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1、5/21/2023,1,体格检查,5/21/2023,2,体格检查(physical examination)是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。常用工具：必要的：听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、大头针或别针 卷尺、直尺、棉签。选择性的：检耳镜、检鼻镜、鹅颈灯、音叉、视力表、胶布、纱布垫、手套、润滑油等。常用的方法：视、触、叩、听、嗅诊。,5/21/2023,3,体格检查时应注意事项：1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养,检查过程中,应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄,举
2、止大方,态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人密切配合。4.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。,5/21/2023,4,6.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻动病人,力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和
3、处理病人。7.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,有助于补充和修正诊断。,5/21/2023,5,基 本 检 查,5/21/2023,6,一、视诊,视诊(inspection)是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。内容：全身一般状态和许多体征：如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等。病人身体各部分的改变：如皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。,5/
4、21/2023,7,二、触诊,(一)触诊(palpation)是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。(二)意义：1、进一步检查视诊发现的异常征象,2、也可以明确视诊所不能明确的体征。(三)内容：体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。(四)部位：手指指腹对触觉较为敏感,掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感,手背皮肤对温度较为敏感。,5/21/2023,8,(五)触诊的方法：1、浅部触诊法(light palpation)适用部位：体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度
5、约为 1cm 左右。手法：将一手放在被检查部位,用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压 触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻,也多不引起肌肉紧张,因此有利于检查腹部 有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前进行,有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备。,5/21/2023,9,2、深部触诊法(deep palpation)检查时可用单手或两手重叠,由浅入深,逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在 2cm以上,有时可达4-5cm,主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。可分为以下几种:(1)深部滑行触诊法(deep dippin
6、g palpation):检查时嘱病人张口平静呼吸,或与病人谈话 以转移其注意力,尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上,以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块,在被触及的包块上作上下左右滑动触摸,如为肠管或索条状包块,应与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变 的检查。,5/21/2023,10,(2)双手触诊法(bimanual palpation)：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部,并向右手方向托起,使被检查的脏器或包块位于双手之间,并更接近体表,有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。(3)深压触诊法(deep pres
7、s palpation):用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛 时,在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,5/21/2023,11,(4)冲击触诊法(ballottement):又称为浮沉触诊法。检查时,右手并拢的示、中、环三个手指取 70-90 角,放置于腹壁拟检查的相应部位,作数次急速而较有力的冲击，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时,腹水在脏器或包块表面
8、暂时移去,故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。,5/21/2023,12,(六)触诊注意事项1.检查前要向病人讲清触诊的目的。2.手应温暖,手法应轻柔,以免引起肌肉紧张,影响检查效果。在检查过程中,应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位。(仰卧位、侧卧位)。4.触诊下腹部时,应嘱病人排尿,以免将充盈的膀脱误认为腹腔包块,有时也须排便后检查。5.边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系,以明确病变的性质和来源。,5/21/2023,13,三、叩诊,叩诊(percussion)是用手指叩击身体表面某一部位,使之震动而产生音响,根据震动和声响
9、的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。检查范围：1)确定肺尖宽度、肺下缘位置、肺部病变大小与性质、胸膜病变、胸腔积液。2)纵隔宽度、心界大小与形状、3)肝脾的边界、腹水以及子宫、卵巢、膀脱有无胀大等情况。4)用手或叩诊锤直接叩击被检查部位,诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。,5/21/2023,14,叩诊的方法,1.直接叩诊法(direct percussion)医师右手中间三手指并拢,用其掌面直接拍击被检查部位,借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部 范围较广泛的病变,如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。2.间接叩诊法(ind
