临床疾病诊断、手术、操作.ppt

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1、规范填写病案首页与DRGs的关系,北京市垂杨柳医院赵 阳2012-3-16,ICD-10简介,1、什么是ICD？,是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；是疾病和有关健康问题的国际统计分类；现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个 疾病或一组疾病；,2、ICD的组成 第一卷：疾病分类类目表A00Z99 第二卷：死亡原因分类指导 第三卷：索引表,3、疾病分类应用范围死因统计:常规登记、定点检测、网络报告疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理损伤与中

2、毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC其它：健康预测、医保、DRGs付费,4、ICD的22章的划分方法：根据病因分类：第一章传染病和寄生虫 根据身体部位分类：第二章肿瘤 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病 根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者 科研与备用分类：第22章 U编码 根据病理学分类：肿瘤形态学编码,各系统疾病诊断及编码范围,某些传染病（A00B99）肿瘤（C00D48）血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病(D50D89)内分泌

3、、营养和代谢疾病(E00E90)精神和行为障碍（F00F99）神经系统疾病（G00G99）眼和附器疾病（H00H59）,耳和乳突疾病（H60H95）循环系统疾病（I00I99）呼吸系统疾病（J00J99）消化系统疾病（K00K93）皮肤和皮下组织疾病（L00L99）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00M99）泌尿生殖系统疾病（N00N99）,妊娠、分娩和产褥期（O00O99）起源于围生期的某些情况（P00P96）先天性畸形、变形和染色体异常（Q00Q99）症状、体征和临床与实验室异常所见（R00R99）损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00T98)疾病和死亡的外因（V01Y98）影响健康状态和与

4、保健机构接触的因素（Z00Z99）,5、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：章：内分泌、营养和代谢性疾病E00-E90 节：糖尿病 E10-E14 类目：2型糖尿病 E11 亚目：2型糖尿病，伴有酸中毒（E11.1）2型糖尿病，伴有神经的并发症（E11.4）等 细目：扩展码：2型糖尿病性单一神经病变 E11.4110+G59.0 2型糖尿病性多发性单神经炎 E11.4170+G59.0,疾病诊断相关组（Diagnosis Releted Groups DRGs）简介,什么是疾病诊断相关组（DRGs）,疾病诊断相关组（DRGs）是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑了反映病例特征的一些因

5、素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。,每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该指定价格的费用。,北京DRGs分组共有26个MDC，每个MDC又细分有若干疾病组，总计约600多个DRG组。,DRG组举例,BJ-DRGs方案的数据需求,DRGs分组基本过程,DRGs的作用,一、DRG是一种相对合理的医疗费用管理工具 用以指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用增长

6、过快的趋势。,DRGs的作用,通过控制DRG的平均住院日和住院费用来达到充分调动医疗服务提供方进行医疗费用控制的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费。,DRGs的作用,二、DRG是一种相对客观的医疗服务质量评价方法 在一定的地区内，DRG的医疗费用应是相似的，如果偏差过大，就可能存在医疗服务资源的浪费。利用它可方便对医疗质量的评价与管理，有助于科学的开展医院评估，促进医院统计信息工作和医疗基础质量的提高，便于对医院之间以及医院内部科室之间的比较。,2010年DRG试点医院的治疗疾病范围和技术难度分布,安贞医院,朝阳医院,上地医院,小汤山医院,CMI

7、值,DRG组数,病例组合指数,DRGs的实施对医生的要求,医生应做到所填写的病案首页内容，能够正确、完整地反映病例信息 主要诊断选择要正确 诊断要明确 诊断名称的书写要规范 无遗漏的诊断 病案首页填写要齐全,PPS（Prospective Payment System)预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。,影响PPS付款最重要的因素 疾病种类?并发症和伴随症多少？轻重？主要诊断选写正确与否？附加诊断多少？轻重？疾病复杂性和难度系数？手术方法、吻合方式种类、手术分级？多少？难易？操作和重要检查项目种

8、类？病人的诊疗效果？转归？病案首页填写好坏？,临床疾病诊断构成,1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态）四个基本成分构成疾病诊断，但不一定每个具体诊断都具备四个基本成分。,2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确,病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等解剖部位：脑恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干等，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:

9、腺癌、鳞癌、类癌 良恶之间、畸形、变态等等,例：右肺中叶鳞状细胞癌 横结肠腺癌 右乳腺纤维瘤 右股四头肌肉瘤 病毒性乙型肝炎 急性胆源性轻型胰腺炎 陈旧性左额叶脑梗塞,3、临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查 黄疸原因待查 临床表现 临床表现 宫内环 妊娠22周 状态 状态,疾病诊断分类 1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3、主要诊断;其他诊断:其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断,主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）

10、：任 何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等,例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压期（伴随症）肾囊肿（B超报告）高脂血症（检验报告）,出院病案首页诊断填写基本要求,正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确，而且是唯一的 并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗

11、漏 辅助检查诊断填写不舍弃 四者一致：首页出院诊断 出院记录诊断 病理报告诊断 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告,4、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断,（四）疾病诊断选写排序原则,1.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。,8.损伤与中

12、毒疾病放在前；非此类疾病放在后 9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。,12、还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况 均可作为选写主要诊断等等。,选写主要诊断示范说明,1、合并编码原则：合并编码是符合疾病分类的原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”的字眼），只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可。,例1：慢性胆囊炎、胆囊结石。K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.

