《2023中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南(最全版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南(最全版).docx（54页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南（最全版）摘要老年衰弱是重要的老年综合征，常见于高龄和共病的老年人，为老年人失能前期阶段。为提高我国老年人衰弱的医疗和保健水平，促进健康老龄化，中华医学会老年医学分会、中华老年医学杂志编辑委员会共同制定了中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南（2023）（简称指南）。指南包括5个部分，针对老年人衰弱相关内分泌系统衰老、激素替代治疗和激素药物治疗中的60个主要医疗和保健问题，作出40条推荐意见。指南推荐在老年人医疗与保健中，重点关注胰岛素和胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-甲状腺轴、糖皮质激素、雄激素、生长激素和胰岛素样生长因子的增龄性生理变化对衰弱
2、的影响；推荐在老年人医疗与保健中，及时评估上述激素替代治疗、糖皮质激素药物治疗对衰弱发生、发展的影响；在此基础上，针对老年人医疗与保健中如何避免上述激素水平变化加重衰弱，作出相关推荐意见；针对老年人糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等导致衰弱的常见疾病，制定了个体化分层管理策略，包括治疗方案、控制目标及诊治流程图。指南旨在让医疗保健专业人员更好地认识老年衰弱，提高防控意识，规范老年人衰弱的医疗和保健管理。本指南将为老年医学、内分泌与代谢病和中老年保健系统医生对导致老年衰弱的常见内分泌疾病，尤其是相关激素替代治疗、糖皮质激素药物治疗决策和管理提供依据，使老年衰弱防控关口前移，帮助老年人维持较
3、高的生命质量，延缓失能发生。表本指南全部推荐条款推荐内容推荐级别一、刖三1-1在衰弱发生、发展中，内分泌系统衰老导致多种激A素分泌及作用缺陷比单一激素缺陷更重要二、老年衰弱防治的胰岛素管理2-1随衰老进程葡萄糖负荷后第一时相（或早时相）分泌A峰值减弱或消失，胰岛素敏感性随增龄下降2-2老年人从糖尿病前期至T2DM的发展过程中，B细A胞分泌胰岛素功能进行性减退、衰竭2-3胰岛素分泌相对或绝对不足增加肌少症和衰弱的发A生风险2-4胰岛素抵抗随增龄增加，与肥胖型肌少症形成正反B馈的互相影响2-5老年糖尿病患者合并衰弱时，活动能力下降、血糖A监测和管理难度增加，导致低血糖、跌倒、感染、澹妄、住院、恢复
4、缓慢、死亡等负性临床事件风险增加，推荐及时评估和干预2-6推荐依托多学科团队对老年糖尿病患者进行CGA,A以及时发现和干预衰弱2-7推荐基于CGA结果，把老年糖尿病患者的健康状A态分为良好(GrOUP1)、中等(GroUP2)、差(GrOUP3)3个等级2-8推荐依据老年糖尿病患者健康状态等级进行分层管A理，施行个体化血糖控制目标，以及护理和康复策略2-9推荐依据衰弱程度对老年糖尿病患者实施个体化管A理a健康、衰弱前期、轻度衰弱的老年糖尿病患者：管B理目标为逆转衰弱及控制衰弱进程，保持良好的功能状态和QOLz预防或延缓大/微血管并发症，推荐6.0%HbA1c7.5%,5.0mmolLFPG7.
