儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房.ppt

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1、儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房,儿内科,护理查房目的：,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,糖尿病酮症酸中毒,全球每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达 80%的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）11 吕文山，崔岚巍.儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 J.国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.,糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。

2、是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为 1%15%2。2 卢贤秀.22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 J.中外医学研究，2013，11（12）：125-126.,概念：,什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？,体内胰岛素严重缺乏,葡萄糖不能作为能量被利用产生高血糖,人体自动分解脂肪产生能量,脂肪分解产生酮体,酮体不断蓄积，发生酸中毒,酸性产物,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质,

3、病因：,急性感染治疗不当：自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等10%30%可无明显诱因,DKA临床表现：,一般症状典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。,体重减轻,多尿,多饮多食,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，

4、甚至昏迷。脱水症状 脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热 白细胞升高,血糖 明显升高，多在16.750.0mmol/L血酮 定性强阳性，定量5mmol/L，有诊断意义血气分析 pH7.35血清电解质 血钠135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高尿糖 强阳性尿酮 强阳性,辅助检查：,DKA治疗,目的：

5、1、降血糖，消酮体 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放 3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态原则：及时、合理、个体化,DKA一经确诊，应立即紧急处理,DKA抢救措施,1、补液，恢复细胞内、外液容量；2、补充胰岛素；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、抗感染;6、监测病情；7、消除诱因，防治并发症。,首要！极其关键！,1.补液,补液总量约体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS,2.胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。

6、小剂量胰岛素界定范围：110 u/h或 0.050.1u/kg h，56 u/h为常用有效剂量。给药途径：持续静滴，目前首选。根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。,3.补钾,补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常：尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,4.补碱,PH7.1或CO2CP10mmo

7、l/L,补碱用5NaHCO3。当PH7.2或C02CP13.5mmol/L时停止补碱。,5.抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6.监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志的变化监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,7.积极治疗各种并发症,休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病例介绍：,患儿，余某某，女，10岁

8、。主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。既往史：既往体质差，近期小便偏多。,查体：T 不升 HR 152次/分，R 26次/分 BP 81/64mmHg嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。,辅助检查（急查）：,动脉血气分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2

9、：138mmol/L 血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦 明显，有多饮多尿表现。血生化：Na+：134.0mmol/L 血常规：白细胞：29.13109/L 尿常规：尿糖:弱阳性 尿酮体:(+)初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,疾病相关知识,病情进展及诊疗救治,6.5 02:30 T：不升 HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg 患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味

10、，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。NS 200ml ivgtt GS 500ml+10%Nacl 20ml10%kcl 10ml ivgtt GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd GS 100mlT.A.D 0.6g ivgtt qd,6.5 03:30 血气分析 PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多

11、尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。NS 100ml+RI 12.5U 20ml/h静脉泵入 NS 150ml+无菌用水 150ml ivgtt NS 50ml+5NaHCO3 20ml ivgtt,6.6 09:20 T：37.4 HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效

12、及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。门冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点 测末梢血糖 q8h,6.14 09:00 T：37.0 HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg 患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施后给予办理出院手续。,病例介绍,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,营养失调低效性呼吸型态(深大呼吸

13、)焦虑知识缺乏有并发低血糖的危险,护理诊断,护理诊断 营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关护理目标 食欲改善，血糖控制在理想范围内,护理措施,护理评价,6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内,护理诊断 低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关护理目标 患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳,护理措施,护理评价,6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食,护理诊断 焦虑 与担心疾病预后有关护理目标 焦虑症状减轻或消失,护理措施,护理评价,6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。,护理诊断 知识缺乏 与缺乏与疾病相关知识有关护理目标 患者掌握疾病的知识与自我管

14、理的方法,护理措施,护理评价,6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法,护理诊断 潜在并发症：低血糖反应护理目标 能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理,护理措施,护理评价,6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应,疾病相关知识,治疗及急救措施,护理诊断及相关措施,健康教育,查房内容,患了糖尿病该怎么办？,“五驾马车”治疗缺一不可：饮食控制、合理运动、药物治疗、血糖监测、自我管理教育,39,1.饮食指导,计划饮食，控制总热量,患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得以纠正。要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物

