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1、成瘾行为临床与研究进展,成瘾（依赖）,成瘾具有以下特征:成瘾者有做某种行为的强烈欲望,但其结果有害如果控制不做,则紧张、焦虑逐渐增加一旦完成此行为,则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱过一段时间后,如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望;外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望成瘾者希望能控制此行为,但屡屡失败,广义的成瘾行为,药物成瘾酒成瘾网络成瘾烟成瘾赌博成瘾性行为成瘾异食成瘾,药物成瘾,50年代WHO专家委员会将药物成瘾正式定义:“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态”具有以下特征:有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药,并不择手段去获得它有加大剂量的趋势对该药的
2、效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖对个人和社会都产生危害基本概念:药物依赖耐受戒断滥用,药 物(drug),药物(psychoactive)substances、致依赖药物、成瘾物质能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态有致依赖作用使用目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态毒品指具有很强成瘾性的精神活性物质并被社会禁止使用我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等药物,成瘾物质按药理作用分类,中枢神经系统抑制剂巴比妥类、BZD、酒精等中枢神经系统兴奋剂咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：四氢大麻酚致幻剂：LSD、仙人掌毒素阿片类：天然、人工半合成、合成的挥发性溶剂：丙酮、苯环乙哌啶烟草（尼古丁
3、）,成瘾物质的其他分类,按使用环境分类社交性成瘾物质非社交性成瘾物质处方用药毒品,按国际公约分类1961年麻醉品单一公约1971年精神药物公约麻醉药品:包括阿片、可卡因和大麻三大类精神药物:包括苯丙胺类、镇静催眠药和致幻剂三大类,耐受性(tolerance),耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果不同的精神活性物质产生耐受性的程度不同,依 赖(dependence),是一组认知、行为和生理症状群个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为(com
4、pulsive drug seeking behavior)是指使用者冲动性使用药物,不顾一切后果，是自我失去控制的表现,躯体依赖和心理依赖,躯体依赖(physical dependence)生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，表现为耐受性增加和戒断症状精神依赖(psychological dependence)心理依赖，吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态(craving),戒断综合征(withdrawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群机理是由于长期用
5、药后,突然停药引起的适应性的反跳（rebound）不同药物所致的戒断症状不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状,滥 用(abuse),在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业、导致法律上的问题等，导致了躯体、心理方面的损害这里滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态,药物类型不同、其心理、躯体依赖性和耐受性不同,药物成瘾的问诊诊断,药物使用史 药物种类、剂量(特别是入院前5天的使用情况)、使用途径(口服、静脉、吸入)、开始使用年龄、使用时间等治疗史既往治疗环境、自愿强
