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1、第二篇体格检查,第五章 胸部检查临床医学概论教研室,第一节胸部体表标志 骨骼标志,锁骨,胸骨上切迹,胸骨角（Louis角）,胸骨体,胸骨柄,剑突,胸骨下角（腹上角）,第2肋骨,第2肋间隙,肋骨,第一节胸部体表标志 骨骼标志,肩胛骨肩胛下角脊柱棘突肋脊角,第一节胸部体表标志 骨骼标志,1、胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方。2、胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块。3、胸骨角（Louis角）其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。4、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。5、剑突：为胸骨体下端的突出
2、部分，呈三角形。,第一节胸部体表标志 骨骼标志,6、肋骨：共12对。第11-12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7、肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。8、肩胛骨：肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。9、脊柱棘突：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。10、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成夹角。,第一节胸部体表标志 垂直线、自然陷窝标志,前正中线,胸骨旁线,胸骨线,锁骨中线,第一节胸部体表标志 垂直线自然陷窝解剖区域标志,第一节胸部体表标志垂直线,
3、1、前正中线：为通过胸骨正中的垂直线。2、锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。3、胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4、胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5、腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。6、腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。7、腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。8、肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。9、后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,第一节胸部体表标志自然陷窝、解剖区域,1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2、胸骨
4、上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。,第一节胸部体表标志 肺和胸膜的界限,1、肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。2、肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤线。始于
5、胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后斩折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。3、肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。4、肺内侧界：左右肺内侧界位置不同。5、肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。,第一节胸部体表标志 肺和胸膜的界限,6、叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙。右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋
6、骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。7、胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。,第二节胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁1、营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育。2、静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。3、皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感。（肋骨骨折、医源性）,第二节胸壁、胸廓与乳房,4、胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎
7、、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。,第二节胸壁、胸廓与乳房,5、肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆,凹陷或变窄（胸内容积缩小）吸气时凹陷大气道阻塞 一侧变窄凹陷肺不张 胸膜粘连膨隆或增宽（胸内容积增大）呼气时膨隆肺气肿 支气管哮喘 一侧膨隆或增宽胸腔积液 气胸,第二节胸壁、胸廓与乳房,正常形态 前后径:前后径 1:1.5形态异常 扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 鸡胸 串珠胸 漏斗胸 肋膈沟 局部变形 胸椎严重畸形,扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，
8、甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,佝偻病胸（rachitic chest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：,乳房检查视诊,正常乳房 对称半球形不对称 增大炎症肿瘤 缩小发育不良皮肤改变 发红炎症 桔皮样水肿癌肿 回缩下陷瘢痕 肿瘤乳头异常 回缩发育异常 肿瘤 分泌物乳腺导管病变,乳房检查触诊方法,病人体位 取坐位 两臂下垂检查手法 用指腹或手掌屈侧轻压滑动触摸检查顺序 先健侧后患侧 外上外下内下内上乳下,乳房触诊异常改变,硬度增加 弹性消失 压痛触及包块 部位（钟点方位与 乳头距离）大小（长 宽 厚）外形 边缘 硬度 压痛 活动度（与皮肤胸壁）淋巴结增大 腋窝 锁
9、骨上窝,常见病变 急性乳腺炎 乳腺肿瘤 乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤 乳腺癌 男性乳房增生,急性乳腺炎,哺乳期妇女乳汁排泄不畅局部肿胀、硬结、疼痛发热,乳腺癌,中年女性无痛性肿块橘皮征或猪皮征乳头内陷血性溢液,第三节肺及胸膜检查 肺部视诊,呼吸运动（对称胸腹式呼吸）增强或减弱 单侧或双侧 呼吸困难 吸气性三凹征 呼气性肋间隙膨隆 呼 气延长,第三节肺及胸膜检查 肺部视诊,“三凹征”：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。,第三节肺及
10、胸膜检查 肺部视诊,呼吸频率（1620次/分）超过24次/分呼吸过速 小于12次/分呼吸过缓 呼吸深慢 称为Kussmanl呼吸，见于糖尿病酮症酸遗毒，尿毒症酸中毒等。,第三节肺及胸膜检查 肺部视诊,呼吸节律：（1）、潮式呼吸 又称Cheyne-stokes呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停。这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达30秒至2分钟，暂停期可持续530秒。这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等。,（2）、间停呼吸 又称Biots呼吸。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又
