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1、慎重对待老年人输液,卫生部北京医院 曾昭耆,静脉输液是医学的重大进步,从临床医学发展沿革看，在没有注射用药的时代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎意味着死亡。5060年前，许多霍乱病人就死于上吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输入葡萄糖盐水，就能挽救他们的生命而如今，通过中心静脉插管输入葡萄糖、电解质、氨基酸、脂肪乳、维生素等，就能使肠管大部切除的病人长期存活,一分为二看输液,输液是一种常用的治疗方法，大家司空见惯，觉得没什么。实际上对它也应一分为二，即它既是一种良好的给药途径，又可能导致某些危险，关键在于使用得当输液是“强迫机体接受”时间、成分、浓度、酸碱度、速度、总量，没有选择或拒绝的余地,
2、据报道：,静脉输液时，看似透明的液体中可能存在不溶微粒。这些微粒是钙、硅、铝等无机微粒及炭黑、纤维、结晶体、玻璃屑和细菌、霉菌芽孢以及塑料、橡胶、中药胶体微粒等某医院曾在1毫升青霉素 和0.5的葡萄糖液中检出粒径在2-16微米的微粒542个；在1毫克20的甘露醇液中检出粒径在4-32微米的微粒598个故声称：“输液是不容忽视的杀手”,输液目的,静脉给药补充液体、营养（晶体/胶体）纠正/维持电解质/酸碱平衡稀释体内毒素，促进毒物排泄保持静脉通道,输液量/速度,儿童 10-20滴/分成年人 40-60滴/分老年人？（一般/特殊？与目的相关）,输液部位,上、下肢静脉（正中、踝常规部位）小静脉（手、脚
3、、头皮）中心静脉（颈、锁骨下 上腔静脉、股 下腔静脉）持久、大量、快速、高浓度、刺激性动脉 局部给药（化疗、溶栓）,案例 1,一位60多岁的男性中层干部，于盛夏8月离京到某海滨城市出差。当地热情接待，宴会上吃了不少海鲜。当夜发生腹痛，愈来愈重，伴恶心、呕吐急送医院，诊断：绞窄性肠梗阻急症手术,术中发现小肠大段坏死，决定切除约1.5米，端-端吻合后，平安返回病房术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达120140/分。主管医生考虑可能有心衰，但给予西地兰0.4毫克共三次后仍无改善惟恐耽误病情，故即通过长途电话请我院尽快派医生前往，协助诊治,医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通话。询问了病情和处理
4、经过之后，我建议即刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以100120滴/分速度静脉滴入，半小时后再电话联系一次。如无效，我马上前去半小时后，来电话称，情况明显好转，心率7080/分，平稳。并说，我可以不去了,在没有见病人的情况下“电话指挥”，并不值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很可能不全面，不确切，甚至可能出差错而且，不亲自询问和检查病人，医生很难获得真实的具体印象。特别是，当时打长途电话远不如现在方便，对方心情又急，叙述条理性较差。比如，只说病人血压较低，问多少也马上回答不出,对这个病人，我主要是从外地医生的讲述中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所以从接诊开
5、始到围手术期，静脉输液速度都很慢,本来，夏天出汗就较多，宴会时难免也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗，呕吐也再加重失水，估计手术前已有脱水加上手术中不免失血，术后又禁食，胃肠减压（持续吸出胃肠内液体）,从理论上说,胃肠道24小时分泌的各种消化液总量为20006000毫升但在正常情况下绝大部分回收胃肠减压情况下回收大大减少,只要认真考虑“水和电解质平衡”的问题，就不难发现，这些因素的综合结果，很可能导致严重脱水,肠梗阻,肠梗阻是指由于病理因素引起的肠道内容物通过障碍。是外科常见的急腹症之一，其患病率仅次于急性阑尾炎和胆囊炎基本原因可分为机械性、麻痹性和血管性,如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分为
6、单纯性和绞窄性绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起死亡一般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生梗阻肠段的血液循环障碍，导致绞窄性肠梗阻,但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础上形成，不了解对老年人，特别是在急症处理时，为防止发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。但与此同时又决不能忽视入液量不足可能导致的严重后果,从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是由于体内液体的丢失超过了液体的摄入。丢失的途径可能为：经胃肠 呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水的同时并有电解质丧失上消化道失水主要为