10、irect percussion)医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛,医师可将左手手掌平置于被检查部位,右手握成拳状,并用其尺侧叩击左手手背,询问或观察病人有无疼痛感。,5/21/2023,15,叩诊注意事项1.环境应安静,以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同,病人应采取适当体位：叩诊胸部时,可取坐位或卧位;叩诊腹部时常取仰卧位;确定有无少量腹水时,可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要
11、注意叩诊音响的变化,还要注意不同病灶的震动感差异,两者应相互配合。5.叩诊操作应规范,用力要均匀适当,一般叩诊可达到的深度约 57cm。,5/21/2023,16,叩诊力量：病灶或检查部位范围小或位置浅,宜采取轻(弱)叩诊,如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时;检查部位范围比较大或位置比较深时,则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界;若病灶位置距体表约 达 7cm 左右时则需用重(强)叩诊。,5/21/2023,17,叩诊音 叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音(percussion sound)。叩诊音：取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率
12、(高音者调 高,低音者调低)、振幅(大者音响强,小者音响弱)和是否乐音(音律和谐)的不同,在临床上分 为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。,5/21/2023,18,1、清音(resonant note)：是一种音调较低、音响较强、持续时间较长的一种声音，正常肺部叩诊音就是清音。2、鼓音(tympanific note)：是一种和谐的低音，叩击含有大量气体的脏器时出现该音。见于胃泡区和腹部，病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹等。3、过清音(hyperresonant note)：是一种介于清音和鼓音之间的声音，见于肺组织含 气量增多及弹性减弱时，如肺气肿。4、浊音(dull note)：是一种
13、音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的声音，正常情况下见于被少量含气组织覆盖的实质性器官时(如心、肝被肺覆盖的部分)；病理情况下，肺组织含气量减少所出现的叩诊音(如肺炎)。5、实音(flat note)：又称为重浊音或绝对浊音，见于叩击实质性器官如心脏或肝时，病理情况下 如大量胸腔积液。,5/21/2023,19,四、听诊,听诊(auscultation)是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。,5/21/2023,20,(一)听诊方法：直接听诊 间接听诊应用范围：除用于心、肺、腹的听诊外,还可以听取身体其他部位的血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等
14、。,5/21/2023,21,(二)听诊注意事项1.听诊环境要安静,避免干扰;要温暖、避风以免病人由于肌柬颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊,听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要,嘱病人采取适当的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音的干扰,听心音时要摒除呼吸音的干扰,必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。,5/21/2023,22,五、嗅诊,嗅诊(olfactory examination)是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者;特殊的狐臭味见
15、于腋臭等患者。痰液呈恶臭味,提示厌氧菌感染,见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽。,5/21/2023,23,呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者;呕吐物夹有脓液并有令人恶心的烂苹果味,可见于胃坏疽;粪便具有腐败性臭味见于消化不良或膜腺功能不良 者;腥臭味粪便见于细菌性病疾;肝腥味粪便见于阿米巴性病疾;尿呈浓烈氨味见于膀胱炎,由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性脑病者。,5/21/2023,24,一般检查,5/21/2023,25,一、全身状态检查,(一)性别(二)年龄(三)
16、生命征,5/21/2023,26,生命征(vital sign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标,包括体温、脉搏、呼吸和血压。(一)体温(1)口测法:检测时间：5min。正常值为 36.337.2。该法结果较为准确,但不能用于婴幼儿及神志不清者。(2)肛测法:检测时间：5min。正常值为 36.537.7，较口测法读数高 0.3 0.5。该法测值稳定,多用于婴幼儿及神志不清者。(3)腋测法:检测时间：10min。正常值 3637。该法简便、安全,且不易发生交叉感染,为最常用的体温测定方法。,5/21/2023,27,(二)呼吸 观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数。(三)脉搏 观察记录患者
17、脉搏的节律性及每分钟次数。(四)血压 观察动脉血压的高低。,5/21/2023,28,(四)发育与体型：发育(development)应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的1/7-1/8；胸围为身高的；双上肢展开后,左右指端的距离与身高基本一致;坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。,5/21/2023,29,体型(habitus)是身体各部发育的外观表现,包括骨髓、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下 3 种。1.无力型亦称瘦长型：表现为体高肌瘦、颈细长、
