深部真菌感染诊断.ppt

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1、Quintessence11,深部真菌感染诊断,深部真菌感染流行现状药敏解读早期诊断技术诊断策略,Systemic fungal infections,SFI-真菌入侵血流,造成严重感染.-可以是条件致病真菌攻击免疫低下患者;也可以是特殊地理区域致病真菌引起的感染,如组织胞浆菌、青霉菌 或 球孢子菌.-异于表浅真菌感染,SFI可致命.,深部真菌感染定义,SFI的发生-接触或吸入孢子，真菌在体内或体表过长-尤多见于免疫功能低下者,深部真菌感染,SFI类别-念珠菌病 Candidiasis 最常见 常源于 patients own body.口炎 Thrush.肠炎 Enteritis 阴道炎 V

2、aginitis heart valves,urinary tract,eyes,or blood.-曲霉菌病 Aspergillosis,肺炎常见，可侵犯肾脏、中枢,深部真菌感染,SFI类别-隐球菌脑膜炎 Cryptococcal Meningitis 大脑与脊髓发炎 慢性脑膜炎-卡氏肺胞菌肺炎 PCP:Pneumocystis Pneumonia,Caused by Pneumocystis jiroveci.-青霉菌病 penicillium marneffei,深部真菌感染,SFI类别-芽生菌病 Blastomycosis,a lung infection that may sprea

3、d through the bloodstream;-球孢子菌病 Coccidioidomycosis,also known as San Joaquin or valley fever;-毛霉菌病 Mucormycosis,which can develop into a very serious,life-threatening infection;-组织胞浆菌病 Histoplasmosis,深部真菌感染,侵袭性真菌感染Invasive fungal infections,IFI,深部真菌感染,深部真菌感染流行现状药敏解读早期诊断技术诊断策略,念珠菌菌血症,在成人ICU成为严重的问题19

4、78：在院内菌血症第5位最常见的分离菌株 Ann Intern Med,89;91-1061999：在院内菌血症第4位最常见的分离的菌株 CID,29;239-2442002：严重的真菌感染(第)超过了其他细菌感染 Bioorg Med Chem，10；11531170,白念珠菌（2957例）,热带念珠菌（674例）,TTC-沙保培养基（SDA）,热带念珠菌（紫色）,光滑念珠菌（647例）,克柔念珠菌（154例）,烟曲霉（342例）,黄曲霉（165例）,血液标本分离的真菌构成情况,226例,脑脊液标本分离的真菌构成情况,29例,泌尿生殖道标本分离的真菌构成情况,790例,呼吸道标本分离的真菌构

5、成情况,4987例,肺泡灌洗液标本分离的真菌构成情况,126例,隐球菌脑膜炎与禽鸟的关系,53例均为散发,发病前有养鸽、养鸟、或养鸡史及家禽接触史者有30例占发病总数的51.51%其余23例病人与禽鸟类无明显接触史。,刘巧 吕晓菊 等 中国感染与化疗杂志 2007;7(1):56,深部真菌感染流行现状药敏解读早期诊断技术诊断策略,作用于细胞膜的抗真菌药物,Cell membrane Polyene antibiotics-Amphotericin B,lipid formulations-Nystatin(topical)Azole antifungals-Ketoconazole-Itrac

6、onazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole-Miconazole,clotrimazole(and other topicals),影响细胞壁、核酸合成的抗真菌药物,Cell membrane Polyene antibiotics-AMB NST Azole antifungals-FCZ ITR VRZ KCZ MCZ,DNA/RNA synthesis Pyrimidine analogues Flucytosine,Cell wall（New）Echinocandins-Caspofungin acetate(Cancidas)-Mica

7、fungin,真菌天然耐药,氟康唑 克柔念 Candida krusei 光滑念 Candida glabrata 曲霉菌 毛霉菌 荚膜组织胞浆菌依曲康唑 毛霉菌 伏立康唑 接合菌（Zygomycetes）卡泊芬净 新型隐球菌两性霉素B 土曲霉菌 葡萄牙念珠菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌,后天耐药,氟康唑 非白念依曲康唑？伏立康唑？卡泊芬净？,医学重要的酵母菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,主要念珠菌,白色念珠菌 C.Albicans 热带念珠菌 C.Tropicalis光滑

8、念珠菌 C.glabrata克柔念珠菌 C.Krusei近平滑念珠菌 C.Parasilosis葡萄牙念珠菌 C.lusitaniae 都柏林念珠菌 C.dubliniensis 季也蒙念珠菌 C.guilliermondii乳酒念珠菌 C.Kefyr,氟康唑 5-氟胞嘧啶 伊曲康唑#两性霉素B*伏立康唑 S 8 4 0.125 0.5 1 SDD 16-32-2 I-8-16-R 64 32 1 1 4,NCCLS M27-A 1997 抗真菌药物对酵母菌的MIC判定折点（ug/ml）,#粘膜中酵母菌；*非 NCCLS标准;CLSI未公布对念珠菌的折点,纸片扩散法敏感试验的判定标准,SSus