5、2mmol/L,血压140/90mmHgb中度衰弱的老年糖尿病患者:管理目标为预防QOLB下降，限制微血管并发症的进展，预防糖尿病急性病发作（如低血糖）的发生，推荐控制HbA1c8%,6.0mmolLFPG8.3mmol/L,血压140/90mmHgc重度衰弱的老年糖尿病患者：管理目标为通过控制B症状或住院改善QOL1维持功能状态，预防下肢肌力减退及失能,防止严重残疾,推荐HbA1c8.5%,7.0mmolLFPG10.0mmol/L,血压150/90mmHg2-10部分具有减重作用的口服降糖药物，如二甲双服、B-糖甘酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-IRA可能增加衰弱发生、发展的风险；T
6、ZD对衰弱有双重影响2-11中、重度衰弱的老年糖尿病患者不推荐多针胰岛素D治疗三、老年衰弱防治的甲状腺激素管理3-1健康老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴随增龄变化,表A现为血清TSH水平升高，FT3水平呈下降趋势，FT4水平无显著变化,FT3/FT4比值降低3-2推荐临床上老年期仍沿用普通成人TSH参考范围A3-3老年人甲状腺功能异常筛查指标首选血清TSH。建A议老年人在衰弱进展、入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人3-4老年临床甲状腺功能亢进是导致衰弱的重要原因，A易引起体能降低、注意力减退、情绪和认知改变，增加心血管事件、痴呆、骨质疏
7、松和骨折疾病等风险，推荐及时治疗3-5老年人血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常,需在A3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲状腺功能亢进3-6老年亚临床甲状腺功能亢进显著增加老年衰弱发A生、发展的风险，增加心血管事件、痴呆和骨折疾病等风险，引起情绪改变、认知功能下降和体能降低等方面的症状，推荐及时治疗3-7老年临床甲减是导致衰弱的重要原因，增加心血管A疾病、肾功能不全、贫血、认知和心理功能障碍等风险，推荐及时治疗3-8老年人甲减的控制目标需要根据年龄、心脏疾病及A危险因素、骨质疏松及骨折风险、衰弱等CGA的结果个体化制定a无心脏疾病或心脏疾病危险因素的6070岁老年B患者,推荐将血清TS
8、H控制在正常范围上1/2b70岁以上的老年患者，推荐将血清TSH控制在4B6mU/Lc有快速心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患B者,推荐将血清TSH控制在67mL3-9老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选LT4A3-10老年临床甲减的L-T4治疗推荐采用低起始剂量，约A0.250.50gkg-W-1起始；每次调整剂量为12.525.0g,患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小3-11老年亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH水平持续A升高，TT4、FT4水平正常，23个月重复测定仍然为相似结果，排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断3-12老年亚临床甲减患者LT4治疗需谨慎，建议加
9、强CAGA,及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于血清TSH升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素、衰弱及合并疾病进行个体化LT4替代治疗3-13老年亚临床甲减试用LT4替代治疗时，推荐小剂量B起始、小剂量调整，结合每46周测定血清TSH和衰弱评估结果进行调整四、老年衰弱防治的糖皮质激素管理4-1老年人糖皮质激素昼夜节律减弱，皮质醇唤醒反应A更明显，皮质醇分泌抑制减少，应激恢复受损，糖皮质激素的总暴露量增加4-2长期升高的糖皮质激素与衰弱密切相关A4-3老年患者如长期应用糖皮质激素，推荐通过加强防A治肌少症、类固醇性骨质疏松症、类固醇性糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、血栓形成、感染及
10、消化道溃疡，防止衰弱发生或加重4-4老年患者如长期应用糖皮质激素，停用时应避免减A量太快或突然停药,以防出现反跳现象和停药反应，防止衰弱发生或加重4-5衰弱老年人发生急，豚病时，应激期糖皮质激素升A高对肌少症和衰弱发展起关键作用4-6神经系统炎症过激会损害糖皮质激素系统，导致不A受控制的炎症和细胞损伤增加，最终加速衰老和衰弱感,长期升高的糖皮质激素浓度会增加海马神经元损伤，加速脑衰老和衰弱五、老年衰弱防治的雄激素管理5-1增龄相关血清睾酮和DHEA水平下降导致老年男性B肌少症，可能促进衰弱发生、发展5-2睾酮替代可改善肌肉量等中间指标，但未证实可降D低老年男性衰弱发生率。不推荐雄激素治疗衰弱5
