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1、第三节临 床 病 理,学习目标,掌握：牙周病的病理变化 牙周袋的分类熟悉：牙周病的检查手段,炎症（inflammation）：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。,防御反应红、肿、热、痛和功能障碍,附着丧失 attachment loss，AL*釉牙骨质界CEJ袋底,牙周袋深度 Pocket Depth，PD*龈缘袋底 探诊深度 Probing Depth,PD,二者均为慢性非特异性炎症，只是病变范围不同。,牙龈炎病变局限牙龈上皮和结缔组织内,牙周炎病变涉及牙槽骨、牙周膜、牙骨质,炎症扩散到深部组织,牙周病的临床表现,1、牙龈炎症和出血2、牙周
2、袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位,牙龈炎,牙周炎,真性,假性,第一节 牙龈的炎症和出血,一、牙龈的炎症和出血,临 床 病 理,一、临床病理,初期病损(initial lesion)早期病损确立期病损晚期病损,初期龈炎病损(initial lesion)(24天),生理状况，健康牙龈,菌斑,牙面,牙龈炎症,结合上皮下方血管扩张,液体、血浆蛋白渗出,龈沟液（正比）,白细胞移出,结合上皮、龈沟区,冲洗、防御,早期龈炎病损(early lesion)(47天),早期龈炎表现：牙龈充血变红，探诊出血。病损持续时间的长短与个体易感性有关。,初期龈炎病损,血管扩张，数目增加,成纤维细胞退变胶原纤维破坏
3、,炎细胞浸润加重（淋巴C、中性粒C）,未破坏上皮附着,确立期龈炎病损(established lesion)(24周),慢性龈炎明显炎症水肿 牙龈暗红，点彩消失，龈沟加深，不与牙面紧贴。转归：病情稳定数月或数年；发展为进行性破坏性病损。,早期龈炎病损,血管扩张，数目增加,浆细胞浸润加重,上皮钉突,胶原纤维丧失,结合上皮增殖加剧,上皮附着位置不变,晚期病损(advanced lesion),牙周炎:可探及牙周袋和附着丧失，X光片显示有牙槽骨吸收。,确立期龈炎病损,浆细胞浸润为主，50%,结合上皮向根方增殖,附着丧失,牙周袋,牙槽嵴顶开始吸收,初期：血管的炎症 龈沟液渗出增加 健康牙龈早期：血管扩
4、张 炎细胞浸润 龈炎早期确立期：浆细胞浸润 结合上皮明显增殖 龈炎确立晚期病损：牙周袋形成 牙槽骨吸收 牙周炎,临床病理,炎症浸润：浅 深 广 炎细胞浸润：少 多（浆细胞）胶原纤维破坏：少 多结合上皮：根方增殖 牙周袋*骨吸收*无 有,临床病理,健康的牙龈,牙龈炎,牙周炎,牙周病的临床表现,1、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位,真性,假性,二、牙龈增生,牙龈肥大：多因局部刺激引起；结缔组织内小血管扩张、增生、充血明显，伴有大量炎细胞和液体渗出，使组织水肿而肥大。牙龈增生：多因全身因素引起，如药物所致药物性龈炎。龈缘炎：牙龈组织边缘增生，变圆钝，围绕在牙颈部，似救生圈
5、样突起。龈缘突是牙龈形态的改变，颜色与质地均正常。组织学课件成纤维细胞及显微组织大量增生。,三、牙周袋的形成,牙周袋，是龈沟的病理性加深，也是牙周炎最重要的病理改变之一。,一、牙周袋形成的机制,病源因子,牙龈结缔组织中发生炎症,胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖,结合上皮从牙面上分离，龈沟底移向根方,牙周袋,菌斑堆积,恶性循环,二、牙周袋的病理,（一）软组织壁（袋内壁）（二）根面壁（三）袋内容物,二、牙周袋的病理,(1)袋上皮：细菌入侵，炎症，糜烂或溃疡。(2)结合上皮：不规则地向根方增殖，变短。(3)结缔组织:水肿、坏死、炎细胞浸润。,修复：血管形成，胶原纤维增生,破坏：液体渗出、细胞浸润、胶
6、原纤维溶解减少,（一）软组织壁,（二）根面壁1 结构改变：牙骨质表面脱矿、牙骨质高度矿化2 化学改变：袋内牙骨质脱矿，钙磷含量降低。口腔中的牙根面钙磷镁氟增多3 细胞毒性改变：细菌及内毒素浸入牙骨质-牙本质界，不利于成纤维细胞和结合上皮的再附着。,（三）袋内容物：毒性大1、菌斑、软垢、龈沟液、食物残渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等。2、白细胞分解可形成脓液。3、袋内壁软组织常受龈下牙石的刺激引起袋内出血。,三、牙周袋的类型*,根据解剖形态,假性牙周袋,真性牙周袋,三、牙周袋的类型*,袋底与相邻组织关系,骨上袋,骨下袋,牙周袋累及牙面,单面袋,复合袋,复杂袋,三、牙周袋的类型,（一）按袋底与相