9、ceptible SDD=Susceptible-Dose Dependent R=Resistant,全球氟康唑对Candida glabrata 的敏感性,Pfaller MA,ISHAM,2003,常见念珠菌体外敏感性评估,S=敏感 S-DD=剂量依赖敏感 I=中介 R=耐药Pappas PG et al,Clin Infect Dis 2004;38:161-89;Bartizal K et al,Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-32;Patterson TF.J Chemother 1999;11:504-12;Pfaller MA

10、et al,Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1723-7;Pfaller MA et al,J Clin Microbiol 2002;40:852-6,真菌室培养阳性率最高的丝状真菌,曲霉菌属：185种，约20种被报道过，其中烟曲霉、黄曲霉是常见的致病菌可从痰、支气管灌洗液、血、脑脊液、角膜刮出物、外耳道、鼻窦、腹膜液、玻璃体中分离到,常见的致病曲霉种,烟曲霉（A.fumigatus）黄曲霉（A.flavus）构巢曲霉（A.nidulans）黑曲霉（A.niger）土曲霉（A.terreus）棒曲霉（A.clavatus）杂色曲霉（A.vewsicol

11、or）,曲霉的药敏感试验与临床疗效,Aspergillus spp,from 29 patients with IA黄曲霉 A.flavus 41%土曲霉 A.terreus 31%烟曲霉 A.fumigatus 28%A.terreus MIC was consistently highPts with isolates with MIC 2 ug/ml died,Lass FlorIC，JAC 1998,Etest 试验结果,土曲霉,Aspergillus fumigatus-Microscopic Morphology,100 x Lactophenol cotton blue(单列)分

12、生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,28株烟曲霉 的体外敏感性,28株烟曲霉 的体外敏感性,Aspergillus flavus-Microscopic Morphology,100 x Lactophenol cotton blue(二列为主)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子,18株黄曲霉 的体外敏感性,18株黄曲霉 的体外敏感性,Aspergillus niger-Colonial Morphology,Sabouraud agar黑曲霉菌,黑曲霉菌(背面),9株黑曲霉的敏感性,9株黑曲霉的敏感性,Aspergillus nidulans-Colonial Mor

13、phology,Sabouraud agar 构巢曲霉菌,4株构巢曲霉的敏感性,4株构巢曲霉的敏感性,Aspergillus terreus-Colonial Morphology,Sabouraud agar 土曲霉菌,4株土曲霉的敏感性,4株土曲霉的敏感性,医学重要的霉菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉黑曲霉土曲霉,镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉,赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢,接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属,暗色孢霉链格孢霉属万

14、氏霉属双极菌属弯孢属,91例AIDS 37株PM菌 敏感株 S%MICg/ml 伊曲康唑 36 97.3%（36/37）0.002两性霉素B 35 94.6%（35/37）0.002氟康唑 32 86.5%（32/37）2酮康唑 29 78.4%（29/37）0.0425-氟胞嘧啶 27 73.0%（27/37）0.05,马尔尼非青霉菌,广州:宋伟南 曾泳而 陈万山 2003-2004,深部真菌感染流行现状药敏解读早期诊断技术诊断策略,病原学诊断,两主体 三层次 整体水平 蛋白质水平 核酸水平 病原体 直接涂片 Ag 测定 DNA 病原体分离 RNA 人 体 Skin Test 特异Ab测定

15、Biopsy,重要真菌感染部位与表现,John R.Wingard，IDSA，2005,肝移植 临床表现,侵袭性念珠菌病(Invasive Candidiasis)常 见 少见而严重 腹腔脓肿 脑膜炎 腹膜炎 骨髓炎 切口感染 化脓性关节炎 血行感染 心内膜炎 尿路感染 肝脾念珠菌病 胆道感染 永久失明(C.endophalmitis),Paul E Marik,Expert Opin.Pharmacother;2006;7(3):297-303,1.Conventional microbiological 培养技术 culture based microbiological assays 非

16、培养技术 Non-culture based microbiological assays2.Histological 涂片 切片 3.Radiological 胸部CT扫描 Pulmonary CT scan,诊断技术,非培养的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,Histoplasma Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗体：针对某些地方性真菌病4.PCR用于 Candida,Aspergillus（实验阶段）5.组织病理检测,病原学诊断,真菌直接涂片的诊断价值,诊断阳性率高BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(Ann Inte