6、制、治疗方法、合作程度、治疗期限、对治疗的态度及评价等与药物滥用有关的内科问题肝炎、颅脑外伤、躯体损伤、结核、肺部感染、性病、艾滋病、亚急性心内膜炎、溃疡脓肿史等,药物成瘾的问诊诊断,心理社会史家庭、社会关系、精神病史,生活环境、住房、经济来源、法律问题、教育程度、工作、性生活、嗜好、家族史（是否有药物、酒精滥用者)、债务等精神状况检查人格特征抑郁焦虑精神病性症状,药物成瘾的体检诊断,一般情况营养状况、体重、脱水征、有无中毒或戒断症状等生命体征体温、呼吸、脉搏、血压皮肤注射痕迹、瘢痕(沿四肢腹股沟颈部静脉走行),皮肤各种感染、立毛肌竖起等眼睛:瞳孔大小、流泪等鼻子:流涕、鼻腔溃疡、脓鼻涕（鼻内
7、用药）,药物成瘾的体检诊断,口及咽喉反复的口腔感染、溃疡提示有艾滋病的可能肺部结核以及其它慢性感染等心脏有心脏杂音提示亚细菌性心内膜炎腹部特别注意肝脏情况神经系统注意腱反射、周围神经损伤、麻木等,药物成瘾的实验及器械诊断,实验诊断三大常规性病检查,包括HIV试验肝功能检查、两对半血尿标本相关毒品检验器械诊断肺部X-线检查心电图检查等,依赖的诊断标准（CCMD-3）,反复使用某种精神活性物质,并至少有下列2项有使用某种物质的强烈欲望对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败对该物质的耐受性增高,依赖的诊断标准（CCMD-3）,使用时体
8、验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好社会功能受损在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),因停用或减少所用物质，至少有下列3项精神症状(1)意识障碍(2)注意不集中(3)内感性不适(4)幻觉或错觉(5)妄想(6)记忆减退(7)判断力减退(8)情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱(9)精神运动性兴奋或抑制(10)不能忍受挫折或打击(11)睡眠障碍，如失眠,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),并至少有下列2项躯体症状或体征(1)寒颤、体温升高(2)出汗、心率过速或过缓(3
9、)手颤加重(4)流泪、流涕、打哈欠(5)瞳孔放大或缩小(6)全身疼痛(7)恶心、呕吐、厌食，或食欲增加(8)腹痛、腹泻(9)粗大震颤或抽搐,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),【严重标准】症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状【病程标准】起病和病程均有时间限制【排除标准】排除单纯的后遗效应其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除,治疗基础,社会司法模式瘾君子是意志薄弱、反社会、道德败坏者,对家庭社会造成了巨大危害,应受惩罚；医疗处理并不重要；生物、心理模式成瘾行为是一渐进、慢性、复发性的脑部疾病，与其它躯体精神疾病一样是一种病态,应予以积极的治
10、疗；亚文化模式吸毒是一种亚文化现象,由于与社会主流格格不入,被视为不正常的行为,被社会认定为违法,“吸自己的钱,违国家的法”,治疗目标,戒断或减少使用药物减少复发的频度及严重性促进心理和社会功能,成瘾行为治疗概论,一般处理医患关系、躯体状态、精神状况、安全性、防偷吸急性脱毒期治疗（急性戒断症状的处理）恢复期的心理社会康复治疗复发因素的评估及复发预防心理康复社会技能训练过量中毒处理,美国国立药物滥用研究所（NIDA）药物依赖治疗的13项原则,任何一种单独的治疗方法都不可能适用于所有病人治疗应容易得到并迅速地进入治疗程序应考虑患者相关的医学、心理、社会、职业及法律等问题根据病人不断变化的需求随时评
11、估和调整治疗足够的治疗时间对于疗效至关重要个体和群体咨询及其它行为治疗对于疗效极为重要药物治疗仍是重要的治疗手段,美国国立药物滥用研究所（NIDA）药物依赖治疗的13项原则,对并发精神障碍的滥用/成瘾者应同时进行治疗临床脱毒只是戒毒的第一阶段,它只是有效治疗的开始治疗并非自愿才有效,来自家庭和司法部门的督导可明显提高接受治疗、操守和成功概率必须连续不断地监测治疗期间可能发生的药物滥用治疗计划应包括对爱滋病、肝炎等感染性疾病的检测康复是一个长期过程,通常需要经历多次治疗,复吸随时都有可能发生,参加自救自助项目,有助于维持操守,成瘾行为治疗效果的评价体系,罂粟花,生长在人类白骨上的美女,阿片类药物