18、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度。2.正力型亦称匀称型：表现为身体各个部分结构匀 称适中,腹上角 90度左右,见于多数正常成人。3.超力型表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽 平、胸围大、腹上角大于 90度。,5/21/2023,30,(五)营养状态 营养状态(state of nutrition)与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关,其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。前臂曲侧或上臂背侧下 1/3 处脂肪分布的个体差异最小,为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,5/21/2023,31,营养状态的分级：良好:粘膜红润、皮肤
19、 光泽、弹性良好,皮下脂肪丰满而有弹性,肌肉结实,指甲、毛发润泽,肋间隙及锁骨上窝深 浅适中,肩胛部和股部肌肉丰满。不良:皮肤粘膜干燥、弹性降低,皮下脂肪菲薄,肌肉松弛无力,指甲粗糙无光泽、毛发稀疏,肋间隙、锁骨上窝凹陷,肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等:介于两者之间。,5/21/2023,32,营养状态异常：营养不良和营养过度。1.营养不良：当体重减轻至低于正常的 10%时称为消 瘦(ematiation),极度消瘦者称为恶病质(cachexia)。常见原因：(1)摄食障碍:多见于食管、胃肠道疾病,神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等。(2)消化障碍:见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引
20、起消化液或酶的合成和分泌减少,影响消化和吸收。(3)消耗增多:慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响,如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病,出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。,5/21/2023,33,2.营养过度：当超过标准体重的 20%以 上者称为肥胖(obisity)。体重质量指数 体重(kg)/身高的平方(m2),WHO：男大于 27,女大于 25 即为肥胖症。(1)外源性肥胖:为摄入热量过多所致,表现为全身脂肪分布均匀,身体各个部位无异常改变,常有一定的遗传倾向。(2)内源性肥胖:主要为某些内分泌疾病所致。如肥胖性生殖无能综合征(Frohlich 综合征)、肾上腺皮质功
21、能亢进(Cushing 综合征)、甲状腺功能低下等可引起具有一定特征的肥胖和性功能障碍。,5/21/2023,34,六、意识状态,意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。判断患者意识状态多采用问诊,通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对较为严重者,尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查,以确定患者意识障碍的程度。,5/21/2023,35,七、语调与语态,语调(tone)指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变,如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑,脑血管意外可引起音调变浊和发音困难,喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共
22、鸣消失。语音障碍可分为失音(不能发音)、失语(不能言语,包括运动性失语和感觉性失语)和口吃。语态(voice)指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱,出现语言不畅,快慢不均,音节不清,见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等,5/21/2023,36,八、面容与表情,面容(facial features)是指面部呈现的状态。表情(expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。1.急性病容：面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇痕参,表情痛苦。多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎、症疾、流行性脑脊髓膜炎等。2.慢性病容：面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡。见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝
23、硬化、严重结核病等。3.贫血面容：面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。4.肝病面容：面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。,5/21/2023,37,5.肾病面容：面色苍白,眼险、颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。6.甲亢面容：面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒。见于甲亢。7.粘液性水肿面容：面色苍黄,颜面浮肿,险厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大。见于甲减症。8.二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。9、肢端肥大面容：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出
24、，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。,5/21/2023,38,10、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒、流脑、脑炎等高热衰竭者。11、苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。12、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于Cushing综合症及长期使用激素者。13、面具面容：面部呆板，无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎、硬皮病等。,5/21/2023,39,九、体位,体位(position)是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。1.自主体位(active position)身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.