11、-3有明确的低睾酮和雄激素缺乏症状，如男性性腺功A能减退的中老年患者，推荐雄激素治疗5-4对于补充睾酮治疗的老年患者,推荐定期进行CGBA,监测PSAx血细胞比容及骨密度5-5对于存在认知障碍的老年人，不推荐雄激素治疗D六、老年衰弱防治的GH和胰岛素样生长因子管理6-1rhGH治疗对成人GHD患者有益,但rhGH干预治E疗老年衰弱的RCT研究甚少，不推荐也不反对rhGH治疗用于改善老年衰弱6-2由于IGF-I替代治疗干预老年衰弱患者的证据不E足，不推荐也不反对IGF-I治疗用于改善老年衰弱6-3为避免rhGH治疗的不良反应，在使用rhGH治疗C期间推荐进行长期安全检测第一章前言老年人衰弱是重要
12、的老年综合征，常见于高龄和共病的老年人，为老年人失能前期，是介于生活自理与失能、死亡前的中间阶段。更为重要的是老年人衰弱的发生、发展在全生命周期中是一个可控、甚至可逆的动态过程，因此成为重大公共健康问题，近二十年来一直是老年医学界研究热点领域。我国60岁及以上的社区老年人中约有10%患有衰弱，75-84岁老年人约15%,85岁以上老年人约25%50%,住院老年人约30%o我国老龄人口总数和老龄化速度均居世界首位，积极应对人口老龄化已上升为国家战略，健康中国行动之老年健康促进行动目标之一是降低老年人失能的发生率，因此老年人衰弱的防控与诊疗管理应受到临床医生和研究者的重点关注。按照IAGG的定义：
13、衰弱是力量降低和多器官系统生理储备下降，这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性。衰弱是老年个体健康缺陷不断累积的结果，将导致对应激事件的易感性增加，这一非特异性状态显著增加老年人发生多种不良健康事件的风险，包括失能、澹妄、跌倒、骨折、急性疾病、恢复缓慢甚至死亡等。衰弱老年人会因较小的应激，如感染、服用新药、便秘或尿潴留等而使身体健康较前恶化。导致衰弱的因素很多，包括与衰老相关的生理性衰退、内分泌代谢紊乱、营养不良、疾病、炎症、多重用药及孤独、抑郁等。肌少症是衰弱的核心，它是一种以进行性、广泛性的骨骼肌数量减少、质量降低及肌力下降为特征的综合征，影响体力、运动能力和ADLo由于内分泌激
14、素与神经系统、免疫系统、代谢营养有着复杂的相互关系，下丘脑-垂体轴通过激素的信号传导调控代谢和能量，被认为是衰弱发生发展中最关键系统之一（见图1）。已证实，老年衰弱通常是一个有迹可循的缓慢发展过程，内分泌系统激素分泌及作用的衰老改变、激素替代不当和治疗不良反应均是促进老年衰弱发生、发展的重要因素，显著影响老年人在健康、衰弱前期、衰弱和失能不同状态间转换，其中胰岛素和胰岛素抵抗、甲状腺激素、糖皮质激素、雄激素、GH和胰岛素样生长因子尤为重要；与单一激素分泌及作用异常相比，内分泌系统衰老导致多种激素-代谢轴分泌及作用缺陷与衰弱发生关系更确定。因此，老年衰弱相关内分泌激素的高质量管理对于提高老年人生
15、命质量具有重要意义。图1下丘脑-垂体轴调节衰弱的作用目前，老年衰弱领域存在巨大的知识缺口，有关老年衰弱的文献侧重于衰弱识别、预防与照护，缺乏具体的临床推荐。随着全球老年人口数量的快速增长，在老年衰弱防控工作中加强内分泌激素管理势在必行。为满足临床和保健工作的需要，由中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组发起，在国际实践指南注册平台完成双语注册学(注册号：PREPARE-2022CN457),由刘幼硕教授担任首席临床专家，于普林教授担任首席方法专家，中华医学会老年医学分会专家多次讨论，组织我国老年医学、内分泌学、循证医学等相关领域的多学科专家学者共同完成，制定了中国老年衰弱相关内分泌激素管
16、理临床实践指南(2023)。本指南旨在让医疗卫生专业人员更好地认识衰弱，提高防控意识，进而能够在老年衰弱防控工作中采用最佳的、可利用的内分泌激素管理科学证据，规范老年衰弱的临床管理。本指南将在老年医学和中老年保健系统进行推广，以指导中国的临床医生将老年衰弱防控关口前移，在有限的医疗资源下帮助老年人维持较高的QOLz延缓失能发生。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级，见表2。表2推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐，证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B推荐，有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊C不推荐或者不作为常规推荐，有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等D反对推荐，因为证据不够