15、50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖11.1 mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。【3】3 付晓杰.研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理J.糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.,总结几句话,2.合理运动,有氧运动消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺,运动的类型,无氧运动氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等,运动的时间,从第一口饭算起餐后1小时左右早餐后运动效果最好晚餐后运

16、动消耗多余能量晨练不宜过早、不宜空腹,运动强度和频率,每周35次，每次30分钟左右的中等强度运动进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的60%70%自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓,建议测算运动时的脉率=170-年龄,3.药物治疗,注射胰岛素需要注意什么？,提高自我管理技巧：定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量根据血糖情况加餐或分餐注射胰岛素后勿忘记或延误进餐注射方面：注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理注射部位注意轮换,胰岛素的储存方式,冷藏 2-8C,25C以下室温

17、(28天),避免过冷或过热,应注意不能放在冰箱冷冻室内！,4.血糖监测,血糖仪操作流程：,手指消毒,插入试纸,2.Title,准备采血器,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,采 血,用试纸头接触血液自动吸血,5秒显示 结果,低血糖的危害：性格变异、精神异常、痴呆心律失常、心梗、脑梗低血糖昏迷过久可致死亡,低血糖,高血糖,高血糖的危害：糖尿病急性并发症，来势凶险糖尿病慢性并发症，致死致残,血糖控制到多少才合适？,空腹血糖莫过七餐后血糖莫过十糖化蛋白三月查切记不要超过七,5.自我管理,什么是低血糖？,胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可

18、引起低血糖。,低血糖的症状,低血糖的处理,长期持续的低血糖(6小时)将导致脑组织不可逆的损害和功能丧失,低血糖的预防,养成良好的生活习惯制定合理的血糖控制目标加强血糖监测外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡频发低血糖时及时就医,我的姓名:紧急联系人姓名:电话:地址:我患有糖尿病，若发现我神志不清或行为异常，可能是低血糖反应。我若能吞咽，请给我一杯糖水、果汁或其他含糖饮料(已随身携带)。若15分钟内尚未恢复，请送我到医院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并请立即送我到医院及时通知我的亲人，谢谢您的热情帮助！,为了血糖达标，患儿及家属应做到的是,平衡膳食，选择多样化，控制总热量，少

19、食多餐进行适度运动，养成良好的习惯根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖 血压、血脂控制在目标范围内定期监测血糖、血压、血脂学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与急救措施,讨 论,1.提问：使用血糖仪时采集血样有哪些注意事项？,注意事项血样采集：,用酒精消毒或用温水洗净手后采取血样，待完全干燥后方可采血。选择手指两侧部分采血，这样采血疼痛减轻，血量充足。每次不要在相同部位采集血样，以避免手指溃烂或皮肤变粗硬。采末梢血检测（切忌用静脉血）。保证足够的吸血量。采血时不要过度挤压创口。手指取血正确方法是：从手指根部朝指尖方向挤血，切不可掐指尖取血，这是因为血液分为血清和血浆，掐血会导致血清多，使测量

20、值偏低。要确定试纸插到位，用力插试纸时，注意不要损坏或折弯试纸。试条插入后2分钟内完成操作。,2.提问：使用血糖仪时挤不出血怎么办？,原因及对策1.末梢循环差：可嘱病人温水洗手，下垂手臂等。2.采血深度不够：注意穿刺力度及角度3.挤血的技巧没掌握：采血前将手臂下垂1015秒，使指尖充血，待进针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端三分之一处，让血慢慢溢出即可。过分挤压会挤出组织液，使测量结果假性偏低。,3.提问：皮下注射胰岛素时能不能用碘型消毒剂？,对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,4.提问：胰岛素笔的注射部位有哪些？怎样真正做到皮下注射？,胰岛素注射部位的选择,腹部在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手上臂外侧臀部外上侧,注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针，5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,谢谢聆听！,