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1、李成江,浙江大学医学院附属第一医院内分泌科主任中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会委员浙江省医学会内分泌学分会副主任委员浙江省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会副主任委员浙江省医学会内科学分会委员浙江省老年学学会常务委员,教 授,老年糖尿病胰岛素治疗,浙江大学医学院附属第一医院 李成江,老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择,内 容,糖尿病在世界范围内呈增长趋势,2007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF
2、www.idf.org.2006,糖尿病患病率随着年龄增加而升高,Diabetes and Metabolic Syndrome Survey in ChinaChinese Diabetes Society 2007.6-2008.5 糖会 Press.,随着年龄增长糖尿病患病率增高中国正步入老龄化社会预计2030年，中国有4.5亿60岁以上人群,Yu Xu, Guang Ning; et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,1 患病率高：中国老年人中糖尿病占 1/5,Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes amon
3、g Men and Women in China. NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101,糖尿病: 9240万糖尿病前期: 1.482亿老年糖尿病： 3538万，患病率20.4%，占总患病人数38.1%,2 异质性大，个体差异大,老年糖尿病是指年龄在60岁以上（西方国家65岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人60岁以后新诊断的60岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、 体力、认知力、执行力等相差很大,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,
4、2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,老年人群糖尿病患病率高：22%25%所有糖尿病患者中50%为 65岁患者异质性（+/- 共病）肾功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能认知功能虚弱 多重用药：药物相互作用,老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病,Sinclair AJ, et al. Diabetes Care 2008;31:233235.,随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.,随着年龄增加糖尿病
5、患者的死亡率增加,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.,老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471475, 2002.,异质性与个体差异：相同年龄不同机能,老年男性75岁，BMI 25.5kg/m2DM 1年 二甲双胍血糖控制理想否糖尿病并发症有高血压、血脂紊乱无心脑血管疾病及其他疾病 机体代偿能力强，体能智能好 优化管理，相对强化,老年男性75岁DM26年口服药物+胰岛素多种糖尿病并发症冠心病、高血压病、陈旧性脑梗塞老年痴呆治疗风
6、险大，获益不明确注重安全性，相对宽松,？,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,3 老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,严重低血糖风险更高磺脲类、格列奈类、胰岛素未察觉的低血糖 饮食结构
7、改变抑郁更加普遍高龄：心智衰退导致药物依从性差 肾功能不全导致SU诱发低血糖的发生几率翻倍,4 老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退,Chin J Intern Med 2008;47(11),301医院老年内分泌科236例住院病人资料,老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变,5 缺乏循证医学数据/指南,老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择,内 容,老年患者治疗达标的获益和风险,控制高血糖 低血糖控制高血压 脑供血不足抗凝治疗 消化道、皮下出血降胆固醇药物 ？,引发严重心、脑、肾致命事件,老年糖尿病的治疗目标,治疗目标：改善高血糖引起的代谢异常；减缓血管病变的发生和发
8、展；防止脏器功能衰竭；提高生活质量，延年益寿。,整 体 获 益！,个性化的降糖策略,安全适度的血糖控制,综合评估效益和风险,循证证据充分的降糖药物,血压控制,他汀降低胆固醇,抗凝治疗,早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制,老年糖尿病的综合治疗模式,1,2,3,4,5,6,7,老年患者严格降糖是否获益？大型研究的启示,N Engl J Med 2008;358:2545-59.N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.,*三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群,%,老年糖尿病降糖治疗的两种态度,放松
9、对老年糖尿病的管理？,坚持达标态度， 不能区别对待？,一定要严格控制血糖才能降低并发症！,都这么老了，差不多行了！,2012 ADA/EASD 立场声明强调个体化兼顾“安全”和“疗效”-安全达标,2012 ADA/EASD 立场声明强调个体化,血糖控制目标和降糖治疗必须个体化2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。1-2种OAD或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值治
10、疗的主要核心是全面减少心血管危险因素,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,患者态度和期望治疗的努力程度,低血糖和其他不良反应的潜在风险,病程,预期寿命,重要的合并症,已有的心血管疾病,资源及及支持系统,更严格,更宽松,糖尿病患者个体化降糖目标的制定,需要考虑的年龄因素,老年人：血糖控制目标：7.5-8.0降糖药物选择关注安全性：低血糖（风险较小的药物是首选）心衰肾功能异常骨折药物的相互作用
11、预期寿命长的老年患者：血糖控制目标：6.5-7.0严格控制体重、血压、血脂,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化应评估患者的危险分层,根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种情况：身体健康：即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好；身体状况复杂/健康状况中等：即多种慢性合并症，2个以上日常基本活动障碍，或轻中度认知功能受损；身体状况非常复杂/健康状况极差：需长期护理或终末期慢性疾病，或中重度认知功能障碍，或2个以上日常基本活动依赖他人。基于上述分类和患者预期
12、寿命情况，共识分别提出了不同的血糖、血压和血脂控制目标。,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,2012年老年糖尿病的共识声明美国糖尿病学会（ADA）和美国老年医学会（AGS）,老年糖尿病管理共识推荐血糖，血压，血脂异常的控制目标,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56