17、有力或者对于健康结局弊大于利E缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊目前尚无统一的诊断标准或评估方法识别衰弱及评估严重程度。尽管我国前期少量研究结果已证实，衰弱指数（FD适合评估我国老年人衰弱，但真正在临床上常规应用还需要进一步大样本验证。目前Fried衰弱表型（FP）及FRAIL量表在临床上应用更广泛，可帮助临床医生尽快识别老年人健康、衰弱前期、衰弱等不同状态。推荐11：在衰弱发生.发展中，内分泌系统衰老导致多种激素分泌及作用缺陷比单一激素缺陷更重要（推荐级别A）o第二章老年衰弱防治的胰岛素管理问题1：健康增龄过程胰岛素分泌有何变化？胰岛是与老年糖尿病发生、发展
18、关系最密切的内分泌组织。胰岛细胞数量中年后每年约减少0.5%,且老年人胰岛细胞胰岛素分泌功能缺陷常见，主要表现在葡萄糖负荷后第一时相（或早时相）分泌峰值减弱或消失，不足以有效抑制胰岛必田胞分泌胰高糖素，导致胰岛素第二时相（或晚时相）分泌呈代偿性升高及峰值后移，回落至基础值缓慢，与进食引起的肠糖吸收时间不匹配，部分呈现高胰岛素血症、餐后高血糖和下餐前低血糖。另一方面，胰岛素敏感性随增龄下降，其产生的机制包括胰岛素受体数目减少、亲和力下降及受体后缺陷，从而使靶细胞（主要是骨骼肌、脂肪和肝脏）对胰岛素的敏感性下降，表现为胰岛素相对不足，继发代偿性高胰岛素血症，加重了胰岛细胞分泌胰岛素的负荷。长期作用
19、使胰岛细胞分泌功能逐渐衰退，随衰老进程胰岛素分泌逐渐减少，血清胰岛素水平正常或下降。部分老年人胰岛素原与胰岛素的比例增加，表明胰岛素分泌质量也有缺陷。发展到一定程度，将失去调控血糖稳态的能力，临床上首先出现糖耐量低减和空腹血糖调节受损，二者可分别或同时存在，称为糖尿病前期最终进展为糖尿病。从糖耐量正常到糖耐量低减直至T2DM的发展过程中，细胞功能呈进行性减退、衰竭。长寿老年人体内有较低的血清胰岛素水平及较好的胰岛素敏感性，提示低胰岛素血症可能对健康长寿相当重要。推荐21:随衰老进程葡萄糖负荷后第一时相（或早时相）分泌峰值减弱或消失，胰岛素敏感性随增龄下降（推荐级别A）o推荐2-2:老年人从糖尿
20、病前期至T2DM的发展过程中，B细胞分泌胰岛素功能进行性减退、衰竭（推荐级别A）。问题2:胰岛素对代谢主要有哪些生理作用？胰岛素在肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的多种代谢中发挥作用。在肝脏中，胰岛素促进肝糖原合成与储存，抑制肝糖原分解和糖异生。在骨骼肌肉中，胰岛素刺激葡萄糖的摄取和肌糖原合成，促进蛋白合成。在脂肪组织中，胰岛素在促进葡萄糖的摄取与利用同时，促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪的氧化与分解。此外，胰岛素可通过影响下丘脑的相关受体活化或神经递质释放，调节摄食、能量稳态和肝脏糖异生。胰岛素甚至可调节海马的空间记忆等神经功能。问题3:老年期胰岛素分泌相对或绝对不足对肌少症.衰弱有何危害？胰岛素分泌
21、相对或绝对不足可减少肌肉蛋白质的合成代谢，胰岛素信号通路受损也导致肌肉蛋白质合成代谢减少、分解代谢增加，使骨骼肌量减少并影响肌力，从而增加肌少症的发生风险，进而促进衰弱的发生与进展。推荐2-3：胰岛素分泌相对或绝对不足增加肌少症和衰弱的发生风险（推荐级别A）o问题4:老年期胰岛素抵抗与肥胖型肌少症有什么相互影响？胰岛素敏感性随增龄而减退，胰岛素抵抗随增龄而增加。肝脏、骨骼肌和脂肪组织的胰岛素抵抗是与增龄相关的中心性肥胖、T2DM等代谢性疾病的主要病理、生理基础。胰岛素抵抗与肥胖型肌少症形成正反馈的互相影响。一方面，肥胖型肌少症的体脂成分增加，增加胰岛素抵抗；另一方面，胰岛素抵抗激活泛素-蛋白酶
22、通路，导致肌肉蛋白降解，还使肌细胞摄取血糖能力下降和糖代谢受损，细胞内能量供应减少，肌肉收缩能力下降；此外，胰岛素抵抗增加脂质分解，血清中游离脂肪酸水平增加，促进脂肪在肝脏及骨骼肌的异位聚积，损害肌细胞的线粒体功能，导致肌肉质量和肌力下降。推荐2-4:胰岛素抵抗随增龄增加，与肥胖型肌少症形成正反馈的互相影响（推荐级别B）o问题5:老年人肥胖相关的营养不良对衰弱有何危害？老年人肥胖相关的营养不良因蛋白摄入不足、高热量、高脂含量食物摄入过多所致，同时也与老年人活动量减少相关，这两大原因可加重衰弱的发生风险。问题6:老年糖尿病对衰弱有何危害？糖尿病是引起肌少症和衰弱的重要原因，反之，肌少症、衰弱已被
