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1、冠心病和抑郁、焦虑障碍,同济大学附属同济医院心身医学科吴文源 教授,一、冠心病与抑郁,抑郁与心血管病的关系,抑郁可能是心血管病的一种直接后果抑郁也可能直接导致心血管病的发生抑郁肯定会影响到心血管病的转归抑郁会增加心血管病的死亡率抑郁会影响心血管病人的生活质量,心血管症状与抑郁症关系,抑郁症可诱发、加重心血管疾病文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死亡率增加84%。要重视对抑郁症的认识和处理。综合医院的心血管科抑郁症是常见的。即要重视躯体疾病又要重视合并的抑郁症。,心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症,文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑
2、郁症。,慢性疾病中抑郁症的患病率,NHDS,NAMCS,NHAMCSSutor B,et al.Mayo Clin Proc.1998;73(4):329-337;Jiang et al,CNS Drugs,2002,冠心病患者中抑郁症的发病率,1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesp
3、erance,2000,发病率,%,心脏病时的抑郁发病率,心肌梗塞45高血压20冠心病40 轻度抑郁为30，重度抑郁为15白求恩医科大学附属医院对98例冠心病 患者情绪障碍调查80以上的患者有不同程度抑郁,目前发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一,13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素相对危险性:重症抑郁（抑郁症）:4-4.5倍亚临床抑郁:1.5-2倍(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002),冠心病合并抑郁
4、心肌梗死后随访研究,11项研究前瞻性随访了约 4,000例近期诊断心梗的患者平均 12 月(范围 6-24月;1项研究中达7.9年)在近期心梗的患者中 抑郁症的发生率:16-20%抑郁症状的发生率:17-47%(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001),冠心病合并抑郁的转归 心肌梗死后随访研究,合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率:平均相对危险度:4.1(范围,2.3-7.5)多数死亡风险发生在心梗后最初6个月 死亡危险似乎与抑郁严重度成比例 在存
5、在其他危险因素（如低左室射血分数）时,即使轻度的抑郁症状(BDI 10)亦显著增加死亡危险(Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001),心肌梗死患者病后618个月之间合并不合并抑郁的死亡率,Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.,%冠心病死亡率,合并
6、抑郁增加病死率机会的机制,血小板活性凝集增加(Nair,1999;Nemeroff,1993)减少心律变异性和心脏自律(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001)降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性(Ziegelstein,2000;Carney,1995),Control(n=17),冠心病(n=8),冠心病+抑郁(n=21),冠心病合并抑郁时血小板因子4(PF4)活性显著增加,Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295,Laghrissi-Th
7、ode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295,Control(n=17),冠心病(n=8),冠心病+抑郁(n=21),冠心病合并抑郁时 b-血小板球蛋白（b-TG）活性显著增加,抑郁与冠心病,Barefoot长期随访伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加84。Carney等：52例冠造患者，9例重症抑郁，2个月随访抑郁性障碍是重大的心脏事件(如心梗，死亡，冠脉搭桥术和成形术)的最佳预测指标与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。,抑郁与冠心病,Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追踪12个月后心脏意外(包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常)发
8、生率重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。美国波士顿共入选1305位患者，7年随访110例冠心病事件（30例为非致死性心梗，20例致死性心梗，60例为心绞痛）。重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，Ford：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的一个独立危险因素。,抑郁与冠心病,冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，并与心血管病情进展和急性发作相伴Hance（200例），17现症重性抑郁发作，另17为现症轻性抑郁发作重性抑郁病人中半数1年后仍然有抑郁发作，轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，而轻性抑郁则可能发展为
9、重性抑郁,抑郁与冠心病,Levine：210位有明确心梗史患者（72位PTCA，65位冠状动脉搭桥术，6个月随访。）左室射血分数、狭窄血管的数目、非心血管疾病发病率。抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数(焦虑不能预测再入院的天数)。抑郁是确诊冠心病患者再入院天数一个重要指标。,抑郁与心肌梗塞,心肌梗塞患者发病前2、3周内39有失眠主诉重性抑郁占相当部分未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多3倍。首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，多是抑郁表现。心肌梗塞前2年内有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲劳感者，抑郁症状较严重前驱期无躯体症状或对疾病
