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1、社区获得性肺炎,大理市第二人民医院内三科 沈位峰,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者
2、500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元,Bartlett JG et al.Clin Infect Dis.2000;31:347-382;Marston BJ et al.Arch Intern Med.1997;157:1709-1718.,CAP流行病学,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),CAP诊治面临新挑战,人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增
3、高,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,治疗前和治疗48小时后对比,0,5,10,15,20,25,
4、30,肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他,*Data from six studies Woodhead,MA(1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.,CAP致病原构成,中国CAP致病原的构成情况,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,中国CAP致病原的构成情况,上海地区CAP的致病原构成情况
5、(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,中国成人CAP监测资料,总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授
6、,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：3
7、2，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,病原学检测结果诊断：
8、无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+）生长；不符合1）、2）中的任何1项,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,何谓危重？,危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性,何谓严重感染？,严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,肺炎严重度评分（PSI）NEMJ 1997；336：243
9、250,男性 0；女性 10；护理院 10；伴随疾病肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10重要体征异常意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,肺炎严重度评分（PSI）（续）,实验室异常BUN=11 20；Na=250 10；Htc130,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30,收入ICU标准,次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（
10、BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏,收入ICU标准,主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,抗菌药物使用,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,门诊病人既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据）无DRSP危险因素:多西环素（推荐度弱；3级证据）有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*:-内酰胺类*
11、联合大环内酯类;*按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物*阿莫西林 1g tid;阿莫西林/克拉维酸 2g bid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用,Clinical Infe
12、ctious Disease 2007；44：S27-72,住院病人-普通病房 呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺
13、类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,治疗的时间,停药前考虑至少5天，退热后48
14、-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：200-300mg 氢化可的松/天疗程：7天注意严格控制血糖,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整治疗
15、方案再次对患者病情进行评价,疗效评价,体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力,治疗评价：1，2，3，7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,无反应性肺炎的原因,非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药
16、物诱发浸润血管炎病因不明(45%),感染因素(40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验治疗转变,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,抗生素的安全性,病人过敏反应药物不良反应二重感染附加损害（Collateral damage）选择出耐药菌株发生多重耐药细菌的定植或感染,临床与病原体和药敏结果,致病菌，定植菌，污染菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药,临床事实最重要！,抗菌药物的处方艺术,个例：临
17、床疗效好，病原菌清除群体：减缓耐药，延长药物寿命高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标高剂量，短疗程趋势；个体化用药至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合,把握时机，整体观念,提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享,抗生素覆盖感染致病菌,男性,72岁,2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高
18、热,体温39.5CCXR:双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20 mmHg),抗生素覆盖感染致病菌,入住ICUBT 37.2CHR 130 bpmBP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)SpO2 78%双肺散在湿罗音,抗生素覆盖感染致病菌,诊断重度社区获得性肺炎（SCAP)可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌耐药菌？病史！选用抗生素,抗生素覆盖感染致病菌,病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgG IgM1/101:256-1/121:512 1:32,抗生素覆盖感染致病菌,重症社区获得性肺炎头孢菌素+大环内酯头孢菌素+新
19、型呼吸喹诺酮充分的经验性抗生素治疗亚胺培南+万古霉素+大扶康不能覆盖非典型病原体不优于单独应用阿奇霉素,起病急，进展快，全面崩溃,男性，55岁发热、咳嗽咳痰4天外院治疗体温下降入院呼衰3脏器受累WBC数正常，分叶高莫西沙星步行入院,4月13日,起病急，进展快，全面崩溃,进行性加重低氧血症难缓解体温攀升意识障碍，抽搐机械通气血滤联合内酰胺类氢考200mg，300mg,4月14日,起病急，进展快，全面崩溃,恶化，死亡拒绝尸解极端不理解,4月15日,病原菌？SIRSResponds 脏器 野株 变幻和进展性 不确定的CAP,诊断，整体，平衡，时机,理想与梦想,起始适当治疗降低死亡率正确选择敏感抗菌药物深入理解PK/PD，正确使用药物更好的临床疗效更彻底清除病原菌（减少携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命,总结：分层和起始正确,谢谢,