11、开始呼吸，这种节律为间停呼吸，其临床意义同潮式呼吸，但呼吸中枢兴奋性降低的程度较潮式呼吸更为严重。,（3）、抑制性呼吸 由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的受到抑制，常见于胸膜炎，肋骨骨折等。（4）、叹息样呼吸 在一段下沉呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症等。,常见异常呼吸类型的病因和特点,第三节肺及胸膜检查 肺部触诊,1、胸廓扩张度（呼吸动度对称性）一侧受限胸膜疾病 肺不张,2、肺部触诊语音震颤,机制：声波气道肺泡胸膜腔 胸壁振动手掌,方法：自上而下 由前至后 交替对比病理语颤 增强肺实变 肺空洞 减弱阻塞性肺不张 肺气肿 胸
12、腔积液、气胸、皮下 气肿,触诊方法,影响语音震颤的主要因素,1.气管通畅（支气管异物或肿瘤）2.肺组织的密度（大叶性肺炎）3.两层胸膜的距离（气胸、胸腔积液）4.胸壁的厚度（肥胖）,第三节肺及胸膜检查 肺部触诊,胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）随呼吸感觉到如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 提示胸膜炎,（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。方法如右图所示：,第三节肺及胸膜检查 肺部叩诊,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变
13、浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：（四）正常叩诊音 Traubes鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,肺部叩诊肺部叩诊音,机制 肺内含气量胸壁厚度分度 清音 鼓音 过清音 浊音 实音正常 肺部清音 下上 左右 前胸后背 与邻近脏器重叠 相对浊音,肺部叩诊叩肺界,肺上界 宽46cm肺下界（三条线）锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8
14、 肋间 肩胛线 第10肋间肺下界移动度 移动范围 68cm,肺界的叩诊,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音 鼓音 肺含气量增多肺气肿 肺部空洞 胸膜腔有气体气胸浊音及实音 肺含气量减少炎症实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,肺部叩诊肺界改变,肺上界 增宽肺气肿 缩小肺结核 肺肿瘤肺下界 降低肺气肿 上升肺不张 腹压升高 叩不出胸腔积液 气胸肺下界移动范围 减小（4cm）单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,第三节肺及胸膜检查 肺部听诊,肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响，通过肺组织和胸壁传到体表，在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听
15、诊内容 正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振，在胸部还要听胸膜摩擦音。,第三节肺及胸膜检查 肺部听诊,（一）听诊的方法及注意事项肺部听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点：1体位：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。2让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。3注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的摩擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音等。4听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无罗音、摩擦音，必要时可检查语音传导。,（二）正常呼
16、吸者正常人三种呼吸音 支气管呼吸音（管性呼吸音）、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。,1支气管呼吸音（管性呼吸音）性质：支气管呼吸音（bronchial breathing sound）很象将舌根部抬高而呼气所发出的哈音。特征：管性呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高，音时也长。产生规律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的气流，在声门及气管或主支气管形成的湍流所产生的声音。声门为呼吸道上部的一个三角形狭窄裂孔，吸气时声带开放，声门变宽，吸气较快，因而音时较短，而呼气时由于声门狭窄，呼气较慢，所以音时较长。分布部位：此种呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窝、背部第六一七颈椎及第一、二胸椎附
17、近均可听到。,2肺泡呼吸音 性质：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发的夫音，声音柔和似吹风样，故形容成微风声。特征：此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长，这是由于呼吸是一种主动运动，单位时间内吸入气量较大，气流较快，肺泡维持紧张的时间较长所致。呼气为被动运动，呼出的气流逐渐减弱，肺泡随之逐渐转为松弛状态，所以呼气音较弱而调低，音时短。产生机理：一般认为，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓转为紧张，呼气时肺泡由紧张转为弛缓，由于肺泡的弹性变化以及肺泡壁震动的声音即产生肺泡呼吸音。,分布部位：正常人除管性呼吸
18、音及支气管肺泡音分布的部位外，其余部都听到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的强弱，与呼吸的深浅，肺组织的弹性，胸壁的厚薄，受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位，肺泡呼吸音则明显。正常在乳房下部最明显，肩胛下区次之，再次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强，听诊部位距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。,3支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）性质支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathing sound）是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音，吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似，但音响较强，音调较高。呼气音的性质与管
19、性呼吸音的呼气音性质相似。但是音响较弱，音调较高。特征较肺泡呼吸音强，音调较高，音时较长，呼所与吸气的时相大致相等。产生机理在大气管接近体表而又被肺组织所复盖的部位，管性呼吸音与肺泡吸音均可传导，由不同比例的肺泡呼吸音与管性呼吸音混合而成。分布部位正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部（第三一四胸椎水平）可以听到。右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音，此乃由于右侧支气管较短、直且较窄，距体表及声门较近所致。,4种正常呼吸音特征的比较,（三）病理性呼吸音1病理性支气管呼吸音正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音则属病理现象。其产生原因有：（1）肺组织实变如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺
20、梗塞、肺癌等，因肺组织致密，声音传导良好，由喉部、气管部传导来的支气管呼吸音可在病变处听到。（2）肺组织受压如一定量的胸腔积液或肿瘤，使肺组织受压而致密，在气管通畅，声音传导良好情况下，可于肺膨胀不全区听到支气管性呼吸音。（3）肺内有较大空洞当空洞（肺脓肿、结核所形成的空洞）与支气管相通时，支气管性呼吸音在空洞内获得共鸣而增强，且周围组织有实变，利于音响传导，因此可听到支气管性呼吸音。,2病理性肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失两侧性减弱是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致。见于气管狭窄、以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等
21、。一侧或局部减弱大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致、见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。,2病理性肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增强两侧性增强见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时，因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快；贫血时，由于缺氧，兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强。一侧或局部增强多属代偿性。当一侧肺或胸膜有病变或局部肺组织有病变，以致解说该处肺呼吸减弱或消失时，则健侧或无病变的肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。（3）肺泡呼吸音性质的改变呼气延长由于呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痉挛等，使呼出的气流阻力增强或由于肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度所致,如支气管哮喘及慢
22、性阻塞性肺气肿。,3病理性支气管肺泡呼吸音 正常情况下为肺泡呼吸音的区域，如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于：（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。（2）肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。（3）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核的早期。病理性支气管肺泡呼吸音的性质，由于肺组织被压迫的范围，实变大小，肺组织含气量多少及病变距体表远近而角所不同。如实变较大而正常肺组织较少，并距支气管较近时，则管性呼吸音成分较多，实变范围较小而正常肺组织较多，且距支气管较远时，则肺泡呼吸音成分较大。,（四）啰音 啰音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音。按其性质及发生原理分为
23、干性啰音、湿性啰音、捻发音。,1干性啰音 产生机理由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁粘膜肿胀、充血、管内粘膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干罗音：分类 干性啰音（dry rales）按其性质可分为三种：鼾音（Sonorous rales）是一种音调低而短的干性罗音，很象鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。哨笛音（Sibilant rales）一种音调高而尖的干性罗音，常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管。哮鸣音（asthmatic breathing Sounds）为高调
24、而尖的干性罗音，与哨笛音相似，其特点为吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野。,特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使罗音消失，部位容易变换，在短时间内其数量也可增多或减少。临床意义 全肺布满干啰音，见于广泛性支气管狭窄加支气管哮喘。部面经常存在干性罗音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。,2湿性啰音又名水泡音（吸气性爆裂音）产生机理 由于气流通过含有稀薄分泌物（渗出液、粘液、脓液、血液）的支气管时，液体形成水泡后立即破裂所发生的音响，所以又称为水泡音，很象是水煮沸时冒泡音或用小管吹水的声音。空气通过有液体的空洞时也可产和
25、湿罗音（moist rales）.分类 由于支气管口径不同，湿性啰音可分为大、中、小三种水泡音：大水泡音（粗湿啰音）（coarse moist rales）发生于大支管或空洞内。中水泡音（中湿啰音）（medium moist rales）发生于中等口径的支气管内。小水泡音（细湿啰音）（fine moist rales）形成于小支气管或肺泡内。,特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清晰。有时也出现在呼气早期。有易变性，咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定。临床意义 局限于某一部位的湿罗音，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野的湿罗音，常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管
26、肺炎、支气管扩张等。布满全肺的湿罗音，表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。痰鸣音为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷的病人。有响性水泡音响亮而清楚的水泡音。如近在耳边，可见于肺组织实变及空洞，前者是因传导良好，后者是由于共鸣作用。,3捻发音（crepitants）是极细微而均匀的破裂音，象用手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音。捻发音是由于未展开的或液体增多而相互粘合的肺泡，在吸气时被气体冲开而产生的声音。特点：音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现。老年人或长期床病人，可在肺底听到捻发音，一般认为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺瘀血、肺膨胀不全
27、等。,（五）胸膜摩擦音 胸膜摩擦音（audible pleural friction）政党胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响。当胸膜由于炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜互相摩擦，便可出现一种干燥的、断续的、接近表面的声音。颇似用一手之掌心贴在耳孔，而用另一手指摩擦其手背时所发出的声音。其特点：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显，深呼吸及听诊器体件用力加压可使其加强。胸膜摩擦音有时在极短时间内可出现、消失或再出现，亦可持续存在数日或更久。摩擦音可发生在胸膜的任何部位，肺脏移动范围最大部位，即胸廓下部沿腋中线第五一七肋间处易闻及。常见于急性纤维素性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人。有粗糙的胸膜摩擦音时常可触到胸膜摩擦感。当靠近心脏的胸膜发炎时，在呼吸和心脏跳动时都可以产生摩擦音，称胸膜心包摩擦音,