25、被动体位(passive position)患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。,5/21/2023,40,3.强迫体位(compulsive position)(1)强迫仰卧位：患者仰卧,双腿蜷曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位,可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸(orthopnea),患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加
26、大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。,5/21/2023,41,(5)强迫蹲位：患者在活动过程中,因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作,患者常被迫立刻站住,并以右手按抚心前部位,待症状稍缓解后,才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位：患者辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。(8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,5/21/2023,42,十、姿势,姿势(postum)是指举止
27、的状态。患者因疾病的影响,可出现姿势的改变。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难;腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲,胃、十二指肠溃荡或胃肠痊孪性疼痛发作时,患者常捧 腹而行。,5/21/2023,43,十一、步态,步态(gait)指走动时所表现的姿态。常见的典型异常步态：1.蹒跚步态(waddling gait)走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态(drinkin gait)行走时躯干重心不稳,步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态(ataxic gai
28、t)起步时一脚高抬,骤然垂落,且双目向下注视,两脚间距很宽,以防身体倾斜,闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,5/21/2023,44,4.慌张步态(festinating gait)起步后小步急速趋行,身体前倾,有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态(steppage gait)由于踝部肌腱、肌肉弛缓,患足下垂，行走时须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态(scissors gait)由于双下肢肌张力增高,尤以伸肌和内收肌张力增高明显,移步时下肢内收过度,两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性肢行(intermittent claudication)步行
29、中,因下肢突发性酸痛乏力,患者被迫停止行进,需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,5/21/2023,45,皮 肤,5/21/2023,46,一、颜色(皮肤的颜色(skin color)与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素的量、皮下脂肪的厚薄有关)。1.苍白(pallor)：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致,如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白,可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关,如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。2.发红(redness)：由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量增多所致,在生理情况下见于运动、饮酒后;病理情况下见于发热性疾病,
30、如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于 Cushing 综合征及真红等。3.发绀(cyanosis)发绀是皮肤呈青紫色,常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。,5/21/2023,47,4.黄染(stained yellow)皮肤粘膜发黄称为黄染。(1)黄疸(2)胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高,当超过 2.5g/L 时,也可使皮肤黄染。特点:黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤;一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染;血中胆红素不高;停止食用富含胡萝卡素的蔬菜或果汁后,皮肤黄染逐渐消退。(
31、3)长期服用含有黄色素的药物:如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。特点：黄染首先出现于皮肤,严重者也可出现于巩膜;巩膜黄染是角巩膜缘处黄染重,黄色深，离角巩膜缘越远,黄染越轻,黄色越淡。,5/21/2023,48,5.色素沉着(pigmentation)色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下：1)身体的外露部分,以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。2)妇女妊娠期间,面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑,称为妊娠斑。3)老年人也可出现全身或面部的散在色素斑,称为老年斑。病理情况下：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、
32、黑热病、症疾以及使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等。,5/21/2023,49,6.色素脱失缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。(1)白癜(vitiligo):为多形性大小不等的色素脱失斑片,发生后可逐渐扩大,但进展缓慢,无自觉症状亦不引起生理功能改变。见于白癜风,有时偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。(2)白斑(leukophkia):多为圆形或椭圆形色素脱失斑片,面积一般不大,常发生于口腔粘膜及女性外阴部,部分白斑可发生癌变。(3)白化症(albinismus):为全身皮肤和毛发色素脱失,属于遗传性疾病,为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。,5/21/2023
33、,50,二、湿度,皮肤湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关,出汗多者皮肤比较湿润,出汗少者比较干燥。在病理情况下：1)风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多;2)甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗,多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗,见于休克和虚脱患者。无汗时皮肤异常干燥,见于维生素 A 缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。,5/21/2023,51,三、弹性,皮肤弹性(elasticity)与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛,弹性减弱；老年皮肤组织萎缩,皮下脂肪减少,
