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1、哮喘患者的麻醉管理,北京协和医院麻醉科龚亚红,Female Male,Asthma Prevalence by SexUnited States,1980-2007,What is asthma？,Triggers,Diagnosis of Asthma,症状+体征+检查？症状类型？严重程度？诱发因素？,Common Symptoms,Coughing：咳嗽Wheezing：喘鸣Shortness of breath：呼吸困难Chest tightness：胸闷,Common Signs,哮鸣音胸廓过度膨胀：桶状胸鼻分泌物增加或鼻息肉反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状,实验室检查：肺功能,P
2、EFR肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC可逆试验，诱发试验血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘被ICU收治血常规，抗体检查,Expert Panel Report 3:National Heart Lung and Blood Institute 2007,症状类型,急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状
3、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上2007年中国支气管哮喘防治指南,严重程度分级,症状控制等级,未控制：Rules of Two,患者是否需要使用沙丁胺醇2次/周？患者是否晚上憋醒2次/月？患者沙丁胺醇用药量是否2支/年？,哮喘&手术,控制期：一般能够很好的耐受手术和麻醉围术期支气管痉挛的发生率2%部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于50岁时，围术期并发症的发生率增加未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气道感染，呼吸衰竭的发生率高择期手术应在哮喘控制期实行British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009),术前评
4、估要点,病史+查体+检查（肺功能，血气分析）患者是否有哮喘？哮喘控制情况？：哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%,术前评估：药物治疗,控制期：一般不需要增加额外药物治疗部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍未控制：口服地塞米松3天上气道感染：治愈后4-6周行择期手术British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009）CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985,术前评估：药物治疗,治疗哮喘的药物继续使用至手术当日受体激动剂
5、和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入吸入激素继续使用可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗倍氯米松的吸入量1500mcg/d强的松10mg/d，持续2w在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗,术前准备,药物带入手术室保暖镇静避免哭闹避免致敏因素,麻醉诱导,诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神经丛阻滞,麻醉维持,术中支气管痉挛的处理检查有无诱发因素，暂停手术刺激加深麻醉深度经气管插管给予10揿沙丁胺醇给予琥珀酸氢考100-200m
6、g静脉滴注重症患者：氯胺酮或肾上腺素慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易致心律失常，如果需要使用，剂量需减半,拔管期管理,拔管方法深拔管：no tough technique，注意舌后坠清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管喉罩过渡减少拔管期并发症的药物：右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟芬太尼，雷米芬太尼丙泊酚：0.5mg/kg硫酸镁，利多卡因1mg/kgJ Anaesthesiol Clin Pharmacol.2013 Apr-Jun;29(2):162167,术后管理,并发症：喉痉挛，支气管痉挛，通气不足，低氧血症术后管理：最好取坐位，氧气吸入镇痛药物：杜冷丁，硬膜外镇痛，神经阻滞规律的雾化吸入沙丁胺醇根据患者的症状决定每天激素的用量和给药途径如果呼吸困难和喘鸣加重：需要除外左心衰竭，肺栓塞，液体超负荷，气胸等,术后考虑延迟拔管,术前哮喘未控制上腹部手术或胸科手术术后需要大剂量阿片类药物,哮喘未控制&急诊手术,首剂量：2mg/kg强的松维持：2mg/kg，Q6h麻醉药物可选用氯胺酮重症哮喘患者需建立可靠的气道术后建议延迟拔管，ICU治疗,Thanks for attention！,