23、认为是糖尿病（尤其是老年糖尿病）的重要并发症之一。老年糖尿病患者与非糖尿病人群相比，肌少症发病率高，发生衰弱的风险增加5倍。较长的糖尿病病程可增加患者发生肌少症及衰弱的风险，反之肌少症也可能增加老年人患糖尿病的风险，低肌肉质量和肥胖共存导致糖尿病的风险更高。糖尿病引起衰弱的机制，除上述胰岛素和胰岛素抵抗外，持续性高血糖会增加晚期糖基化终产物的产生并在骨骼肌中积聚，增加肌肉蛋白质交联，干扰骨骼肌收缩性，导致慢性炎症状态，增加氧化应激和损害血管内皮功能，引起周围神经病变和血管病变等并发症，上述因素共同导致肌少症、衰弱的发生和进展。老年糖尿病患者合并衰弱时，活动能力下降、血糖监测和管理难度增加，导致
24、低血糖、跌倒、感染、澹妄、住院、恢复缓慢、死亡等负性临床事件风险增加。应关注老年糖尿病患者合并肌少症、衰弱的防控与诊疗问题，常规对老年糖尿病患者进行肌少症、衰弱的评估并给予适当干预，有助于改善老年糖尿病患者的预后并减少医疗支出。推荐2-5:老年糖尿病患者合并衰弱时，活动能力下降.血糖监测和管理难度增加，导致低血糖、跌倒.感染、澹妄、住院、恢复缓慢、死亡等负性临床事件风险增加，推荐及时评估和干预（推荐级别A）o问题7:什么是CGA?CGA是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的Q
25、OLo推荐2-6:推荐依托多学科团队对老年糖尿病患者进行CGA,以及时发现和干预衰弱（推荐级别A）o问题8:基于综合评估的老年糖尿病分级管理目标如何确定？中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）提出对老年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、ADL和IADL、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，将每位老年糖尿病患者的健康状态分为良好、中等、差3个等级（表3）。基于该评估结果对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标及护理和康复策略。对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应遵循以下原则：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状、增加感染风险及不因血
26、糖过高而出现高血糖危象。表3老年健康状态综合评估健康等级老年糖尿病患者特点良好(GrOUPD患者无共病或合并2种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、13期肾脏病、骨关节炎等）和患者无ADL损伤，IADL损伤数量1个中等(GrOUP2)患者合并3种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、13期肾脏病、骨关节炎等）和（或）患者满足以下任意一项：（1）中度认知功能受损或早期痴呆；（2）1ADL损伤数量2个差（Gr。UP3）患者满足以下任意一项：Cl）合并1种治疗受限的慢性疾病（包括转移性恶性M瘤、需氧疗的肺部疾病、需透析的终末期肾病、晚期心力衰竭）且预期寿命较短；（2）中、重度痴呆；ADL损伤数
27、量2个；需长期护理注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理推荐2-7:推荐基于CGA结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（GroUP1）.中等（GroUP2）、差（GrOUP3）3个等级（推荐级别A）o推荐2-8:推荐依据老年糖尿病患者健康状态等级进行分层管理，施行个体化血糖控制目标及护理和康复策略（推荐级别A）o问题9:老年糖尿病合并衰弱的管理目标是什么？2021年老年糖尿病和衰弱的专家共识提议根据衰弱的程度进行老年糖尿病的个体化管理：（1）健康、衰弱前期、轻度衰弱的老年糖尿病患者，功能独立，
28、预期寿命在10年以上，管理目标为逆转衰弱和控制衰弱进程，保持良好的功能状态和QOL,预防或延缓大和（或）微血管并发症，进一步HbAIC控制在6.0%7.5%,FPG在5.07.2mmol/Lz血压在140/9OmmHg（ImmHg=0.133kPa）以内；（2）中度衰弱的老年糖尿病患者，有2种及以上的并发症，预期寿命低于10年，管理目标为预防QOL下降，限制微血管并发症进展，预防糖尿病急性病发作（如低血糖）的发生,HbA1c控制在8%以内，FPG在6.08.3mmol/L,血压在140/90mmHg以内；（3）重度衰弱患者，有严重的共病,功能依赖，预期寿命显著下降，管理目标为通过控制症状或住院