13、1 例2：胃溃疡合并出血 K25.4 例3：急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 K35.0例4：输尿管结石合并肾积水 N13.2,2、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断。,例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II级其他包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及LCX）心功能级（NYHA分级）高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症,正确

14、写法：主要诊断：不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病 单支血管病变（累及LCX）心功能级（NYHA分级）高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断。,3、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危及生命的疾病作主要诊断。例：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。,4、以症状、体征住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。,例入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石

15、？法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄疸,5、多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术的疾病作为主要诊断，未治疗的疾病作为其他诊断。,6、一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。,例：上消化道出血 明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断 溃疡病 十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出血 胃癌合并出血 胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血 没明确诊断-出院主要诊断-写“上消化 道出血”,例：下消化道大出血 明确诊断出院主要诊断写某诊断 小肠或大肠癌合并出血 溃疡性

16、结肠炎合并出血 克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血 肠系膜血管血栓性出血 小肠或大肠血管瘤破裂出血 没明确诊断出院主要诊断写下消化道出血,7、急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断。例：慢性扁桃体炎与急性胃肠炎。,8、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断。急性细菌性痢疾与急性支气管炎。,9、恶性肿瘤的主要诊断选写有11种情况，恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要诊断。恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写原发恶性肿瘤，恶性肿瘤（转移癌）入院后未确定是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤 继发恶性肿瘤

17、首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。,非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤 恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXX恶性肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断。,恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次住院行手术后化疗、放疗等治疗。出院主要诊断选写原发恶性肿瘤术后化疗或放疗，须写明肿瘤的部位 例：乳腺癌术后化疗或放疗 恶性肿瘤已无法手术切除，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写XX

18、X原发恶性肿瘤化疗或放疗。例：肺癌化疗或放疗 主要诊断是肿瘤必须说明部位、病理分型、肿瘤分期、分级。,10、损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。例1：高血压病期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。例2：食物中毒（或药物中毒）与糖尿病同时存在时，选写前者做为主要诊断。,11、多发性（复合性）损伤，选写危及病人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断。,例：多发性复合性损伤重度颅脑挫裂伤颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤 这种多发性多器官性复合性损伤，涉及到多个科室，关键看损害最严重器官，直

19、接威胁生命，需首先收治立即手术，首先手术的科室的器官损伤作为主要诊断。,12、手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，一般以后两种为主要诊断。例;主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗阻（并发症或晚期效应）其他诊断：剖宫产术后状态,13、多种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊断，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。,例：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症正确写法：主要诊断：新生儿败血症其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎,14、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（Ooo-O99）归类于母亲和

20、胎儿。第十六章起源于围产期的某些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂主要诊断填写归纳有11种情况.,15、死亡病例主要诊断选写原则：应书写导致死亡的疾病、损伤或并发症。不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“多脏器衰竭”等。,16、病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为主要诊断。血红蛋白尿原因待查发烧原因待查头痛原因待查,17、病人因非疾病而是以康复治疗、美容、整形等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断。例：取骨折骨髓内钉内固定装置,18、病人或入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把

21、“健康体检”作为出院诊断。体检疲劳综合症慢性咽炎,19、病理、放射、CT、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告临床医师不能否认的检查结果均可做出院其他诊断。例如：B超报告“肝内多发性囊肿”“脂肪肝”X报告“肺占位病变”CT报告“陈旧性脑梗塞”脑血流图报告“基底动脉梗塞”纤维结肠镜报告“小肠息肉”化验报告“肝功能异常”“HIV阳性”化验报告“血脂增高”“血尿酸增高”心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死”,二、手术名称选写原则,完整的手术名称构成：手术入路病灶名称手术方法吻合方式麻醉方法,手术分类系统,操作和介入 00 神经系统手术

22、 01-05 内分泌系统手术 06-07 眼部手术 08-16 耳部手术 18-20 鼻、口、咽部手术 21-29 呼吸系统手术 30-34 心血管系统手术 35-39,血液和淋巴系统手术 40-41消化系统手术 42-45泌尿系统手术 55-59男性生殖器官手术 60-64女性生殖器官手术 65-71产科操作 72-75肌肉骨骼系统手术 76-84体被系统手术 85-86各种诊断性和治疗性操作 87-99,例：胃癌根治术、胃大部切除，毕罗-或毕罗-吻合术。全胃切除术，空肠P襻吻合代胃术（几个吻合口？）还是造漏外引流术 壶腹癌根治术，胃-空肠-空肠-总胆管下端-空肠-胰管胰腺吻合 特别强调的是

23、一定把手术术式和吻合方法写全面、写清楚。一定要书写手术分级。,三、操作名称选写原则,手术和操作填写顺序,1.手术室手术2.非手术室手术3.有创操作名称4.诊断性、治疗性操作名称（按费用高低排列，尽可能把空格填满）,操作分类,诊断性操作治疗性操作实验性操作预防性操作辅助性操作,诊断性操作 有创性操作 肝动脉造影、冠状动脉造影、脑血管造影 下肢动、静脉造影，腹腔动静脉造影，纤维内窥镜检查（胃镜、结肠镜、小肠镜、气管 镜检查、膀胱镜等）活检 超声导引下穿刺动、静脉切开、动脉穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺腹腔镜检查、骨节镜检查、膀胱镜无创性特殊检查操作超声心动图 动态心电图 脑电图 B超 X线检查 CT 核磁 等等,治疗性操作冠状动脉溶栓、支架放置 冠脉临时、永久起搏器置入术胸腔闭式引流术肿瘤动脉插管介入化疗肝动脉插管化疗产科操作、产钳胎位旋转、臀位牵引、真空吸引、人工破膜、手法助产治疗性超声静脉高营养,小 结,医生应做到所填写的病案首页内容，能够正确、完整地反映病例信息 主要诊断选择正确 诊断明确 诊断名称的书写要规范 无遗漏的诊断 病案首页填写要齐全,谢谢！,