7、邻组织关系分,1、骨上袋（suprabony pocket）袋底位于釉牙骨质界的根方，牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨呈水平型吸收。,三、牙周袋的类型,（一）按袋底与相邻组织关系分,2、骨下袋（infrabony pocket）袋底位于牙槽骨嵴的根方，多为牙槽骨垂直吸收。,（二）按累及牙面,1.单面袋（simple pocket）只累及一个 牙面。2.复合袋（compound pocket）累及两 个或两个以上牙面。3.复杂袋（complex pocket）呈螺旋形 袋，起于一个牙面，扭曲回旋于另一个牙 面或根分叉区。,三、牙周袋的类型,牙周病的临床表现,1、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4
8、、牙齿松动和移位,真性,假性,四、牙槽骨吸收,一、牙槽骨吸收机制,二、牙槽骨吸收的病理,三、牙槽骨破坏的形式,四、牙槽骨吸收 一、牙槽骨吸收的机制 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节。前列腺素、IL-1、TNF-、IL-6,二、牙槽骨吸收的组织病理,（一）炎症（二）HE创伤,局部因素,在离炎症中心较远处、或被吸收的骨小梁的另一侧，可有骨的修复性再生或新骨沉积。,（一）炎症：慢性炎症是牙周炎骨破坏最常见的原因。,炎症,骨表面骨髓腔,破骨细胞,单核细胞,去除骨的矿物部分,降解有机基质,（二）HE创伤：牙周炎常伴有咬合创伤。受压迫侧牙槽骨吸收 受牵引侧骨质新生,三、牙槽骨吸收的类型,1.水平型
9、吸收*,2.垂直型吸收*,3.凹坑状吸收,4.其他形式骨吸收,（一）水平型吸收(horizontal resorption)骨嵴高度降低 最常见，通常形成骨上袋，但同一个牙齿的四周牙槽骨的破坏程度不一定相等。,水平型牙槽骨吸收左：治疗前，牙槽嵴顶处硬骨板消失 右：治疗后，牙槽嵴顶处硬骨板恢复,（二）垂直型吸收(vertical resorption)牙槽骨发生垂直或斜行吸收，与根面之间形成有一定角度的骨缺损。多形成袋底位于骨嵴根方的骨下袋。高度降低不多，牙根周围骨质吸收较多。,水平吸收,垂直吸收,骨下袋和骨上袋的区别*,骨下袋根据骨质破坏后剩余骨壁数可分为：一壁骨袋 骨质破坏较重二壁骨袋三壁骨
10、袋四壁骨袋 治疗效果最差,一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存留一侧骨壁，常见于牙槽间隔区。,二壁骨袋：骨袋仅剩2个骨壁，多见于邻面骨间隔破坏。,三壁骨袋：三个面均为骨壁，多见邻、颊、舌侧均有骨质，另一壁为根面或最后一个磨牙的远中。,四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，牙根位于袋的中央，骨壁与牙根不贴，治疗效果差。混合壁袋：垂直吸收在各个骨壁的程度不同所致。,(三)凹坑状吸收（osseous crater）：指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。多发生于后牙龈谷区。,（四）其他形式的骨变化反波浪形骨缺损(reversed architectu
11、re）由于各部位牙槽骨吸收不均匀所致。,四、牙槽骨吸收的临床表现,正常情况下，骨嵴-釉牙骨质界的距离1-2mm。2毫米为骨吸收主要用X线片观察，主要显示近远中的骨质情况，颊舌侧骨板不清晰。骨下袋难于确定是几壁骨袋。临床表示方法：按吸收区占牙根长度的比例来描述。吸收为根长的1/3、1/2、2/3,牙周病的临床表现,1、牙龈炎症和出血2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齿松动和移位,真性,假性,五、牙齿松动和移位,一、牙齿松动生理情况下，有不易觉察的动度均0.2mm,（一）牙槽骨吸收：最主要的原因，多为不可复性。吸收根长的1/2以上且牙齿各面均有吸收 冠根比例失调 单根牙、牙根短小或呈锥形。（二）咬合创伤：牙槽骨吸收不严重而牙周膜间隙宽、牙松动明显应当考虑咬合创伤。（三）牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿、牙外伤。（四）牙周翻瓣术后：手术创伤使组织水肿，导致牙齿暂时性动度增加，是可复性的。（五）女性激素水平变化：妊娠、月经、避孕药。（六）其他：生理性、病理性。,常见的原因*：,二、牙的病理性移位 好发于前牙，如侵袭性牙周炎的早期。（一）牙周支持组织的破坏 使与该牙所受到的HE力之间失去平衡，多向着HE力的方向移位、扭转。（二）HE力的改变,思考,1.牙周病的主要症状2.附着丧失，探诊深度的关系,