29、时间提高QOL,保持仅有的功能,预防下肢肌力减退及失能,进一步HbA1c控制在8.5%以内，FPG在7.010.0mmol/L,血压在150/90mmHg以内。推荐2-9:推荐依据衰弱程度对老年糖尿病患者实施个体化管理（推荐级别A）oa.健康、衰弱前期、轻度衰弱的老年糖尿病患者：管理目标为逆转衰弱及控制衰弱进程，保持良好的功能状态和QOL,预防或延缓大和（或）微血管并发症，推荐6.0%HbA1c7.5%,5.0mmolLFPG7.2mmol/L,血压140/90mmHg（推荐级别B）b.中度衰弱的老年糖尿病患者：管理目标为预防QOL下降，限制微血管并发症进展，预防糖尿病急性病发作（如低血糖）的
30、发生，推荐控制HbA1c8%,6.0mmol/LFPG8.3mmol/L,血压140/90mmHg（推荐级别B）oc.重度衰弱的老年糖尿病患者管理目标为控制症状或住院改善QOLz维持功能状态，预防下肢肌力减退及失能，防止严重残疾，推荐HbA1c8.5%,7.0mmolLFPG10.0mmol/L,血压150/90mmHg（推荐级别B）o问题10：老年糖尿病非胰岛素药物治疗对衰弱有何影响？常用的部分口服降糖药物减轻体重，可能增加衰弱的风险：（1）二甲双M,可降低食欲、引起胃肠道反应而增加老年人营养不良风险，其次二甲双服带来轻、中度的体重减少；（2）-糖甘酶抑制剂，胃肠道反应常见，轻度减轻体重；（
31、3）SGLT-2抑制剂，伴随体重下降及直接效应可能使骨骼肌质量和肌力下降；（4）GLP-IRA有食欲减退、消化道反应和减重作用，增加衰弱发生、发展的风险。TZD药物可改善骨骼肌、肝脏及脂肪组织的胰岛素敏感性，但增加骨折、跌倒等风险，对衰弱有双重影响。推荐2-10:部分具有减重作用的口服降糖药物，如二甲双胭（X糖昔酶抑制剂.SGLT2抑制剂、GLP1RA可能增加衰弱发生、发展的风险；TZD对衰弱有双重影响（推荐级别B）o问题11：外源性胰岛素治疗对衰弱有何利弊？一方面，外源性胰岛素可通过促进食欲、促进葡萄糖储存和利用、蛋白质合成、增加体重、提高周围组织的胰岛素敏感性，同时无上述口服降糖药的胃肠道
32、不良反应，有利于老年糖尿病患者肌少症和衰弱的防治；但另一方面，外源性胰岛素用法不当可带来低血糖或高血糖症状，增加跌倒、澹妄等不良事件的风险，促进衰弱的发生和进展。问题12:老年糖尿病怎样实施“去强化“胰岛素治疗？在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调去强化。对已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估治疗是否必需，及是否可简化胰岛素治疗方案。中、重度衰弱的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素治疗。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步减停胰岛素；必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，包括（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐
33、前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。推荐211:中.重度衰弱的老年糖尿病患者不推荐多针胰岛素治疗（推荐级别D）o第三章老年衰弱防治的甲状腺激素管理问题1：健康增龄过程甲状腺相关激素有哪些变化？健康老年人HPT随增龄变化。其一，甲状腺激素(T4)的合成与释放减少，同时清除率降低，在一定程度上起到代偿作用，TBG水平轻微下降;其二，由于HPT轴的生理性调节,垂体随增龄逐渐释放更多的TSH以维持合适的T4水平，表现为随增龄，TSH上限逐渐增高，而T4水平无显著改变；其三，与T4相反，三碘甲腺原氨酸13)随增龄呈下降
34、趋势这可能与催化T4转变为T3的工型脱碘酶活性降低导致其对TSH刺激应答下降有关，反T3(rT3)水平则随增龄而增加。因此，健康老年人血清FT3水平下降，FT4水平无显著变化，导致FT3/FT4比值降低，TSH水平升高。依据美国第三次全国健康与营养调查(NHANES-In)结果显示，3039岁以后，年龄每增加10岁，血清TSH的第97.5百分位数增加0.3mL;7080岁人群TSH正常上限值比60-70岁人群高1.6mL;80岁以上人群的TSH正常上限值比60-70岁人群高3.2mLo寿命特长者(如百岁老人)的TSH水平常较高，部分与遗传有关。一项关于我国31省市碘与甲状腺疾病调查结果亦显示，
35、随增龄TSH的97.5百分位数升高，每增加10岁血清TSH的上限值升高0.534mL推荐:健康老年人下丘脑垂体甲状腺轴随增龄变化，表现为血清TSH水平升高，FT3水平呈下降趋势，FT4水平无显著变化，FT3FT4比值降低(推荐级别A)o问题2:老年期年龄特异的血清TSH参考值范围如何建立？血清TSH水平是诊断老年人甲状腺功能异常（尤其是亚临床甲状腺功能亢进、亚临床甲状腺功能减退）的主要指标。由于随增龄血清TSH上限逐渐增高，因此若采用普通成年人一样的TSH参考值范围，则可能在评估老年人甲状腺功能状态上造成过度诊断。随访研究结果表明，老年人群亚临床甲状腺功能减退患者中仅有极少数进展为临床甲状腺功
