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1、1,体弱儿管理及台账填写,2,体弱儿管理范围及筛出率,维生素D缺乏性佝偻病（3岁内10%）营养性缺铁性贫血（7岁内20%）中重度营养不良（5岁内10%）早产、低出生体重儿（3-5%）满月增重600g（5%）,3,体弱儿管理要求,凡符合收案管理的体弱儿，均应按要求填写“体弱儿专案管理记录表”和“体弱儿管理登记表”。体弱儿童要在儿童保健手册封面上标记收案类型和收案、结案的日期，并在“检查指导意见”处写明收案原因及诊断，收案和结案的日期。在收案管理期间，儿童还应按系统管理要求进行定期健康检查。,4,维生素D缺乏性佝偻病,婴幼儿常见的营养缺乏性疾病，是因体内维生素D缺乏，引起钙磷代谢障碍和骨样组织钙化
2、不良而导致骨骼改变为特征的全身性疾病。,5,佝偻病的高危因素,（1）佝偻病的高发年龄为1岁内的婴儿，尤其6个月内的小婴儿；（2）早产儿、多胎儿、出生体重异常的婴儿（出生体重小于2500克，或大于4000克）；（3）人工喂养的婴儿；（4）冬季出生的婴儿，或户外活动少，每天接受日光照射不足1小时的婴儿；（5）生长发育迅速的婴儿，如体重评价在均值加2个标准差以上，或在第95百分位以上的婴儿。,6,佝偻病的症状,（1）主要症状多汗：头部容易出汗，有酸臭味，每睡必浸湿头发或枕头。出汗与室温、季节、衣着无关；夜惊：无任何刺激或极轻微的刺激而易惊醒，醒后常常哭闹。（2）次要症状烦躁不安：平时易兴奋、爱哭闹、
3、好发脾气，失去正常小儿的活泼性。,7,佝偻病的体征,（1）主要体征颅骨软化：多见于06个月的婴儿，于顶骨、枕骨或双侧颞骨部按之呈乒乓球样弹性软化感。3个月以上的婴儿出现此体征即有诊断意义。方颅：多见于618个月的小儿，额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅呈方形或马鞍形。肋软沟：多见于1218个月的小儿，因肋骨受隔肌牵拉向胸内部，而形成一横沟，应使其小儿于仰卧位检查，不能在坐位检查。,8,佝偻病的体征,肋串珠：肋骨与肋软骨交界处的骨样组织增生所致，呈钝园形隆起，上下排列呈串珠状。手、脚镯：腕、踝部骨样组织增大，呈钝园形隆起。鸡胸：多见于1824个月的小儿，胸骨与7、8、9肋骨相连处软化内陷时，胸骨柄
4、向前突出，如“鸡胸”状，但应除外先天性畸形。漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗”状，但应除外先天性漏斗胸。,9,佝偻病的体征,“O”、“X”型腿：会走路的小儿，因重力的牵拉使两下肢形成“O”或“X”型弯曲，立位时两足靠拢，两膝关节分离，称为“O”型腿；如两膝关节靠拢，则两踝关节分离，称为“X”型腿。根据膝关节或踝关节分离的程度来分度，即分离在3厘米以下为轻度、36厘米为中度、大于6厘米为重度。脊柱后突或侧弯：会坐的小儿，脊柱骨向后突起或明显向一侧弯曲，检查时应注意体位以免误诊。,10,佝偻病的体征,（2）次要体征囟门增大：一岁内婴儿的前囟门大于3cm3cm，一岁以后的小儿的前囟门大于2cm2cm，均称为
5、囟门增大。囟门晚闭：18个月后，小儿的前囟门仍未闭合。囟门边软：触摸囟门边缘，感觉边缘变薄变软。出牙迟缓：一岁以后仍未出牙，但应进行口腔科检查，以排除各种口腔疾病所致。枕秃：因各种原因造成的多汗刺激头的枕部，而或其它原因使小儿经常摇头摩擦，而使枕部头发脱落形成环形脱发区。,11,佝偻病化验室检查,（1）血碱性磷酸酶（金氏单位）正常：20单位异常：20单位（2）血清钙正常：2.202.70mmol/L（911mg/dl）（3）血清磷正常：1.451.78mmol/L（46mg/dl）（4）钙磷乘积正常时应大于40,12,佝偻病腕部X线检查,（1）初期：临时钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽。（2）激期