12、及其药理作用,镇痛镇静呼吸抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳致快感作用,阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种,阿片类药物滥用方式及体验,滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射初用者并无快感，恶心、呕吐为常见首次获得快感而使用的次数因人而异屡用者的快感体验可分为三个时期强烈快感期（1分钟）：由下腹而上向全身扩散，伴全身痒松弛状态期（0.5-2小时）：舒适安宁、幻境、烦恼全消、想什么有什么精神振作期（2-4小时）：精神饱满，感觉良好,阿片类药物成瘾者的临床特征,有使用阿片类物质的强烈欲望对使用该物质的开
13、始、结束、或剂量的自控能力下降明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败对该物质的耐受性升高使用时体验到快感，必须再次使用才能消除戒断症状减少或停止使用后出现戒断症状使用该物质导致其他重要活动放弃,阿片类药物戒断综合征,强度与品种剂量使用时间途径停药速度等有关症状精神运动性激越,焦虑不安,惊恐,自残,强烈渴求用药与觅药行为,失眠与厌食,广泛性疼痛体征多汗,竖毛(类似落水的火鸡),流涕,淌泪,瞳孔散大,脉搏和呼吸加快,血压增高,双手微颤,男性自发泄精,女性出现性兴奋,阿片类药物戒断综合征时间演变,大多数阿片类药物的平均代谢时间是45小时戒断症状多出现在短效的阿片类药物短效的海洛因一般在停用后8
14、-12h出现戒断症状,极期在48-72h,持续7-10天长效的美沙酮一般在停用后1-3天出现戒断症状,极期在3-8天,性质与短效的海洛因相似,持续数周,阿片类药物成瘾的治疗原则,采用综合治疗措施，治疗一般分两步走急性期的脱毒治疗(detoxification)中止滥用毒品并治疗戒断症状，以期初步摆脱对毒品的依赖脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗 对成瘾行为进行矫正，防治复吸，最终使之与社会相结合,阿片类药物成瘾的急性期脱毒治疗,替代治疗利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，并在2-3周内将替代药物逐渐减少，最后停用常用替代药物有美沙酮(首日剂量为3060mg)和丁丙诺啡(0.92
15、.1mg)原则是只减不加，先快后慢、限时减完非替代治疗可乐宁(clonidine):为2受体激动剂,开始剂量为0.1mg0.3mg，tid,副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化中草药、针灸、莨菪碱类,急性期脱毒治疗成功的标准,停止使用控制或缓解戒断症状的药物急性戒断症状完全或基本消除尿吗啡检验阴性纳洛酮催促实验为阴性,急性期脱毒治疗完成后面临的问题,躯体方面的问题慢性稽延性戒断症状躯体其他疾病行为问题（各种不良的生活、社会交往习惯）心理问题（以海洛因作为应付应激的方法）家庭问题职业问题社会问题（远离毒友）,防复发治疗及社会心理康复,各种脱毒疗法，治疗后6个月中复发率高达80-90防复发的
16、方法阿片类阻滞剂:主要为纳洛酮和纳屈酮(口服有效);纳曲酮50mg可阻断静注25mg海洛因作用,长达24h，l00mg时阻断48h，150mg时阻断72h;自1960年以来被广泛应用于临床,但仅有30%的戒毒者能坚持使用社会心理康复认知行为治疗复吸预防行为治疗群体治疗家庭治疗角色扮演,三级预防及三减原则,一级预防针对普通人群的预防二级预防针对易感人群的预防三级预防针对吸毒者,减少供应减少需求减少伤害,阿片类药物过量中毒的表现,典型表现：昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小（针尖样）三联征，症状表现与病人吸食量有关意识障碍可以程度不同呼吸抑制可以程度不同（3-4次/分，或停止）瞳孔缩小、对光反射消失、眼球固
17、定低血压、心率减慢、心率失常非心源性肺水肿其他：低体温,阿片类药物过量中毒的处理,一般处理:畅通呼吸道,吸氧,维持水电解质平衡,对症支持拮抗剂的应用:尽早足量使用纳洛酮治疗无意识障碍者可皮下肌注静注纳洛酮0.4mg,必要时2-3min重复有意识障碍而无明显呼吸抑制,可先用0.4mg-0.8mg静注,如无反应,可在2-3min或重复,直到意识恢复对病情严重者,开始可静注2mg,无好转可重复2-4mg,量可达20mg如超过20mg还无效,应考虑诊断的正确性,是否合并脑部病变持续观察时间不应少于48小时用纳洛酮可能导致戒断症状的发生,常在病人意识恢复时出现,可用丁苯诺啡0.15-0.3mg,2-3次