36、能减退症，血清TSH在7mL以下者缓解率最高（恢复正常和稳定者）。因此，老年人TSH水平轻度增高，很大程度上是健康增龄导致的适应性改变。为合理诊断与治疗老年甲状腺功能异常，应建立老年人群年龄特异的TSH参考值范围。依据NACB推荐的方法,选择符合条件的健康老年人群：选取年龄65岁；（2）排除TPOAbxTgAb阳性者；（3）排除有甲状腺功能障碍个人史和家族史者；（4）排除可区分或可触摸的甲状腺肿或结节者；（5）排除使用甲状腺药物者。通过测定上述老年人群的TSHxFT3和FT4,选择95%可信区间，建立老年期年龄特异的血清甲状腺指标正常值参考范围，即第2.5百分位数为下限和第97.5百分位数为上
37、限。问题3:为何目前临床上老年期仍沿用成人TSH参考范围？基于NACB标准，以中国人群为研究对象的研究结果显示，老年人血清TSH上限（8.86mUL）明显高于非老年人（6.57mL）,而参考范围下限无明显区别。老年人TSH参考范围下限与普通成人类似，但上限有随增龄而上升的趋势，在不同国家、不同种族中均得到证实，即老年人血清TSH水平在一定范围内增高是健康增龄所致，甚至是长寿标志。但是，迄今尚未有足以证实采用老年期年龄特异的血清TSH参考值范围可改善健康结局的循证医学证据，故目前临床上老年期仍沿用普通成人TSH参考范围。推荐3-2:推荐临床上老年期仍沿用普通成人TSH参考范围（推荐级别A）o问题
38、4:老年人甲状腺功能异常的患病率是多少？老年人是甲状腺疾病的高发人群。一项包括中国31省市78470例流行病学调查结果显示，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，其中亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）在老年人中最常见，患病率近20%,多数属于轻度亚临床甲减，仅有10%的患者TSH10mU/L,为重度亚临床甲减。来自中国的一项研究结果表明，65岁及以上老年女性甲减与亚临床甲减的总患病率为15.07%,同龄男性为9.22%o随增龄甲减、亚临床甲减、亚临床甲状腺功能亢进的患病率升高，而甲状腺功能亢进的患病率下降。60岁及以上老年人TPOAb和TgAb阳性率分别约为11%和10%o问题5:如采用年龄特异
39、的TSH参考范围，老年人甲状腺功能异常患病率有何变化？与采用试剂盒提供的TSH参考范围相比如果采用年龄特异的TSH参考范围仑65岁的老年人亚临床甲减的患病率由19.87%降至3.30%;临床甲减患病率由2.09%降至1.60%,临床甲状腺功能亢进患病率无变化。因此，若采用普通成年人一样的TSH参考值范围，则主要在评估老年人亚临床甲减时可能造成许多的过度诊断。如上文推荐3-2条目所述：推荐临床上老年期仍沿用普通成人TSH参考范围，即老年人亚临床甲减的血清TSH诊断界值与普通成人相同。如老年亚临床甲减患者采用甲状腺素替代治疗则需按照分层管理的TSH控制目标给药，年龄是分层的重要因素之一。问题6:碘
40、营养状态对老年人甲状腺功能异常有什么影响？甲状腺功能亢进患病率随年龄变化的趋势与人群碘营养状态有关。在碘缺乏地区，甲状腺功能亢进的患病率随增龄而增加，70岁及以上人群的患病率高达15%;碘充足地区老年人甲状腺功能亢进患病率低于普通成人，其中65%75%为轻度。问题7:筛查老年人甲状腺功能异常的首选指标是什么？何时筛查？老年人甲状腺功能异常筛查指标首选血清TSHo建议老年人在衰弱进展、入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性。对于如下情况更应积极筛查：颈部外照射史或mi治疗史、甲状腺手术和甲状腺功能异常史、自身免疫甲状腺疾病家族史、患其他自身免疫性疾病、贫血、血脂异常、高血压、糖
41、尿病等代谢性疾病，精神、认知异常、心血管疾病、肺动脉高压、消化系统疾病、骨质疏松、肌少症及应用胺碘酮、酮康嗖、锂剂、干扰素-8白细胞介素-2、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。推荐3-3:老年人甲状腺功能异常筛查指标首选血清TSHo建议老年人在衰弱进展.入住养老院.住院常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人（推荐级别A）o问题8:老年人甲状腺功能亢进对衰弱有何危害？老年临床甲状腺功能亢进是导致衰弱的重要原因。老年人临床甲状腺功能亢进以淡漠型甲状腺功能亢进更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。甲状腺功能亢进易引起老年人注意力减