6、：临时钙化带模糊消失，干骺端稍增宽，边缘不整，呈云絮状、毛刷状或杯口状、骨骺软骨加宽。（3）恢复期：临时钙化带重新出一周、增宽、密度增浓。,13,佝偻病收案标准,1、腕骨X线检查有活动性佝偻病征象；2、有血生化检查异常（如血碱性磷酸酶大于200U以上），并有一项佝偻病症状及一项佝偻病体征；3、如二者均无条件检查时，可根据以下条件进行收案：（1）3个月以上的婴儿，有颅骨软化、乒乓颅；（2）1岁内婴儿，具有佝偻病的高危因素，并有二项佝偻病的症状及一项主要体征，或二项佝偻病的症状及二项次要体征；（3）1岁以上的小儿，具有二项佝偻病的症状及一项主要体征。,14,佝偻病指导和矫治,预防：1、母乳喂养充足
7、的：坚持4个月内纯母乳喂养（母乳钙磷比例适宜，吸收好）；多在户外活动，让皮肤多接触阳光；早产儿生后710天，足月儿生后2周可以开始补充鱼肝油。2、母乳不足或无母乳，则加配方牛奶120ml/公斤/日（母乳不足者，必须先扣去母乳量），分次服用，奶量根据婴儿体重评价情况适时进行调整，另加水（水量为150ml/公斤/日母乳量牛奶量，约30ml/公斤/日），于喂牛奶之间分次服用。3、4个月后添加泥状食物，保证奶量，蛋黄1/4-1/2只，半月后加蔬菜泥、水果泥50g/日，逐步增加品种和数量至100g/日。4、6个月后逐渐补充蛋白质食物，尤其是动物性蛋白质及含维生素D较多的食物，如猪肝、瘦肉、鱼子、奶油50
8、g/日，交替食用，逐步增加数量到100g/日。,15,佝偻病指导和矫治,1、喂养指导(1)母乳充足的4个月内纯母乳喂养；母乳不足或无母乳则加配方奶粉120ml/kg/日（母乳不足应扣去母乳量），分次喂养，两次喂奶粉间加喂白开水。(2)4个月后添加辅食：鸡蛋黄1/4到1/2到1只；4个半月后加菜泥、水果泥50g/日，观察大便后渐加量到100g/日。（3）5个月、6个月渐加蛋白质食物，如：动物肝脏、瘦肉、鱼子、奶油等50g/日交替食用，以后根据小儿体重调整。2、每天光浴不少于2小时，注意保护眼睛。,16,佝偻病指导和矫治,3、药物治疗(1)初次治疗，英康利30万U*1支/月，st，po，服后一月内
9、不服其他维生素D制剂。(2)低钙饮食或有维生素D缺乏性手足搐搦症的小儿应补充钙剂：葡萄糖酸钙10ml*10支/盒*2盒，1支，bid，po（一个疗程两周）。4、随访(1)每月复查一次。(2)已恢复正常的，改预防量治疗：鱼肝油滴剂50ml*1瓶，4-8滴，gd，po或伊可新500u*2盒，1粒，gd，po。(3)如复查仍为活动期或进入恢复期，可重复一次英康利30万U口服治疗。(4)如经三次治疗仍为活动期，应转上级医疗保健机构以排除抗维生素D性佝偻病。,17,佝偻病结案标准,1、症状消失、体征减轻或消失。2、血生化检查指标恢复正常。3、X线检查正常或仅有临时钙化带增宽，密度加厚。,18,营养性缺铁
10、性贫血,缺铁性贫血是由于体内铁缺乏以致血红蛋白合成减少的一种贫血。,19,凡6个月以上小儿血红蛋白低于110克/升，6个月以下的婴儿血红蛋白低于100克/升均应收案管理。,一、收案标准,20,1、按儿童系统管理规定进行常规检查血红蛋白。具有贫血高危因素或有贫血症状和体征时，应及时查血红蛋白。,一、收案标准,21,一、收案标准,2、贫血的高危因素（1）高危发病年龄：624个月的小儿。（2）母亲孕期或哺乳期有严重贫血。（3）早产儿、双胎儿或低出生体重儿。（4）人工喂养或混合喂养的4个月内的婴儿。（5）6个月后尚未添加辅助食品的小儿。（6）生长发育速度快的小儿，即体重评价地均值加2个标准差以上。（7
11、）患有慢性感染性疾病的小儿。,22,一、收案标准,3、症状和体征（1）长期食欲不振（2）精神萎靡不振、易烦躁、注意力不集中（3）面色、睑结膜、口唇、甲床及手掌呈苍白色,23,一、收案标准,4、实验室检查（1）方法：要求采用高铁氰化钾法，用722光电比色计。采血部位左手无名指。（2）贫血程度分类（6个月7岁）按血红蛋白浓度进行分类：轻 度：90109g/L中 度：6089g/L重 度：3059g/L极重度：30g/L,24,二、管理方法,1、喂养指导(1)母乳充足的4个月内纯母乳喂养；母乳不足或无母乳则加配方奶粉120ml/kg/日（母乳不足应扣去母乳量），分次喂养，两次喂奶粉间加喂白开水。(2