17、rn Med 1997,29:535;Respir Med 1992,86:243)快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝：根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 两性霉素B敏感,The lancet,2003,3:230-240,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病：真菌培养的阳性率不高怕“冷”组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”有时，直接涂片是唯一诊断手段诊断肺毛霉菌病的治疗价值首选肺叶切除次选两性霉素B（三唑类抗真菌药无效）卡氏肺孢菌：无法体外培养,The lancet,2003,3:230-240,男27

18、例,女26 例均经腰穿引流脑脊液检查墨汁染色找到隐球菌为确诊依据 最快:第一次腰穿查见隐球菌（31例）最慢:第六次腰穿查见隐球菌（6例）平均3次可查到隐球菌,华西医院53例隐球菌脑膜炎,刘巧 吕晓菊 等 中国感染与化疗杂志 2007;7(1):56,培养手工培养方法价廉 但生长较慢组织标本查Cryptococcus 与 Aspergillus 价值大血标本 查 Candida 和 Aspergillus 敏感性差自动培养方法利于早期诊断、提高敏感性对Cryptococcus,Histoplasma,Candida 血行感染有价值对Aspergillus 血行感染无价值,病原学诊断,非培养微生物

19、检查技术 GM检测 Detection of circulating galactomannanG试验 Detection of（1，3）-D-glucanMN检测和抗AMN抗体检测 Detection of mannan and anti-mannan AB-PCR检测 Detection of fungal DNA（PCR),标志物Surrogate markers,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA 2003年5月批准作为中性粒细胞减少或BMT病人侵袭性曲霉菌感染的诊断方法敏感性80.7%，特异性89.2%非侵入性，快速 阳性指数0.5需序贯测定：2次

20、/周,抗原检测 曲霉菌 半乳甘露聚糖（GM）,抗原检测,抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL 液等。血清GM在感染后24 h即可检测出,并与病情严重程度一致。抗原检测方法较常用的是EL ISA、RIA 和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/mlLatex agglutination：15ng/ml 由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。,在儿童的应用价值？食物中的GM可以被吸收，假阳性？哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？非血液

21、病患者应用不多抗真菌治疗对结果的影响？,半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分检测：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属不能检测：隐球菌、接合菌（根霉与毛霉）美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册敏感性、特异性：90左右,D葡聚糖（G试验）,美国大多数研究限于念珠菌菌血症其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响 体外假阳性 体内？colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbac

22、tam,and cefepime,1.3-D-葡聚糖（G试验）,1.3-D-葡聚糖测定的正常值,10pg/ml 以下 无真菌感染10-20pg/ml 病情观察期大于20pg/ml 真菌感染,两种试验敏感性、特异性相当都能早期诊断侵袭性曲霉病，而-D-葡聚糖可能更早出现两者结合，可以互补弥补GM假阴性可能多用于粒细胞缺乏患者，其他患者有待研究,半乳甘露聚糖(GM)VS-D-葡聚糖（G试验）,烯醇化酶检测,又称2-磷酸-D甘油盐 水解酶 研究显示只有在深部白色念珠菌感染时才大量释放，而浅表白色念珠菌一般不释放该酶 抗原检测敏感性和特异性分别为75%和96%（Walsh 等）抗体诊断深部念珠菌病，其

23、特异性和敏感性分别为96.4%和81.5%（Zller等）,四种方法,Mitsutake等-免疫凝集反应检测 烯醇化酶，-Cand-Tec系统检测 Cand-Tec抗原，-G试验检测 beta-葡聚糖，-Pastorex法 检测甘露糖，39例中10例浅表念珠菌感染，10例深部真菌感染。烯醇化酶 Cand-Tec抗原-葡聚糖 甘露糖 特异性 100%76.9%84.4%25.6%敏感性 71.8%87.5%87.5%100%,曲霉菌病肺部CT表现的演变,Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,组织病理学检查-病原学诊断,支气管液,气管粘膜,骨髓,深部真菌感染流行现状药敏解读早期诊断技术诊断策略,确诊侵袭性肺部真菌感染,临床诊断侵袭性肺部真菌感染,疑诊侵袭性肺部真菌感染,IFI的诊断标准 invasive fungous infections,注：有无 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,确诊1.艾滋病（AIDS）2.马尼菲青霉菌肺部感染3.马尼菲青霉菌败血症,确诊后治疗5-21 两性霉素B 1mg 5-22 3mg 5mg 5-23 10mg 15mg 5-24 25mg5-23 加用伊曲康唑 0.2 bid至5-24体温降至正常,深部真菌感染 SFI IFI 增强意识 提高认识,NOTICE,