7、酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消）,这种患者常伴有失钾，原因是：经胃肠丢失 血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾经肾 主要病因为尿崩症。经皮肤及呼吸道 高温、疼痛致出大汗。体腔内积液 胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量减少,这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能除外经肾失水的成分通常，血容量减少10%时血压可大致正常，但心率增快；如减少10%-25%，血压即降低，特别是病人坐起时明显,周围循环衰竭,对血液循环来说，回心血量减少，使心搏出量降低，引起反射性心
8、率增快这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心药不会有效，必须补充液体，增加循环血量，才可能使之改善这就是我建议他们试行快速输液半小时的临床思维结论,周围循环衰竭的表现,若对这个病人仔细查体，会发现失水的相应症状/体征，如神志淡漠、疲乏无力、明显口渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低，尿量减少，眼球柔软，皮肤弹性减低等若做漂浮导管检查，更会得到与心力衰竭相反的血流动力学客观数据（肺毛细管压降低）但仅凭对病史和治疗经过的仔细分析，也应能得出基本正确的估计,严重脱水的危险性,严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血流阻力增大本身，就可能诱发脑血栓形成和心肌梗死等严重心脑血管病，因此很值得重视当时情况紧急
9、，必须尽快纠正，实际上不容许我举棋不定，犹豫不决，更不容许等我赶去后再处理,我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，并建议采取一点试探性措施。我提出以每分钟100120滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者的血容量，只不过起一种鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已我相信，在确定了诊断后，那里的医生们就能够做进一步的处理。比如，根据血钠或血球压积来估计补液总量,输液速度，初期可快些，第一小时可补10002000ml，但必须严密观察心血管负担情况应该说，这个病人的治疗是在那些医生主持下完成的，我不过是起了点提示作用,案例 2,男性73岁，因昏迷约2小时被送入院。以往有高血压，近1周来有口渴多饮、多尿
10、，家人见其明显消瘦。昨天起嗜睡，并曾呕吐 查体：神志轻度昏迷，呼之有反应，瞳孔对光反射存在。呼吸稍快，不深，血压90/60，心率100/分，腹软，触诊时呻吟，肝脾不大,化验：,血红蛋白17.1g/dl，血球压积55%，白细胞33109/L，血糖1800mg/dl(100mmol/L)酮体（一），肌酐2.5mg/dl，钠140 meq/L，钾3.8 meq/L，（计算出血清渗透压为387毫渗/kg）。尿糖+，丙酮（一）诊断：糖尿病，非酮症高渗综合征,非酮症高渗综合征是糖尿病的急性并发症之一与糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年龄较高，多见于老年人，大多数为未被诊断的或仅有轻型糖尿病者从发病机理看，患
11、者利用葡萄糖的能力低，但尚有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故能防止酮症发生,血糖过高引起的高渗性利尿可使体内水分丧失10%15%。由于血液浓缩，粘稠度增高，容易发生血栓形成临床表现：患者一般昏迷较浅，而神经系统功能障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无典型的Kussmaul呼吸，也没有典型的丙酮气味（烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿糖强阳性而酮体（一）,非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 年龄 常见于儿童及中青年 常见于中老年起病 快（数小时）缓慢（数天）糖尿病程度 中重度 轻度或不知诱因 感染或停胰岛素 利尿剂、缺
12、水、激素、烧伤症状、体征 呼吸深而快、丙酮气味 无 少有抽搐 常有抽搐实验室 尿素氮（40毫克/分升左右）（70毫克/分升以上）葡萄糖（一般600毫克/分升）（600毫克/分升）血清渗透压（一般350毫渗/公斤）,治疗：,由于患者脱水严重，应补充液体和给予胰岛素。以往主张用低渗盐水（0.45%氯化钠），目的是补充水分而不致钠过高，但后来发现可能引起脑水肿和溶血，故认为用等渗盐水好些补液总量可按体重的1015%估计，最初2小时可进入等渗盐水12升，4小时补入失水量的1/3，12小时内补入失水量的1/2加尿量，其余的在此后24小时内补足如病情复杂，为防止脑水肿、肺水肿发生，补液不宜过快过多，可以在
