕部F髋部 G骶部H臀部 I膝部J外踝 K内踝L足跟 M其彳可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变I期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：II期：表皮和真皮受损，但尚未穿透真皮层；III期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织
26、，但尚未穿透筋膜及肌 肉层；W期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构； 不可分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。记录格式：部位+分期+长、宽、深如当前处理：填报人签名：填报日期：年 月 日护士长签名：会诊意见：会诊日期：年 月 日签名：护士长审核意见：签名：时间：中期监控记录压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无口有口分泌物无口血性口脓性口 气味 无口有口）签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无口有口分泌物无口血性口脓性口 气味 无口有口）签名：时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无口有口分泌物无口血性口脓性口 气味 无口有口）签名：时间：压疮转
27、归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽 无口有口分泌物无口血性口脓性口 气味 无口有口）签名：时间：终 期 效 果 评 价口痊愈好转压疮大小伤口情况：口出院死亡其他护士长审核意见：签名：时间：护理部审核意见：签名：时间：科室床号姓名性别年龄住院号诊断：新发压疮匚|带入压疮：院外匚1院内口压 疮 评 估1. 2. 3. 4. 5. 6. 部位说明：（）压疮分期说明（六期）A枕后B耳廓 C肩胛D肘部 E腕部F髋部 G骶部H臀部 I膝部J外踝 K内踝L足跟 M其他可疑的深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变I期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：II期：表皮和真皮受损，但尚未穿透真皮层；m期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层W期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构； 不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。记录格式：部位+分期+长、宽深如All 1cmX 1cmX 1cm当前处理：备注：填报人签名：填报日期：年 月 日护士长签名：翻身记录卡姓名 性别 年龄 住院号日期时间卧位皮肤情况及备注执行者W14分填写翻身记录卡新入院病人压疮危险因素评估表W12分填写难免压疮监控记录表 （监控周期为一星期）、翻身记录 表发生院内压疮或院外带来压疮填写科室 压疮登记本、压疮报告表（一式两份， 一份留科室、一份报告护理部）、压疮监 控记录、翻身记录卡、