42、退、情绪和认知改变，一项研究对70岁以上社区男性居民随访5.9年的结果显示，基线时血清FT4水平升高增加新发痴呆的风险。临床甲状腺功能亢进增加老年人体能降低、心房颤动、心力衰竭、骨质疏松和骨折风险。老年临床甲状腺功能亢进主要表现为血清FT4和（或）FT3水平升高,血清TSH低于正常值下限。一项纳入3943例7089岁男性参与者的横断面研究结果显示，血清FT4浓度升高与衰弱发生率呈正相关（。/?=1.36,95%C7:1.041.79）.这项研究使用疲劳、爬楼梯困难、步行困难、共病和体重下降作为评估项目（FRAIL量表）,发现即使FT4浓度在正常参考范围内，血清FT4浓度与衰弱关联仍然存在。与该
43、结论相同的另一项前瞻性研究显示，基线时TSH和FT4水平均与衰弱指数呈U形关联，随访10.1年后TSH水平与衰弱无关联，但FT4水平与随访时衰弱呈正相关。推荐3-4:老年临床甲状腺功能亢进是导致衰弱的重要原因，易引起体能降低.注意力减退、情绪和认知改变，增加心血管事件、痴呆、骨质疏松和骨折疾病等风险，推荐及时治疗（推荐级别A）o问题9:老年人亚临床甲状腺功能亢进的诊断标准如何确定？实验室检测是老年亚临床甲状腺功能亢进的唯一诊断标准。血清TSH水平低于正常范围下限甚至测不出，而血清FT4、TT3和（或）FT3处于正常范围，并需要在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲状腺功能亢进。老年患者
44、需重视病因查找并进行风险评估。推荐3-5:老年人血清TSH降低,甲状腺激素水平正常，需在3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲状腺功能亢进（推荐级别问题10：老年亚临床甲状腺功能亢进对衰弱有何危害？老年亚临床甲状腺功能亢进一般无症状或仅有轻微症状，但有临床研究结果表明，其显著增加老年衰弱发生、发展的风险。基于人群前瞻性观察和Meta分析结果均显示，重度亚临床甲状腺功能亢进患者心房颤动等心律失常、心力衰竭、主要心血管不良事件、心血管死亡及全因死亡风险均显著升高。此外，老年亚临床甲状腺功能亢进导致骨质疏松和痴呆的风险上升。研究结果表明，老年亚临床甲状腺功能亢进患者还可能伴有情绪改变、认知功能
45、下降、体能降低等方面的症状。一项纳入1455例65岁以上老年男性的前瞻性队列研究中根据甲状腺功能进行分组，采用心血管健康研究指数评估受试者是否存在肌肉减少、软弱无力、精疲力竭、迟钝或活动减少等，结果显示65岁亚临床甲状腺功能亢进患者衰弱的风险较正常老年男性增加2.48,95%U:1.155.34）0推荐3-6:老年亚临床甲状腺功能亢进显著增加老年衰弱发生.发展的风险，增加心血管事件、痴呆和骨折疾病等风险，引起情绪改变、认知功能下降和体能降低等方面的症状，推荐及时治疗（推荐级别A）o问题11:老年甲状腺功能亢进和亚临床甲状腺功能亢进临床诊治流程？问题12:老年临床甲减对衰弱有何危害？老年临床甲减
46、是引起衰弱的重要原因。相比甲状腺功能亢进老年人群甲减更为常见，起病隐匿、进展缓慢，表现为畏寒、乏力、少汗、手足肿胀感、嗜睡或失眠、沮丧、记忆力减退、行走失衡、体重增加、便秘或关节肌肉疼痛。研究结果表明，FT3与营养状况、残疾、合并症和握力间存在相关性；衰弱与FT3呈负相关。推荐3-7:老年临床甲减是导致衰弱的重要原因，且增加心血管疾病、肾功能不全.贫血.认知和心理功能障碍等风险，推荐及时治疗（推荐级别A）o问题13:LR替代治疗临床甲减的目标是什么？针对老年人群甲减的LT4替代治疗最大的争议在于TSH控制目标值。临床甲减LT4替代治疗的目标是：（1）改善甲减症状与体征。（2）改善甲状腺激素浓度
47、，实现血清TSH达标。（3）避免过度治疗（医源性甲状腺毒症），TSH控制目标要根据年龄、心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风险等CGA的结果个体化制定：无心脏疾病或心脏疾病危险因素的60-70岁老年患者，血清TSH控制目标与成年人相同问将TSH控制在正常范围上1/2;年龄70岁以上的老年患者，血清TSH控制目标应在46mL;有快速心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清TSH控制目标应在67mL0问题14:老年临床甲减LT4治疗药物和剂量如何选择？相关指南意见一致，推荐采用LT4作为甲减的替代治疗药物，单药使用；不建议LT4联合LT3治疗；干甲状腺片是动物甲状腺干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，一般不推荐用于老年患者。老年患者开启LT4治疗前，应常规进行心脏结构与功能检查，对于合并冠状动脉显著狭窄患者，建议先予以冠状动脉血流重建术。LT4替代治疗老年临床甲减应从小剂量起始，约0.25-0.5gkg-id7(约12.525gd),每46周复查TSH,根据TSH水平逐步增加LT4剂量，每次调整剂量为12.525gd,直至达到相应的TSH控制目标，改为每6-12个月复查TSH。患缺血性心脏病的