34、弹性减退。手法：常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起,松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,如皱裙平复缓慢为弹性减弱。弹性减弱：长期消耗性疾 病或严重脱水者。弹性增加：发热时血液循环加速,周围血管充盈。,5/21/2023,52,四、皮疹,皮疹(skin eruption)可见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。皮疹出现的规律和形态有一定的特异性,发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色,压之是否褪色,平坦或隆起,有无瘙痒及脱屑等。,5/21/2023,53,1.斑疹(maculae)：表现皮肤发红，一般不高出皮面。可见于斑疹伤寒
35、、丹毒、风湿性多形性在斑等。2.玫瑰疹(nhseola)：为一种鲜红色圆形斑疹，直径2-3cm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复出现,多出现于胸腹部。为伤寒 和副伤寒的特征性皮疹。3.丘疹(papules)：除局部颜色改变外,病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。4.斑丘疹(maculopapulae)：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。见于风疹、猩红热和药物疹等。5.荨麻疹(urticaria)为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿,为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,5/21/2023,54,五、脱屑,皮肤脱屑(desquamat
36、ion)常见于正常皮肤表层不断角化和更新,但由于数量很少,一般不 易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。,5/21/2023,55,六、皮下出血,皮下出血(subcutaneous hemorrhage)根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于 2mm 称为瘀点(petechia)35mm 称为紫癜(purpura)；大于 5mm 称为瘀斑(ecchymosis)；检查时要注意瘀点、红痣及红色丘疹的区别。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。,5/21/2023,56,七、蜘蛛痣与肝掌
37、,蜘蛛痣(spider angioma)：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛。多出现于上腔静脉分布的区域内,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。其大小 不一,直径可由帽针头大到数厘米以上。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管网立即消失,去除压力后又复出现。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌(liver palms)。一般认为蜘蛛痣和肝掌的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关,常见于急、慢性肝炎或肝硬化。,5/21/2023,57,八、水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿(edema)。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性
38、水肿局部受压后可出 现凹陷,而粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。轻度：仅见于眼险、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复较快。中度：全身组织均见明显水肿,指压后可出现明显的或较深的组织下陷,平复缓慢。重度：全身组织严重水肿,身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出。此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部亦可见严重水肿。,5/21/2023,58,九、皮下结节,皮下结节(subcutaneous nodules)较大的通过视诊即可发现,对较小的结节则必须触诊方能查及。检查时要注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。位于关节附近,长骨骺
39、端,无压痛,圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉表面,豆状硬韧可推动小结,无压痛,多为猪绦虫囊蚴结节;结节沿末梢动脉分布,可为结节性多动脉炎;指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节,称为 Osler 小结,见于感染性心 内膜炎;游走性皮下结节,见于一些寄生虫疾病,如肺吸虫病;无明显局部炎症,生长迅速的 皮下结节,见于肿瘤所致皮下转移。,5/21/2023,59,十、瘢痕,瘢痕(scar)指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕,为曾患某些疾病的证据。如癫痫患者于摔伤后常出现额部与面部瘢痕;患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕;患过天花
40、者,在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕;颈淋巴结结核破溃愈合后的患者常遗留颈部皮肤瘢痕。,5/21/2023,60,十一、毛发,毛发(hair)的颜色、曲直与种族有关,其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同,亦受遗传、营养和精神状态的影响。毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病,如 Cushing 综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者,女性患者除一般体毛增多外,尚可生长胡须。,5/21/2023,61,病理性毛发脱落常见原因:(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、蹒寄生可呈不规则脱发,以顶部为著。(2)神经营养障碍：如斑秃,脱发多为圆形,范围大小不等,发生突
41、然,可以再生。(3)某些发热性疾病：如肠伤寒。(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。(5)理化因素性脱发：如过量的放射线影响,某些抗癌药物如环磷酰胺等。,5/21/2023,62,淋巴结,一、表浅淋巴结分布：1.头颈部(1)耳前淋巴结：位于耳屏前方。(2)耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处,亦称 为乳突淋巴结。(3)枕后淋巴结：位于枕部皮下,斜方肌起点与胸锁乳突肌止点 之间。(4)颌下淋巴结：位于颌下腺附近,在下颌角与颏部之中间部位。(5)颏下淋巴结：位于颏下三角内,下颌舌骨肌表面,两侧下颌 骨前端中点后方。(6)颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。(7)颈后淋巴