13、23天内补足，即“渐进达标”,使用胰岛素应特别谨慎。因患者常有血压低，尿少，大剂量胰岛素使血糖迅速下降，可致血压更低，尿量更少，病情反而加重。一般在输液中加普通胰岛素静滴，每小时46u（第一天最好不超过100u）经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同时尿量增多，常导致血钾下降，故应及时补钾(见尿补钾)。最初可每小时给予15%氯化钾10ml加入生理盐水1000ml内滴入，其后依化验及心电图结果决定给钾剂量治疗过程中应每24小时测血糖，血糖降至250mg/dl(14mmol/L)时开始补糖液,由于这种病并发症多，病死率高，且需要反复做化验检查来指导用药，使血糖及渗透压过高的情况在被纠正过程中保持水和
14、电解质正常，并防止输液过快引起心衰，在基层处理有一定困难，一般应转往上级医院基层医生对本病应该了解，如果没有认识，就可能延误病情,案例 3,一位50多岁的男性患者，上消化道大量出血，重度休克。外科医生认为只有手术才能挽救生命，要求内科先协助解决休克问题。内科医生通过快速输血等措施，尽可能将血压提升维持正常后，送病人入手术室。但还没开始手术，病人就发生了急性肺水肿。原来手术医生没有及时减慢滴速，病人经抢救无效，死在手术台上这是一个令人遗憾的病例,对于出血性休克，给予输血应该说是正确的 本例和案例1恰巧相反，属于一种特殊的高容量状态。通常，高容量状态是缓慢出现的，如肾脏疾病、慢性肝病和心力衰竭等高
15、容量状态表现?一般处理：严格限盐，限制水入量，给予利尿剂，急重者可做透析本例患者由于短期内输入了大量的以全血为主的胶体，使心脏突然承受了过重的负担，且不能像一些水和晶体液那样容易被清除关键在于输血过程中观察严密，预防出现,关于输血,任何治疗措施都是“双刃剑”，包括输血本例输血是必要的，但未及时减速有的输血不必要，为“保险”，为“特殊照顾”，为“表示重视”，为“安慰临终患者”后果是：增加感染机会 导致严重不良反应 癌症患者复发率,另一例,有个医生的老父亲是农村的“老革命”。30多年前，家里通知说老人家发烧，可能肺炎，让他回去看看。回到家，见医生正在给病人输液问输的是什么？医生说，50%葡萄糖原来
16、，当时为了照顾老革命，村干部叫用的，他赶紧叫停下来。如果继续输，很可能导致医源性高血糖和非酮症高渗综合征,输液和口服、皮下、肌内、静脉注射等，都是常用的给药途径。它们之间并不存在谁好谁不好的问题，应该说是各有优缺点，要看不同的目的口服药吸收较慢，且大多不是100%吸收；万一有错，可通过引吐、洗胃等方式排除；口服液体和电解质，机体可根据需要选择性地吸收注射给药吸收较完整，起效较快，但为“强制性”即机体必须接受，难以清除,和国外相比，目前我国多数医生有输液用得较多的倾向，值得注意,“定期输液”的问题,几十年前，医生们就发现，对于某些脑血管供血不足的急性期患者，较快速地静脉输入维脑路通、丹参、低分子
17、右旋糖酐或706代血浆等药，可以通过改变血细胞表面的电负荷等机制，消除血细胞在血流中相互集聚成串成堆的“缗钱状态”，减轻血流阻力，改善脑供血,临床实践证明，这种疗法是有效的,红细胞的缗钱状态,在此基础上，医生建议患者，除用药口服外，半年或一年后再输液一疗程，以求巩固疗效，防止再发。这就是“定期输液”的来历（此做法缺乏EBM科学证据）可是，后来变成了有病无病都输液，这就更没有根据了。巩固疗效和预防疾病，减轻阻力和稀释血液，毕竟是两种不同的概念，不能随意混淆,血液粘稠度过高会使循环阻力增加，对心脑血管病产生不良影响但上述输液只能减轻血细胞集聚，所谓“稀释”血液的功能，还不如定时饮水，安全、省事,这
18、几年，对“血稠”的诊断有些扩大化。在一些场合，几乎人人有份分析原因，有的是检测仪器不可靠，有的是医务人员对检测结果理解片面（抽血时间）对血粘稠度真正高的人也应具体分析原因。例如，血糖高、血脂高、红细胞过多、血液中存在巨球蛋白或其他异常大分子物质，都可导致血液粘稠度增高。由于存在不同的背景和不同的机制，其治疗方法可能千差万别，决不应统统“一输了之”,医生对各种心脏病患者输液非常谨慎因为，循环血容量增多对心脏是一种负担，也是心衰病人发生水肿，必须用利尿药的原因之一特别是快速输入高浓度药液，往往使心脏负担明显加重，使原本问题不大的心脏也受到损害,所以，即使对必须输液者，医生也要求滴速尽可能慢些，因而
19、并不主张一概使用这种办法事实证明，服用阿斯匹林类药物也能达到这个目的，而且比它省事得多,我亲见过一些发生心房纤颤、心力衰竭或心肌梗死的患者，他们的发病竟多少与这种“预防性输液”有关，尽管所用药物不同。说明它并不是一种毫无危险性的疗法 试想，一个原来没有大病的人，因为希望预防某种还不一定发生的病，结果却引起了更严重的后果，岂不是得不偿失？到那时，可就追悔莫及了,为什么输液疗法近几年被用得那么广泛？其中夹杂有某些社会、心理和经济因素。既有个别医生理解和使用上的偏差，也有一些病人不明就里的以讹传讹原则上，临床医疗是一种高度个体化的工作，特别讲究“个体针对性”。就是说，很难离开具体情况评论某个疗法好坏，只能分析它对某个病人的某种情况是否适宜,已有不少事例表明，凡是一阵风似地刮起的、大家都去赶浪头的疗法，往往言过其实，总会有人使用不当，总会有人受到损害 可见，输液虽然有效，但也有危险性。应首先确认是否有适应证，是否必需。要明确输液的目的，并按病情需要确定输液内容、浓度、给药总量及速度，经常监测疗效、心功能及有无其他不良反应,如确诊有脱水或周围循环衰竭，输液速度可快些，但须监测心功能（有无心衰、肺水肿的症状、体征）如仅为保持静脉通道，则应尽可能减慢滴速，只要不凝血就可以了,谢 谢,