13、. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,中国专家共识中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖的管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择,内 容,降糖药物是导致老年患者急诊入院最常见的内分泌科药物,华法令,胰岛素,口服抗血小板药物,口服
14、降糖药,阿片类药物,抗生素,地高辛,抗肿瘤药物,抗肾上腺素能药物,肾素-血管紧张素抑制剂,镇静或安眠药物,利尿剂,抗惊厥药物,估计入院例数,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012,美国老年人因药物不良事件急诊入院情况数据来源于具有代表性的58家非儿科医院，分析2007-2009年12,666例病例，评价哪些药物种类容易发生药物不良事件,增加老年糖尿病低血糖风险的因素,年龄相关的变化,多种药物的联合使用与药物的副作用,错判的胰岛素用量,不稳定的营养摄入,老年人症状、体征不明显,Scott K Ober, et al. Clinical Int
15、erventions in Aging 2006:1(2) 107113.,合并并发症与其他疾病情况,老年患者低血糖特点,自觉症状评分,神经症状评分,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖特点,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,反应时间,如何避免老年糖尿病低血糖的发生？,加强糖尿病教育力度，尤其是低血糖相关的症状与处理方法全面评估老年糖尿病的功能状态，制定较为宽松的个体化的降糖目标与合理的胰岛素用量用法在长期住院的老年糖尿病患者中，尽量减少任意短效胰岛素浮动法应用在使用短效胰岛素促泌剂后，格列本脲应停药,Seaquist E
16、R, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.,老年糖尿病患者的胰岛素治疗,尽早启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗对任何糖尿病患者均适用，老年患者尤应如此OAD 种类不宜过多，剂量不宜过大OAD的相对禁忌症、不良反应使选择受限已服用许多治疗其他疾病的药物高糖毒性危害相对更大，应尽快摆脱高糖毒性,Budntz DS.et al. N Engl J Med.2011;365:2002-2012,老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则,安全性第一，有效性第二；绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量选择简单的治疗方案：起始：一
17、针或两针；强化：单一剂型的三针强化,40,胰岛素类似物更符合平衡原则,有效性,灵活性,安全性,基础胰岛素类似物临床试验应用-SOLVE预混胰岛素类似物临床试验应用-A1chieve,临床研究看胰岛素类似物优势,SOLVETM 国际研究的研究设计,在真实临床环境中观察口服药失效的T2DM患者起始一天一次基础胰岛素类似物治疗的安全性和有效性没有随机过程，没有预先设定的方案胰岛素剂量调整由研究者决定收集基线、12周、24周的访视资料,基线 0周,研究中期 12周,研究结束24周,OAD失效的T2DM患者起始一天一次基础胰岛素治疗,Dzida et al IDF 2011 21st World Con
18、gress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,SOLVETM 国际研究老年亚组的基线特征,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing P
19、opulations, Dec 8th, 14:00-15:00,SOLVETM 国际研究老年亚组：老年患者的HbA1c和FPG同样显著改善,HbA1c的变化（%）,空腹血糖的变化（mmol/L）,-1.3*,-1.2*,-3.1*,-3.1*,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,75岁,
20、75岁,SOLVETM 国际研究老年亚组：严重低血糖显著降低,-0.037*,-0.050*,* P0.001;* P0.01,事件/患者年,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,75岁,75岁,SOLVETM 国际研究老年亚组：轻度低血糖略有增加,* P0.001; ns = not si
21、gnificant,事件/患者年,0.845ns,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,75岁,75岁,SOLVETM 国际研究老年亚组：基础胰岛素类似物治疗24周体重无增加,体重变化（kg）,75 岁 75 岁,胰岛素剂量：0.27 U/kg 0.26 U/kg,0.6 kg,0.5 kg
22、,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,A1chieve 研究是全球糖尿病领域迄今为止关于胰岛素应用最大的观察性研究,n = 1138,n = 4039,n= 14 976,n = 22 447,n = 11 020,n = 10 032,n = 3074,66726名患者28个国家3168
23、位研究者16时区67GB 数据 (100万页),11020 名患者 131 家中心 800位研究者,Home P, Diabetes Res Clin Pract. 2011;94(3):352-63Released on 2011 IDF World Diabetes Congress, late breaking clinical trials A1chieve Symposia，Dubai,A1chieve 研究老年亚组的基线特征,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349
24、 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,预混类似物在老年患者胰岛素起始治疗中同样有效,Slide no 50,-5.9*,-5.2*,-3.7*,-3.3*,*p 0.001,SIDDHARTH N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,FPG (mmol/L) PPG (mmol/L),HbA1C（%）,24周时与基线相比的变化,-2.2* -2.2*,事件/患者年,全部低
25、血糖发生率,n=3796,n=23276,n=3796,n=23276,重度低血糖发生率,0,0,*,*,*,SIDDHARTH N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,预混类似物在老年患者胰岛素起始治疗中同样安全,*P0.001,胰岛素剂量（U/kg/d）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,p0.05,基线,65岁（N=3796）,65岁（N=23276）,预混类似物在老年患者胰岛素起始治疗中胰岛素剂量无明显增加
26、,24周,体重（kg）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,*P0.001,基线,65岁（N=3796）,65岁（N=23276）,24周,预混类似物在老年患者胰岛素起始治疗中体重增加不明显,*,*,老年糖尿病胰岛素治疗其他注意要点,应继续坚持饮食控制和运动加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育控糖目标和方案制定应高度个体化小剂量起始，逐渐加量，平稳达标加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测,总 结,年龄在60岁以上的糖尿病患者人群日益庞大应尽早单独或联合使用胰岛素治疗，以助于改善高血糖毒性防止严重并发症的发生。老年糖尿病患者的血糖控制目标和方案制定应高度个体化老年糖尿病患者的胰岛素治疗方案应该尽可能简单易行，选择胰岛素类似物有助于进一步减少低血糖风险,谢谢,