10、持否定机制者抑郁症状较轻。,心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况,急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一种结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者，抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌梗塞本身。,抑郁与心肌梗塞,552例男性心肌梗塞病人心梗后145重性抑郁持续存在，抑郁症状与住院早期心律失常、反复心肌梗塞、呼吸困难及心肌梗塞前持续性心绞痛显著相关。560例男性急性心梗病人，抑郁亚型与程度及部位、心绞痛史、有无晚电位及年龄无关；而呼吸困难和再梗塞可引起抑郁。,
11、抑郁与冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG),Timbefiake：121例CABG患者术后抑郁患者数目有一过性的轻度增加强调术前应评价患者的抑郁和焦虑复习了19861996年的17篇文献认为心理因素可以预测冠脉搭桥术后的生活质量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。,抑郁与埋藏式心脏自动复律除颤器(lCD),其中2058有抑郁患者报告有抑郁，约三分之一的lCD植入术后患者出现明显抑郁、焦虑情绪，以及害怕自动转复除颤的发生。40-63的患者影响持续一年以上必须要对接受心脏白动转复除颤器ICD植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价。,抑郁与充血性心力衰
12、竭(congestive heart failure,CHF),Murberg T等：119名充CHF患者抑郁症状不是很明显，但男性体力活动受限与抑郁的表现密切相关，而女性心衰患者却不明显，这说明不同性别患者对心衰的负担反应不同。挪威：CHF患者抑郁与来自配偶和家庭的社会支持不良、社会残疾、神经质明显有关,因胸痛而行血管道影的病人中-10%至40%的冠状动脉正常或接近正常-15%有惊恐障碍-27%有过重性抑郁障碍的发作史,抑郁障碍和心血管疾病：相互联系,二、诊 断,诊断注意问题,仔细询问病史，耐心听取病人主诉，全面查体和必要的辅助检查，尤其需要客观、正确地理解及解释一些辅助检查的结果，否则易漏
13、诊或误诊。既不要根据突出的抑郁症状单纯诊为抑郁症，也不要根据多种非特异性躯体症状及似是而非的辅助检结查果即诊断为器质性心血管病。确切明确病人诊断很重要。,抑郁发作,一般标准-抑郁发作至少持续2周-没有轻躁狂或躁狂症状-不能归因于精神活性物质的使用,抑郁发作（续）,典型症状-每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳,抑郁发作（续）,附加症状-失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感-反复想死或自杀-主诉思考或集中注意力能力下降,抑郁发作（续）,附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或迟滞-睡眠紊乱-胃口改变,三、治 疗,抑郁障碍：治疗的目标,治疗,减少/
14、清除症状、体征,恢复角色功能,减少复发/再发的风险,抗抑郁剂种类,三环类氯丙咪嗪丙咪嗪五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺,五羟色胺重摄取 抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮,抗抑郁剂选择的影响因素,依从性的可能性年龄生活方式合并躯体疾病（如，心脏病）合并精神障碍既往反应史,抗抑郁剂的选择：特别考虑,常用药物种类 药物相互作用可能有危险三环类（TCAs）MAOIs抗心律失常药选择性五羟色胺 MAOIs 重摄取抑制剂（SSRIs）单胺氧化
15、酶抑制剂（MAOIs）血管收缩剂，抗凝剂富含酪氨的食物（包括奶酪、红酒、薰肉和淹肉）,治疗：三个阶段,严重,时间,无抑郁,症状,综合征,治疗相,复发,反应,复发,复发,缓解,恢复,急性6-12周,巩固4-9月,维持1年,抗抑郁剂治疗：急性阶段,诊断,每1-2周的监测,早期治疗,第6周的评估,明显好转,未显好,6周评定：明显好转,继续治疗超过6周,完全缓解,继续治疗4-9个月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,是,否,6周评定：不好,增加治疗或换药,每1-2周监测,第12周的评定,完全缓解,维持治疗4-9月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,未显好,明显好,否,是,维持治疗：合理性,10
16、,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,24,36,48,60,月危险度,维持良好,的可能性,Maj等,1992,维持治疗：适应症,抑郁障碍的发作3次2次发作，并且以前的再发1年过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作,维持治疗：疗效,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,维持治疗的周数,保持良好的比例,安慰剂(N=9),盐酸丙咪嗪,(N=11),Kupter等,1992，准准使用,临床治疗：重点,选择有效、可耐受的治疗经常监测对复发和再发者的长期随访,以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁
17、症状有关，或与抗抑郁药有不良的相互作用：抗高血压药-受体阻滞剂其他抗高血压药降胆固醇药物,心血管药物和抑郁症状,抑郁合并心血管疾病时优先选择的抗抑郁剂,充血性心力衰竭或冠心病去甲替林传导阻滞麦普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪 麦普替林可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦 普替林未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂体位性低血压安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米替林),TCA对心血管系统的影响：传导阻滞,正常人07出现房室传导阻滞原有房室传导阻滞者9出现2：1房室传导阻滞孤立性I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧
