《李旭PBC脑脓肿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李旭PBC脑脓肿.ppt（37页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病例分享李旭,病史介绍,体格检查,入院时辅助检查,影像学检查,入院第二天，2月25日头颅MRI：右侧额叶、左侧半卵圆中心、左侧脑室旁占位伴邻近脑实质及脑干水肿；左侧大脑半球肿胀、中线结构稍右移，考虑占位性病变，脑肿瘤可能性大,诊断思路,PBC、2-DM基础，血糖控制欠佳,病程中有低热、肢体活动异常及感觉障碍,CRP、PCT升高，MRI提示颅内占位性病变,脑脓肿？脑转移瘤?,病情变化,入院后患者病情进展迅速：右侧肢体肌力进行性下降至0级；不能言语；3月2日夜间突发意识不清；,影像学检查,3月3日头颅MRI波谱成像：左侧基底节区DWI高信号区MRS显示Las峰明显倒置并升高，考虑感染病变，脑脓肿可
2、能性大,治疗前体温曲线,在病原菌无法明确的情况下，细菌和/或真菌感染不能除外，于3月3日开始按脑脓肿进行抗感染治疗,治疗经过,针对该病例脑脓肿穿刺引流的问题，3月4日行全院讨论：可考虑行立体定向抽吸治疗，后考虑患者肝硬化失代偿期，暂不适合穿刺引流,是否穿刺引流？,影像学改善,治疗1周于3月9日复查头颅MRI提示与3.3日相比较病灶变化不大,2016-03-03,2016-03-09,影像学改善,3月23日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与3月9日片相比病变缩小,2016-03-09,2016-03-23,影像学改善,4月13日复查头颅MRI提示病灶较3.23日减小,2016
3、-03-23,2016-04-13,影像学改善,4月26日头颅MRI提示病灶较4.13日老片比较略小,2016-04-13,2016-04-26,病情改善,自3月9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量增加，言语恢复3月24日开始右侧肢体肌力恢复至正常,治疗后体温变化（1-2周）,治疗第3-4周,治疗第5-6周,治疗第7-8周,停药后,预后,完成8周抗感染疗程后，患者出院随访现随访患者右侧肢体肌力恢复正常，但仍存在感觉异常，言语交流恢复正常，头颅MRI正常8月2号又因消化道出血在当地医院住院一周出院。,讨论,25,概念,脑脓肿（Intracerebral abscess)1)
4、化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎 2)慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成 3)少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而 致脑脓肿任何年龄均可发病，以青壮年最常见,脑脓肿,耳源性与鼻源性脑肿,血源性脑脓肿,外伤性脑脓肿,隐源性脑脓肿,分类,27,致病菌,链球菌葡萄球菌肺炎球菌大肠杆菌变形杆菌绿脓杆菌也可为混合性感染,28,临床表现,全身症状慢性中耳炎急性发作畏寒、发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性颅内压增高症状头痛呕吐视乳头水肿，严重者意识障碍,29,临床表现,脑部定位征 神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。不典型表现全身感染症状不明显或没有明确感染史仅表现脑局部定位征和/或颅内压增高症状有些病人合并脑膜炎，
5、仅表现脑膜脑炎症状,30,1、脑CT、MRI:诊断脑脓肿的首选和重要方法 急性脑炎期：MRI平扫见脑实质内不规则形片状异常信号影，边界模糊不清，T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号 增强扫描病变区不强化。有时也可呈不规则片状或脑回状强化 有明显的占位效应,辅助检查,31,化脓期和包膜形成期:在T1WI上脓肿为低信号，周围水肿呈低信号，两者之间可见等信号脓壁，呈圆形或类圆形，环厚度均匀（约5mm左右）在T2WI上脓肿和周围水肿呈为高信号，两者之间可见等或低信号脓壁 增强扫描脓壁呈规则环形强化，脓肿中心不强化 有明显的占位效应。如脓腔内见到气体及液平面，为脓肿的典型表现,2、腰椎穿刺和脑脊液检查:
6、在脑膜脑炎期时白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低；脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。,辅助检查,33,3、钻孔穿刺:具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。,辅助检查,该病例特殊性,1、患者无明显全身感染现象及感染史，炎性指标轻度升高，有基础疾病史（糖尿病、肝硬化）2、临床仅表现为脑局部定位征3、短期内病情进展迅速4、抗感染治疗效果明显5、肝硬化基础导致其无法进行脓肿穿刺引流,3.3-3.14
7、 万古霉素 1.0 q12h+美罗培南 0.5 q8h+米卡芬净 100mg qd 3.9复查头颅MRI提示与3.3日相比较病灶变化不大。3月9日开始患者意识逐渐恢复正常，右侧肢体肌力逐渐增加，进食量逐渐增加，言语逐渐恢复3.15万古霉素 1.0 q12h+头孢哌酮舒巴坦 2.0 q8h+米卡芬净 100mg qd 3月23日复查头颅MRI提示左侧侧脑室旁异常信号，考虑脑脓肿，与3月9日片相比病变缩小。3月24日开始右侧肢体肌力恢复至正常,4.5-4.30万古霉素 1.0 q12h4.2日出现发热，4.12体温高峰上升，大便检出孢子，考虑肠道真菌感染，故加用氟康唑 0.4 qd至4.26回顾病史：因无病原学依据，该病人临床最初考虑G+和G-菌混合性感染所致脑脓肿，应用万古霉素+头孢哌酮舒巴坦治疗有效，因脑脓肿未予以穿刺引流，治疗疗程较长，后根据病情恢复情况考虑G+感染为主，改单用万古霉素治疗仍然有效。是否合并真菌感染有待商榷。,谢谢！,
