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1、难 产,贵阳医学院附属医院 妇产科 李琴芬主任,-,难产的定义头位难产：凡头先露因难产以手术（剖宫产和阴道 助产）结束分娩者为 阴道助产：产钳助产、胎头吸引器助产、徒手转胎头。剖宫产,-,头位难产在难产中的比例呈上升趋势臀位和横位减少、容易识别,头位难产,原因：头位难产的形成很少单一因素，分娩的 三大因素往往均参与其中,-,畸形胎儿 胎头位置异常 胎儿过大 头盆不称 头盆不称 骨盆狭窄（狭义）（广义）产道 骨盆畸形 倾斜度过大 软产道异常 阻力增加 精神 体质 产力 药物 产力不足 头位难产 内分泌,-,衔接 内旋转受阻 以较大径线通过骨盆*可变,胎头位置异常,头盆不称（广义）,头盆不称（狭义
2、）,临床表现,1.胎膜早破：往往是难产的先兆征象 胎膜早破占分娩总数的14.89%，占难产总数的46.19%2.原发性宫缩乏力 产程开始出现不协调性宫缩或宫缩乏力 头盆不称胎头位置异常所致的梗阻性分娩,临床表现,3.潜伏期延长 确定临产的时间强镇静剂不能阻断的不规律宫缩应视为临产潜伏期延长原发性宫缩乏力的结果,难产最早的信号,手术产率85.9%其中剖宫产率7.6%,临床表现,4.胎头不衔接或延迟衔接临产时胎头衔接者45.2%(国外90%以上)宫颈扩张5cm时胎头应衔接,在此之后衔接为延迟衔接入口面有一定阻力至宫口开全胎头始终不衔接-胎头通过入口平面有不可逾越的困难,临床表现,5.宫颈扩张延缓或
3、阻滞 延缓最速阶段(310cm)宫颈扩张 1.2cm/h(初)否认减速期存在,中骨盆-出口狭窄 胎头位置异常,临床表现,阻滞活跃期宫颈扩张停止2h 阻滞出现在活跃早期 提示：入口面较严重的头盆不称 较严重胎头位置异常（高直位 前不均倾位）,剖宫产,临床表现,阻滞出现在宫颈扩张至68cm时 提示：一定程度的头盆不称合并 轻微的胎头位置异常 加强宫缩前注意除外明显的头盆不称,有阴道分娩的可能,临床表现,6.继发性宫缩乏力 及时处理避免产程延长,临床表现,7.胎头下降延缓或阻滞下降延缓宫口近开全及开全以后，胎头下降 1h 提示：头盆不称/胎头位置异常（枕横位 枕后位）此期腹压占产力的50%，正确指导
4、屏气利于胎头下降,临床表现,8.第二产程延长 2h下降期 胎头到达盆底 约需2050min此期异常有头盆不称的可能盆底期胎儿娩出 约需2040min 此期异常多考虑软产道的问题,临床表现,9.母体的改变 一般情况：宫颈 阴道水肿 肠胀气和尿潴留 先兆子宫破裂和子宫破裂,临床表现,10.胎儿的改变胎儿窘迫胎头颅骨过度重叠/胎头严重水肿胎头血肿,预防,1.预防畸形骨盆的发生2.预防胎儿过大 胎头过硬3.纠正胎头位置异常 分娩早期体式 活跃期 第二产程徒手转胎头4.正确处理产程,诊断,明显的骨盆狭窄 骨盆畸形 头盆不称临产前即可诊断 胎儿过大 绝大多数头位难产在产程中逐渐表现出来,细致观察产程早期发