12、)按月龄补充富含铁的食物：鸡蛋黄1/4到1/2到1只，动物肝脏、瘦肉、动物血、鱼等100g/日，小婴儿50g/日，交替食用。（3）4个半月后增加含维生素C丰富的食品：菜泥、水果泥50g/日，观察大便后渐加量到100g/日。,25,2、铁剂治疗(1)Hb10g/dl，先调整饮食，暂不服铁剂。(2)Hb10g/dl，应用铁剂治疗至少3个月：元素铁1-2mg/kg/次，每周两次或一次，9-12周结束。,二、管理方法,26,缺铁性贫血的铁剂治疗,临床资料 1、分组：每日组，每3日组，每周一次组；采用FeSO 4每次服用46mg/kg3月。结果：（1）在纠正贫血及提高血红蛋白浓度的浓度三组之间无差别（2
13、）不良反应：每周组1%；每三日组6%；每日组36.0%。,27,缺铁性贫血的铁剂治疗,2、59例 6月9月 每日或每周2次 每次服用琥珀酸亚铁 4mg/kg6周结果（1）血红蛋白浓度增加20g/L者 每日组 93.1%每周2次组 96.66%（2）血清铁蛋白全部高于正常低限（3）血红蛋白浓度及锌原卟啉恢复正常的比例两组之间无显著差异。,28,缺铁性贫血的铁剂治疗,隔三天或每周补铁的优点 1、纠正贫血的效果好；2、不良反应少；3、防止铁过多；4、不影响Ca、Zn等元素的吸收；5、减少经费支出；6、大多数患者均可按计划完成治疗，降低患病率。,29,二、管理方法,3、其他药物(1)维生素C 0.1g
14、*100#0.1g,gd,po(2)叶酸 5mg*30#5mg,gd,po,30,4、定期随访(1)每月复查一次，血色素正常后可间隔一月复查血色素。(2)铁剂治疗4周后复查血红蛋白，恢复正常后，按原剂量继续治疗8周。(3)铁剂治疗4周复查血红蛋白未上升者，应进一步查明原因或转上级单位诊治。,二、管理方法,31,三、结案标准,1、血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。2、贫血症状及体征消失。,32,营养不良,营养不良是因缺乏热量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。,33,一、收案标准,凡属中、重度营养不良，尤其是中、重度低体重，消瘦和严重慢性营养不良为重点。,34,营养不良的高危因素,1、小儿长
15、期喂养不当：（1）人工喂养的婴儿，尤其长期稀释乳或乳量不足；（2）母乳不足又未增加其它母乳代用品；（3）4个月后没有及时添加辅助食品，或添加辅助食品数量不足、品种单调、质量不高，特别是以谷类辅助食品为主的小儿；（4）长期挑食、偏食、厌食的小儿。2、患有消化系统疾病或慢性消耗性疾病的小儿，如反复呼吸道感染、腹泻为最常见。此外，肠寄生虫、慢性传染性疾病。3、先天性不足，消化能力低下的小儿，如早产儿、双胎儿、低出生体重儿。此外，唇腭裂、幽门狭窄者。,35,营养不良的评价方法,1、评价指标：年龄别体重、年龄别身高、身高别体重2、评价参考值：卫生部推荐的世界卫生组织所公布的三项指标的参考值3、评价标准：
16、小儿的三项指标的测量值分别小于参考值的中位数减去二个标准差（中位数2S）,36,营养不良的分类,1、低体重小儿的年龄别体重低于评价标准。评价方法为：将测量出的小儿体重值与年龄别体重的参考值中的同年（月）龄、同性别的体重值对比，如低于评价标准就是低体重。,37,营养不良的分类,2、消瘦小儿的年龄别身高正常，但身高别体重低于评价标准。评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年（月）龄、同性别的身高值对比，如等于或高于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中的同性别、同身高的体重值对照分析，如低于该评价标准，就是消瘦。消瘦主要反映小儿上前或近期营养不良，表现为面黄肌
