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1、急性胸痛的诊断和处理流程重庆开州安康医院胡俊生主任医师,急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。,急诊科医生的任务,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病
2、神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain:（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,急性胸痛的诊断与处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100次/min or 60次/
3、min 双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.,评估,胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）,病史,1、年龄与性别2、疼痛的部位3、疼痛的性质4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素5、疼痛的伴随症状6、既往史,非常重要！,体征,1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音7、腹部：压痛(剑突下 胆囊区)8、下肢：单侧肿胀,诊断是否明确？,经上述检查
4、，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,ACS的急诊处理流程,STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。2012 ESC STEMI指南,STEMI的急诊处理,吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60m
5、mHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+）PCI,（-）药物治疗,抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院,早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层
6、给予不同的治疗方案,不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查,主动脉夹层急诊处理,第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术,肺栓塞的诊断,Wells评分表,2008ESC肺栓塞危险分层,
7、注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按
8、肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈
9、高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。,如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天
10、。胸痛复发重新评估。,胸痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,case,患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清，面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。心肌酶谱：未见异常,急诊思维患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测EKG、心肌酶，同时需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。予静滴硝酸甘油10mg，同时联系胸部增强CT检查。10分钟后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110次/分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边B超检查。,结论：肝癌破裂胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！,千里之行，始于足下,谢谢！,
