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1、脑出血的监护与治疗,中山大学附属第一医院,概念,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑出血,一、病 因,脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管变性、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤,二、发病机制和病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,三、临床表现,全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电
2、解质等改变轻重差别血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,四、诊断及鉴别诊断,病史：中老年急性起病;高血压病史 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况,CT,3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔、灶周水肿水肿 1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 20ml,MR：,超急性期（24小时）：23小时：高密度；1224小时：等信号；急性期（27日）；23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；慢性期（12个月）：高
3、信号；残腔期（2个月数年）：低信号脑水肿T1低信号、T2高信号3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失,血肿扩大 风险 提示的因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝,脑出血的鉴别诊断,五、脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。根据主要临床表现、发病
4、及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。,按意识状态划分（GCS）,1级：意识清醒或模糊；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷伴脑疝；5级：深昏迷,依据脑受损征象，可分为,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大,CT分型依血肿的部位,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,CT分型依血肿的范围,I：血肿位于外囊
5、；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,六、治疗 目标、方向、原则,目标：减少清除血肿，恢复正常功能方向：改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等,治疗方法,内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术,治疗-内科治疗,一般处理生命体征监测神经系统状态监测：NIHSS评
6、分和GCS评分控制高血糖维持电解质、液体平衡预防吸入性肺炎及褥疮形成营养支持早期康复治疗,治疗-内科治疗,调控血压有高血压病史：160/100mmHg；无高血压病史：150/90mmHg药物选择：选用降压迅速、半衰期短的降压药 口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂 静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。,治疗-内科治疗,抗脑水肿，降低颅内压目标：CPP（6070mmHg）控制性过度通气（PCO2 3035mmHg）高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；巴比妥酸盐诱导昏迷：减少脑血流量和降低新陈代谢,治疗-内科治疗
7、,抗血栓治疗肢体无力，无活动患者弹力袜高危患者（24小时后使用低分子肝素）抗癫痫脑叶出血患者可早期预防使用连续使用30d,治疗-手术治疗,血肿清除开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次,治疗-手术治疗,手术适应证血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一
8、般需手术，3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血,壳核出血,内科疗法：血肿 30mL、脑干池正常手术治疗血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术；破入脑室，尚可加脑室引流,丘脑出血,内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室
9、可行脑室引流；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。,脑叶出血,内科疗法:血肿30mL手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术,小脑出血,大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,脑干出血,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。,分期治疗,急性期（11.5个月）恢复期（26个月）后遗期（6个月）,急性期（11.5个月）,血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍,恢复期（26个月）,改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）,后遗期（6个月）,继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗,谢谢！,