17、瘦。重者皮包骨头，但个子不矮。,38,营养不良的分类,3、发育迟缓又称生长迟缓，小儿的年龄别身高低于评价标准，而身高别体重正常。评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年（月）龄、同性别的身高值对比，如低于评价标准，则将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中的同性别、同身高的体重值对比分析，若为正常，就是发育迟缓。发育迟缓主要反映过去（长期）营养较差，目前尚可。这类小儿从外表看上去匀称、皮下脂肪不少，只是长的矮小。,39,营养不良的分类,4、严重慢性营养不良小儿的体重和身高均低于身高别体重和年龄别身高的评价标准。评价方法同消瘦和发育迟缓的评价方法（表6）。患严重慢性营养不良
18、的小儿实际上存在消瘦和发育迟缓，表明过去和上前均有营养不良，患儿看起来又瘦又小，严重者精神不振、反应低下，智力障碍等。,40,可将四种营养不良的评价标准和分类方法归纳于下表中。表6 营养不良评价表,41,营养不良的症状和体征,1、最早出现的表现是体重不增，随后体重减轻；2、消瘦、肌肉松弛、皮下脂肪减少或消失、皮肤毛发干枯失去弹性；皮下脂肪减少顺序：腹部、躯干、臀部、四肢，最后为面部。3、患病较久、病情较重者身高增长迟缓，并可出现营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等；4、营养不良的患儿易患各种传染病或感染性疾病。,42,二、管理方法,1、查找原因；2、积极治疗原发疾病；3、进行喂养指导（1）强调
19、母乳喂养（2）根据小儿年龄特点，指导合理补充营养，调整饮食，及时添加辅助食品（3）增加饮食次数或增加热量的摄入,43,二、管理方法,4、药物及其它治疗(1)助消化药：胃蛋白酶剂 200ml*1瓶 2岁 3-5ml，tid，po 多酶片100ml*1瓶 1，tid，po(2)多种维生素 复合维生素B液(3)锌 葡萄糖酸锌 10ml*10支，1岁 10ml，bid，po，连服两周。(4)中医中药 推拿、捏脊5、定期随访（1）每月复查一次，测量体重、身高并进行评价（2）收案时应做血红蛋白检查，异常者，按贫血常规管理，有条件者做智力检查和微量元素检查，异常者应做出相应的处理。,44,三、结案标准,1、
20、按年龄的体重应达到均值减一个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月。2、如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减一个标准差以上者，可采用按身高的体重评价，如按身高的体重已达到均值减一个标准差以上即可结案。,45,早产儿、低出生体重儿及满月增重600克的体弱儿管理,一、收案标准二、指导和矫治三、结案标准,46,收案标准,胎龄未满37周的早产儿（孕周要准确）出生体重低于2500克的新生儿满月增磅不足600g的新生儿（一般不少于3）,47,指导和矫治,1、早产儿或低出生体重儿在出生后即应收案管理，酌情增加新生儿访视次数，满月后，每月家庭随访一次，直至3个月，每次要有记录。2、生活能力
21、差、体温持续不升或体重低于2000克的早产儿，在有条件情况下，转新生儿病房进行特殊护理和喂养。3、对出生体重低于2500g的足月小样儿要给予高度重视，因为在以后的生长发育过程中极易出现生长迟缓，对其应尽可能每月定期指导直到与同龄儿童的生长发育指标接近。,48,指导和矫治,4、护理和喂养指导（1）每次访视时应测量体温，使体温保持在3637度，低于36度时，应采取保温措施。（2）每次访视时应测量体重，观察增长速度，体重不增时，应查找原因，采取相应措施。（3）指导皮肤护理。（4）强调母乳喂养，早开奶，按需喂奶，吸吮能力差但有吞咽功能者，可用小勺或滴管喂奶，喂饱为度。一般2个小时一次，母乳充足，增加母