42、结：位于斜方肌前缘。(8)锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。,5/21/2023,63,2.上肢(1)腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群,可分为五群:1)外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。2)胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。3)肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱袋深部。4)中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。5)腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。(2)滑车上淋巴结:位于上臂内侧,内上髁上方 3-4cm 处,肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。,5/21/2023,64,3.下肢(1)腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内,它又分为上、下两群：上群:位于腹股沟韧带下方,与韧带平行排列,
43、故又称为腹股沟韧带横组或水平组。下群:位于大隐静脉上端,沿静脉走向排列,故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。(2)腘窝淋巴结:位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。,5/21/2023,65,二、检查方法及顺序1.检查方法：检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起,颜色有无变化,有无皮莎、癫痕、瘦管等)也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。,5/21/2023,66,检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后,手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,以使皮肤或肌肉松弛,
44、有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时,让被检查者取坐位或卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手触诊右侧,右手触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展,检查者以右手检查左侧,以左手检查右侧,触诊时由浅及深至腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时,以左(右)手扶托 被检查者左(右)前臂,以右(左)手向滑车上由浅及深进行触摸。,5/21/2023,67,发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,5/21/2023,68,2.检查顺序：全身体格检查时,淋巴结的检查应在相应身体部位
45、检查过程中进行。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是:腹股沟部(先查上群、后查下群)、腘窝部。,5/21/2023,69,三、淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起,如急性化脓性扁桃体炎、齿跟炎可引起颈部淋巴结肿大。急性炎症初始,肿大的淋巴结柔软、有压痛,表面光滑、无粘连,肿大至一定程度即停止。慢性炎症时,淋巴结较硬,最终淋巴结可缩小或消退。,5/21/202
46、3,70,(2)淋巴结结核:肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围,多发性,质地稍硬,大小不等,可相互粘连,或与周围组织粘连,如发生干酷性坏死,则可触及波动感。晚期破溃后形成瘘管,愈合后可形成搬痕。(3)恶性肿瘤淋巴结转移:恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结,质地坚硬,或有橡皮样感,表面可光滑或突起,与周围组织粘连,不易推动,一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,这种肿大的淋巴结称为Virhow淋巴结,常为胃癌、食管癌转移的标志。,5/21/2023,71,2.全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大的部位可遍及全身,大小不等,无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎,
47、传染性单核细胞增多症,淋巴瘤,各型急、慢性白血病等。,5/21/2023,72,头部检查,5/21/2023,73,头发和头皮,检查头发(hair)要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点，头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素和年龄而不同。脱发可由疾病引起,如伤寒、SLE、甲状腺功能低下、斑秃等,也可由物理与化学因素引起,如放射治疗和抗癌药物治疗等,检查时要注意其发生部位、形状与头发改变的特点。头皮(scalp)的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。,5/21/2023,74,头颅,头颅(skull)的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细
48、触摸头颅的 每一个部位,了解其外形,有无压痛和异常隆起。,5/21/2023,75,头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征：1.小颅(microcephalia)：小儿囟门多在 1218 个月内闭合,如过早闭合可形成小头畸形,这种畸形同时伴有智力发育障碍。2.尖颅(oxycephaly)亦称塔颅(tower skull)：头顶部尖突高起,造成与颜面的比例异常,这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形,即Apert综合征。3.方颅(squared skull)前额左右突出,头顶平坦呈方形,见于小儿佝偻病或先天性梅毒。,5/21/2023,76,4.巨颅(larg
49、e skull)额、顶、颜及枕部突出膨大呈圆形,颈部静脉充盈,对比之下颜面很小口 由于颅内压增高,压迫眼球,形成双目下视,巩 膜外露的特殊表情,称落日现象(setting sun phenomenon),见于脑积水。5.长颅(delichocephalia)：从颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Manfan综合征及肢端肥大症。6.变形颅(deforming skull)发生于中年人,以颅骨增大变形为特征,同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲,见于变形性骨炎(paget 病)。,5/21/2023,77,头部的运动异常：活动受限,见于颈椎疾患;不随意地颤动,见于震颤麻痹(Parkinson 病);与颈动脉
50、搏动一致的点头运动,称 Musset 征,见于严重主动 脉瓣关闭不全。,5/21/2023,78,颜面及其器官,颜面(face)为头部前面不被头发遮盖的部分,一般可概括为三个类型:即椭圆形、方形及三角形。除面部器官本身的疾病外,许多全身性疾病在面部及其器官上有特征性改变。,5/21/2023,79,一、眼眼的检查：1、视功能：视力、视野、色觉和立体视等。2、外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压。3、眼前节：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体。4、内眼：眼球后部，包括玻璃体和眼底。,5/21/2023,80,（一）眉毛,正常眉毛为黑色，不易脱落。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综