5、现异常,诊断,病史体检米氏菱形窝腕周径骨盆测量及头盆评分产程图 腹部检查肛查阴道检查,诊断,纵径 10.5cm 反映骶骨长度上三角的高 45cm 3为扁平骨盆横径 9.4cm 反映中骨盆横径,诊断,真结合径=骶耻内径7.5cm(腕周径13cm)骶耻内径8.0cm(腕周径14cm 骶耻内径8.5cm(腕周径15cm)骶耻内径9.0cm(腕周径16cm),诊断,真结合径=对角径1.52.0cm,诊断,骨盆测量骶耻外径骶耻内径（真结合径）骨盆入口平面对角径坐骨结节间径出口前后径：1112cm 骨盆出口平面 耻骨联合下缘-骶尾关节,阴道助产前必查,诊断,骨盆评分标准,诊断,头位分娩评分,诊断,骨盆+胎
6、重+胎头位置+产力（1444例 资料统计结果)12分 阴道分娩 11 分 剖宫产率6.1%10分 剖宫产率59.5%,可变因素,诊断,头盆评分的应用 1.产前及临产时 胎重+骨盆8分 头盆相称67分轻微头盆不称,可充分试产45分严重头盆不称 出口狭窄剖宫产 入口狭窄可短期试产4分以下绝对头盆不称,诊断,2.产程中出现异常,进行4项评分 胎重+骨盆+产力+胎头位置10分有阴道分娩的机会,诊断,产程图的应用价值 反映产程进展情况,体现产程各阶段的阻力产程进展异常出现在潜伏期或活跃早期-胎儿在入口平面遇到阻力产程进展异常出现在活跃晚期或第二产程-胎儿在中骨盆或出口平面遇到阻力,诊断,腹部检查估计胎儿
7、大小估计入口面头盆关系 跨耻征 胎方位 颅骨宽度和形态 骸骨 胎心位置宫缩情况,诊断,肛查（10次内为宜）宫颈 容受/扩张程度/厚薄 软硬度 有无水肿骨盆 骶骨弧度/骶坐切迹/骶尾关节胎儿 先露高低/矢状缝走向 每次检查依照程序逐一了解以上内容,诊断,阴道检查 在诊断和处理中具有决定性意义 必须在完全消毒情况下进行 内容宫颈 扩张情况/水肿程度及位置/宫颈与胎头的关系胎头 下降程度/方位/颅骨重叠程度/水肿程度骨盆 耻骨弓角度/对角径/中骨盆-出口前后径/坐骨棘间径/出口前后矢状径,诊断,时机（整个产程23次为宜）1.产程图表现异常，需全面了解母儿情况进一步头盆评分，决定下一步处理方案；2.试
8、产一段时间后，了解产程进展情况决定分娩方式。,处理,选择性剖宫产足月活婴不能通过的绝对性狭窄/畸形/偏斜骨盆头盆评分5分（入口平面头盆评分5分可短时试产）特殊的胎儿畸形如连体双胎即使毁胎也不能经阴道娩出，剖宫产可避免严重的软产道损伤,处理,试产入口平面头盆不称：无选择性剖宫产指征头先露的初产妇均应经过试产中骨盆-出口平面头盆不称的试产胎儿较大漏斗骨盆 评分 10分不宜试产 胎位异常（持续性枕横位/枕后位）,慎重,处理,试产的全过程 缓解紧张情绪 环境 体位 护理 陪伴营养和水分的补充饮水 进食 补液保持盆腔脏器空虚,保持良好的产力,潜伏期异常的处理,潜伏期 活 跃 期 延长倾向 已延长 镇静剂 有效 无进展 缩宫素 有效 有进展 无进展 无头盆不称 宫口23cm 人工破膜 剖宫产 无进展,活跃期异常的处理,活跃期 第二产程 延缓 或 无头盆不称 阻滞 头盆不称 人工破膜 无进展 有进展 剖宫产 严重 无严重 胎位 胎位 缩宫素 异常 异常 无进展,第二产程异常的处理,胎头下降延缓或阻滞明显 无头盆不称头盆不称 缩宫素 胎头停滞+2以上 胎头下降 枕前位+3 枕后 剖宫产（横）位 阴道助产,-,主要参考资料：凌萝达 顾美礼主编：难产曹泽毅主编：中华妇产科学,-,谢 谢,