22、乳喂养次数，按需哺乳；母乳不足的新生儿，应指导母乳喂养方法，加配方牛奶，满足1216次/天，晚上3小时喂哺一次，白天2小时喂哺一次，如果小儿嗜睡，要每隔2小时喊醒一次喂奶。（5）指导光浴，每天不少于2小时，注意保护眼睛，同时进行抚触。,49,指导和矫治,5、预防服药（1）生后半个月补充维生素D，每日口服鱼肝油滴剂4-8滴或口服维生素D 5001000单位，或用维生素D31020万单位一次性肌肉注射,指导光浴。（2）生后2个月补充铁剂，铁元素2mg/kg/次，每周一次。6、门诊定期随访（1）生后或出院后即可进入高危儿随访门诊（保健门诊），接受定期连续性监测。（2）酌情进行血红蛋白、佝偻病的血生化
23、及X线检查以及进行定期智能筛查，针对检查结果采取相应措施或指导，必要时转上级保健机构诊治。,50,结案标准,1、体重达到正常：按年龄别体重或按身长别体重，达到均值减一个标准差以上，并持续二个月无变化。2、生活能力明显增强，如吸吮能力、体温保持正常、大小便正常等。,51,体弱儿管理登记本（按收案时间登记）,52,体弱儿专案管理表的填写要求,1、内容完整填写。即按个案卡上的内容要求填写完整，无空项。“致病原因”要详细了解后认真填写，这是矫治指导的依据；“主要症状、体征”要和相关疾病相一致；“转归”栏从立案后第二次检查开始均要填写，它包括六种情况：好转、无变化、恶化、死亡、迁出、长期外出；另外，小儿
24、每月未按时检查要写明原因。2、指导要具体合理，要有针对性。写明要增加多少量牛奶及添加多少量的猪肉、猪肝等。3、矫治要符合医学常规和处方规定。药物治疗时要求写明总剂量、每日量及注意事项。,53,体弱儿分类分级管理方案,体弱儿的筛查、诊治和随访等管理工作是儿童保健系统管理的重要内容，为不断提高儿童保健管理质量、促进儿童健康，特制定本管理方案。,54,一、体弱儿范围,1、体格发育方面包括：早产儿、低出生体重儿、满月增磅不足600克的新生儿、营养性缺铁性贫血、中重度营养不良、维生素D缺乏性佝偻病。2、心理发育方面包括：感知觉、运动、语言、认知、情绪、个性特征、社会交往等方面障碍。3、五官方面包括：弱视
25、、斜视、听力障碍等。4、先天性缺陷方面包括：先天性心脏病、唇腭裂、先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症等。,55,二、体弱儿分类,各地情况不同，体弱儿分类可有差别。可参照下列进行分类，并可根据各地情况进行调整。1、类体弱儿（1）轻、中度营养性缺铁性贫血。（2）中度营养不良儿。（3）出生体重2000克且孕周35周的早产儿、低出生体重儿。（4）满月增磅不足600克的婴儿。,56,二、体弱儿分类,2、类体弱儿（1）活动性维生素D缺乏性佝偻病。（2）出生体重2000克或孕周35周的早产儿、低出生体重儿；低出生体重儿中的足月小样儿。（3）重度营养性缺铁性贫血；轻、中度贫血经铁剂治疗4周后，复查血红蛋白未上
26、升者。（4）早产儿、低出生体重儿经3个月的社区管理效果不明显者。（5）中度营养不良儿经3个月的社区管理效果不明显者。（6）轻、中度肥胖儿。,57,二、体弱儿分类,3、类体弱儿（1）重度营养不良。（2）佝偻病经三次治疗后仍为活动期。（3）重度肥胖儿、轻中度肥胖儿经3个月的管理效果不明显者。（4）反复呼吸道感染、反复肠道感染、哮喘。（5）精神发育迟滞。（6）语言障碍。（7）情绪障碍。（8）弱视、斜视。（9）先天性心脏病、唇腭裂等先天畸形。（10）先天性听力障碍。（11）先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢性疾病。,58,三、体弱儿的分级管理,1、类体弱儿：由所辖街道（乡镇或社区）的卫生院、卫生所、社区卫生服务中心等医疗保健机构的儿保门诊负责建立专案进行专案管理。2、类体弱儿：一般由各级妇幼保健机构管理，主要为县（市、区）妇幼保健机构。没有区级妇幼保健机构的可直接转至地市级妇幼保健机构。3、类体弱儿：一般由地市级妇幼保健机构接诊并进行进行管理。,59,（）镇体弱儿转诊、随访记录表,60,谢谢大家！,