18、/天肌注治疗,交际媒介的酒使人丧失了交际能力,酒依赖临床特征,饮酒的强迫感，一经开始饮酒则不能停止固定的饮酒模式，定时饮酒饮酒成为一切活动的中心耐受量增加戒断症状反复出现以饮酒解除症状（晨饮）戒断后重饮,酒依赖形成受乙醇代谢酶活性的影响,乙醇的代谢乙醇乙醛乙酸 ADH（乙醇脱氢酶）ALDH（乙醛脱氢酶）“脸红反应”与血液和组织中乙醛的蓄积有关乙醇代谢酶基因多态性对酒依赖的形成有一定的影响高ADH活性或低 ALDH活性者，不易形成酒依赖反之易形成酒依赖,震颤是酒依赖者戒断的典型体征,常发生于停酒后78小时晨起手指及眼睑震颤，重者不能咀嚼和站立不稳震颤可由于活动或被激惹而出现或加重饮用一定量的酒在
19、数分钟内减轻或消失震颤性谵妄，常发生于断酒后72-96小时，伴丰富的、错觉、幻觉等戒断体征一般一周内基本消失,酒精所致其它精神障碍,急性酒精中毒普通醉酒病理性醉酒复杂性醉酒慢性酒精中毒性精神障碍酒精中毒性幻觉症酒精中毒性嫉妒妄想柯萨可夫精神病wernicke脑病酒精中毒性痴呆,急性戒酒期单纯戒断症状的治疗,临床上常用苯二氮类药物来缓解酒精的戒断症状首剂足量，不仅可抑制戒断症状，而且还能预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发生地西泮，10mg/次，3 次/日，首剂可更大些，口服即可，23日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物用药时间不宜太长，以免发生对苯二氮类的依赖戒断后期如有焦虑、睡眠障碍，可试用三环类抗抑
20、郁药物,急性戒酒期震颤谵妄的治疗,治疗环境;陪护;保温;预防各种感染镇静首选BZD,地西泮一次10mg,23次/日,如口服困难应选择注射途径必要时可静脉滴注,一般持续一周,直到谵妄消失为止控制精神症状氟哌啶醇,5mg/次,13次/日,肌肉注射,根据病人的反应增减剂量 其它包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,补充大剂量维生素等,酒戒断后恢复期治疗,用药物减轻对酒的渴求戒酒硫(TETD)治疗(在医疗监护下每天早上服用,一次用量0.5克,可持续应用一月至数月)鸦片类拮抗剂-纳曲酮（50mg/d）SSRI可降低总饮酒量的15%-20%GABA受体激动剂-高牛黄酸钙（1.3g/d）DA激动剂-溴隐停（7.5
21、mg/d）泰必利（300mg/d）心理社会康复咨询,AA,家庭治疗,社会技能训练,镇静催眠抗焦虑药使人如此焦虑不安,巴比妥类超短效:硫喷妥钠短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:异戊巴比妥长效:苯巴比妥,BZD类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑,主要药理作用:抗焦虑镇静催眠松弛肌肉抗痉挛等,抗焦虑药戒断综合征,多出现于停药的13天之后，焦虑、不眠、易激惹、兴奋、震颤、肌肉抽搐、头痛、人格解体、感知过敏、幻觉妄想、癫痫、谵妄状态与比妥类药物戒断症状相似，但严重的戒断症状较少氯羟安定及三唑仑产生依赖所需时间短，而氟安定所需时间长戒断综合征一般经过2-4周消失,抗焦虑药戒断综合征的治疗,
22、BZD戒断症状不如巴比妥类那样严重,但易感素质者在服用治疗剂量的药物3个月以后，如突然停药可能出现严重的戒断反应,至抽搐苯二氮类的脱瘾治疗同巴比妥类类似,可采取逐渐减少剂量或用长效制剂替代然后再逐渐减少长效制剂的剂量,并非冰清玉洁的冰毒,苯丙胺类兴奋剂-药理作用,强烈的中枢神经兴奋作用促进突触前膜内单胺类递质的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶的活性 致欣快作用与影响多巴胺释放、阻止重吸收有关 其他作用觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压增高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低等,苯丙胺类兴奋剂-量效关系,中等剂量的ATS可致舒适感、警觉增加、话多、注意集中、运动能力增加等大剂量使
23、用ATS后，出现头脑活跃、精力充沛，能力感增强，腾云驾雾感或全身电流传导般的快感数小时后，出现全身乏力、精神压抑、倦怠、沮丧，而进入所谓的苯丙胺沮丧期ATS较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖,苯丙胺类兴奋剂-急性中毒,中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状重度中毒时出现心率失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡,苯丙胺类兴奋剂-慢性中毒,颜面红、瞳孔扩大、心率快、血压上升、腱反射增强少食、少睡，精神活动无目的性类似偏