18、或双侧束支阻滞及QT间期延长者危险性更大。,过速性心律失常,在血药浓度过高时，可导致过速性心律失常。原有窦房结功能障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。,心脏病恶化：冠心病,增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通过植物神经功能异常降低室颤的阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类药物。,心脏病恶化：心肌病,动物实验心肌病+心理应激+TCA7090的大鼠死亡推测伴有心理应激的心肌病患者应用三环类抗抑郁剂(TCA)时危险。,猝 死,心脏病患者用TCA的死亡率(8)是用安慰剂的(2)四倍直接原因可能是血药浓度过高。TCA(100-300 mgd)有3一15的患者血药浓度高
19、于400-500ngml，依次出现传导阻滞、心律失常和心脏停博。,血管副作用,直立性低血压：发生率10可导致眩晕、反射性心动过速和晕厥。老年患者晕厥可股骨颈骨折和颅骨外伤。直立性高血压：原有高血压患者中发生率10 加重头痛和增加患者中风的危险性。TCA拮抗胍乙啶，可乐定或o-甲基多巴的抗高血压药物作用，间接恶化高血 压。,验证左洛复在严重躯体疾病、同时服用多种药物时的安全性SADHART临床试验 Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial,研究结果发表在世界最著名的医学杂志,2002，288：7019,SADHART:研究目的
20、,验证急性心肌梗死不稳定心绞痛伴发抑郁的患者使用左洛复治疗的安全性和耐受性,结果,左洛复16周治疗不影响患者左心射血指数(LVEF)不影响血压和脉搏不影响各种EEG指标和24小时Holter 检测的各种指标。,LVEF,Glassman,JAMA,2002,左洛复治疗对最重要的心脏功能指标：左心射血指数没有影响,心血管安全性I,左洛复治疗前后左心室射血指数LVEF无明显差异 左洛复治疗与安慰剂比较无明显差异,心血管安全性II,*两组之间无明显差异,心血管安全性 III,*两组之间无明显差异,*No statistically significant between-group differen
21、ces*Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording(Sertraline,N=126;Placebo,N=133),心血管安全性 IV,试验治疗中出现的严重心血管事件安慰剂组较高,四、冠心病与焦虑,流行病学,美国的Sherbourne（1996）2494例成年心脏病（心衰、心梗）和高血压患者中广泛性焦虑的发生率明显多于惊恐发作。,流行病学（续）,日本Hamada报道：在121例PD患者中二间瓣脱垂症（MVP）的发生率为32.2%，高于健康对照组MVP发生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP
22、的发生率明显高于PD不伴抑郁症的患者心血管内科疾病中焦虑与抑郁症状分布（34.5）,当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时，对于患者个体及其家属以致社会是一个沉重的经济负担。由Rochville健康和行为研究所所长Robert L.DuPont博士在1993年所做的一项研究发现：焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高的，在1990年共花费466亿美元。这几乎是所有精神疾病花费的1/3（总花费中有335亿美元是由于劳动力降低或者劳动力丧失所致的间接花费）。,对惊恐障碍误诊所致的代价巨大，这不仅因为误诊使得惊恐障碍得患者得不到治疗，而且还因为这会导致“不必要”的就医和“毫无必要”的诊断性检查（例如：心电图检
23、查、消化道造影检查、核磁共振检查）。加拿大一项研究：惊恐障碍的患者其就医和接受检查的次数是一般人群的8倍。该研究同时发现：惊恐障碍的患者在接受正确的诊断之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。,惊恐障碍的患者在经济方面倾向于依赖他人。因为惊恐障碍多是早期起病，而又严重地影响患病成年人的工作能力。1987年对惊恐障碍的患者作的一个观察4个月内对其致残程度的研究，发现43%的患者误工至少一个月，而37%的患者因病丢失了工作或者辞去了工作。,惊恐障碍的症状表现,对精神科医师而言神经质或悬念感害怕失控或发疯心悸害怕有什么可怕的事情发生颤抖心跳加速肌肉疼痛或紧张头晕
24、或失去平衡胸部疼痛或胸部不适,基层保健医师而言只有11%有心理（精神）方面的症状每位患者的症状平均为12-14个 心脏方面：39%神经科症状：44%胃肠道症状：33%呼吸系症状：18%酒依赖：15%,二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比较,广泛性焦虑,基本特征：广泛和持续焦虑无明确对象和固定内容的恐惧或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼与现实不相称（过分担心的期待）使病人难以忍受又无法解脱常伴有植物神经症状，如心慌、胸闷等。,诊断标准符合神经症的诊断标准。以持续的焦虑症状为原发和主要的临床相，焦虑症状的表现符合下述两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆。伴植物神经症状或运动性不安。排除
25、强迫症、恐怖症、疑病症等。,惊恐障碍,惊恐障碍是以严重焦虑（惊恐）的反复发作为原发和主要临床相的一种神经症。焦虑不局限于任何特定的情况或某一类环境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等,诊断标准符合神经症的诊断标准一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕发作的焦虑而持续一个月惊恐发作符合以下四项：在没有任何客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以至发作不可预测两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状发作表现为强烈的恐惧，伴有明显的植物神经症状，还往往有人格解体现实解体、濒死恐怖、失落感等痛苦体验发作来得突然，10分钟内达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。排除躯体疾病，如嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等。,