24、执性精神病或分裂样精神障碍躁狂-抑郁状态人格和现实解体症状躯体衰竭暴力、伤害和杀人犯罪倾向,苯丙胺类兴奋剂-戒断症状,强烈的痛苦体验，焦虑恐怖的噩梦，自杀可出现定向障碍甚至意识障碍头痛、出汗、忽冷忽热感剧烈的肌肉挛缩感，特征性胃肠道痉挛戒断症状有夜间加重及引起谵妄的趋势苯丙胺戒断症状中以抑郁最常见，可在停药后 48-72小时达到高峰，多在1-2周内消失,苯丙胺类兴奋剂依赖-治疗,ATS可产生精神依赖，突然停吸后常不会产生像阿片类、酒类出现严重的躯体戒断症状对ATS的戒断及毒性症状只需对症处理ATS服用者出现的急性精神障碍在停止吸食后的2-3天内即可消失症状严重者选用氟哌啶醇，地西泮等苯二氮类药
25、物,双刃剑的网络害了多少青少年,网络成瘾症10条标准(Young),(1)下网后总念念不忘网事(2)总嫌上网时间太少而不满足(3)无法控制上网的冲动(4)一旦减少上网时间就会焦燥不安(5)一旦上网就能消散种种不愉快(6)上网比上学做功课更重要(7)为上网宁愿失去重要的人际交往和工作、事业(8)不惜支付巨额上网费(9)对亲友掩盖频频上网的行为(10)下网后有疏离、失落感一年间只要有过5种以上,便可判断为网络成瘾症,网络成瘾症临床分型,网络性成瘾(Cyber-sexual Addiction)网络关系成瘾(Cyber-Relational Addiction)网络游戏（Net Gaming)信息过
26、载（Information Overload)计算机成瘾（Computer Addiction),IAD的治疗原则及目标,与其它成瘾行为一样,网络成瘾症的治疗需要一个较长的过程,期间出现反复是正常的;在专业人士的指导下,在家人亲属朋友学校老师的深入参与下,营造良好的生活氛围,激发其主观能动性,十分耐心地、循序渐进地纠正并摆脱网络成瘾行为对于网络成瘾症的治疗,应该是逐步减少并在一定程度上断绝其特定的网络成瘾行为(如游戏成瘾),而保留或者培养其网络非成瘾行为(如查些学习资料、浏览新闻、趣闻等),并非与网络处于完全隔绝状态,IAD治疗的一些具体措施,反向安排上网时间，打破上网定势适当的外力制止，减少
27、其上网时间设定合理改变目标提醒卡片的使用私人清单的使用行为疗法的使用有针对性的使用药物,药物成瘾成因研究进展,社会因素心理因素生物学因素药物的存在和药理特性是成瘾的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物成瘾中起到了诱因作用,社会因素,可获得性家庭因素同伴影响社会压力文化背景社会环境,心理因素,个性问题反社会性、情绪控制较差、易冲动、追求即刻满足、缺乏有效的防御机制行为学理论解释正强化作用负强化作用,成瘾物质使用的始动心理,好奇心理侥幸心理享乐心理解脱心理逆反心理追求刺激心理,生物学因素,脑内的“犒赏系统依赖的生物学基础药物必须具备中枢神经系统的作
28、用和可致依赖潜力药物的特殊精神效应会使使用者成瘾遗传学因素不同品系的动物实验家系、双生子及寄养子研究均发现，药物依赖的易感性素质是由基因决定的,犒 赏(reward),行为学中犒赏被认为是管理行为的最基本的要素 在个体、种族保存及延续中起着决定性作用趋向性动机(appetitive)与回避性动机(aversive motivation)正性（positive）与负性强化（negative reinforcement）正性强化产生趋向性行为,负性强化产生回避性动机正性强化常与快感相连,故称为犒赏,负性强化常与不愉快感相连,称为厌恶(aversion),犒赏的有关动物实验,电刺激脑部产生的犒赏Ol
29、ds和Milner在实验中将刺激电极插入实验鼠脑中隔，实验鼠疯狂地压杆以获得电刺激；表明中脑边缘系统神经通路是电刺激产生快感的重要部位化学物质刺激脑部产生的犒赏对人类有犒赏作用的药物,均能造成实验动物自我给药模型自我给药实验（SA）位置偏爱实验（CPP）,自我给药实验（Self-administration）,地点偏爱实验,脑内的犒赏系统,药物激活脑内犒赏通路,药物的急性作用,可卡因抑制多巴胺的转运,药物的慢性作用,长期反复使用药物，使CNS特别是中脑边缘DA系统发生了细胞及分子水平上的适应:多巴胺系统内源性阿片肽系统5-羟色胺系统去甲肾上腺素系统-氨基丁酸系统谷氨酸能神经系统长期反复使用药物，使CNS部分脑区神经元形态结构以及突触界面结构参数发生适应性改变,突触可塑性改变,成瘾(依赖)形成的生物学过程,成瘾行为的心理社会生物学模式,
