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1、医学院教师课时授课计划（首页）课程名称外科学授课专业IXX授课教师XX讲授课题第三章围手术期处理课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号1教研组长检查签字_授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1 .解释围手术期及手术前准备2 .说出手术前准备项目。3 .简述外科的手术分类。能力目标：1 .能进行手术前各项准备。2 .能对手术进行初步分类。情感态度价值观：1 .通过学习了解术前准备的重要性。2 .通过学习感悟手术和术前准备的重要意义。重点1 .手术分类。2 .术前一般准备项目。难点术前特殊准备项目。学法段教方手教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例
2、教学法、启发式教学法教学手段：结合教材和多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】设计典型病例，就教课前预习就下列问题查询资料学内容，查阅相关的1.围手术期和术前准备。基础知识内容。2 .外科手术分类的有关资料。3 .手术前的一般准备项目。4 .术前的特殊准备项目。【复习导入】1 .围手术期和术前准备定义。提问相关基础知识回答问题，展示预2 .外科手术分类有哪些。3 .手术前有哪些准备项目。点评、记成绩习结果，温故知新5分钟【探索新知】第三章围手术期处理第一节手术前准备导入并展示教学内容展示学习目标倾听、理解2分钟1 .
3、解释围手术期及手术前准备2 .说出手术前准备项目。3 .简述外科的手术分类。展示、讲解学习目标展示病例男患，31岁。因患胃溃疡急性穿孔拟在硬脊膜外麻醉下行胃大部切除课件展示相关内容，激发学习兴趣阅读病例2分钟术，一般情况尚好。提出问题(1)该手术属于哪种类型的手术？(2)该病人术前应做哪些准备？分析问题和解决问题1合作学习提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题了解问题、熟悉情境3分钟手术是外科治疗的重要手段，又是一种创伤，会引起代谢紊乱和脏器功能障碍，还会使病人产生心理上的负担。为确保病人手阅读概念，找出关教学过程与内容教师活动学生活动时间分配术成功，术后获得顺利的康
4、复，应高度重视键词73分钟围手术期处理。围手术期是指从决定手术起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止。术前要查清病情做好术前准备，尽可能使病人具有良好的机体条件和充分的心理准备；术后采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防治可能发生的并发症，促进病人早日康复。病人住院后，从决定手术治疗起到进入手术室时止,这段时间的工作属手术前准备。手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。按照手术的时限性，通常将手术分：一、根据手术无菌程度分1.清洁手术：亦称无菌手术。施行手术从病案推导手术分类和术前准备项目的相关知识鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程学生听中体会部位，其组织和病变部位没有感染，手术全
5、思考、理解、记录过程在无菌情况下进行。例如甲状腺次全切要占除术，单纯疝修补术、肿大淋巴结活检术以及各种体表良性肿瘤切除术等。2.污染手术：在手术操作过程中的某一阶段,手术区不可避免地带来手术野被细菌污染的可能，例如胃肠道手术、胆道手术、引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解聆听、思考、理解肺叶切除、肾切除手术等。完善学习单、评价3.感染手术：手术部位已有感染或化脓，例如，各种脓肿的切开引流术、胃肠道穿孔并发腹膜炎的剖腹术、化脓性胆管炎总胆管探查引流术等。二、根据疾病的严重程度、手术缓急大致分为教学过程与内容教师活动学生活动时间分配L急救手术：必须争分抢秒即刻手术，以挽救病人的生命。为了争
6、取时间，甚至有时不强调严格消毒，就在病室或急诊室进行。例如严重窒息时气管切开术、心搏骤停开胸心脏按摩术等。2.急诊手术：病情发展很快，可威胁病人生命，应在最短的时间内作好手术前准倾听、理解、思考、备，迅速手术。例如肝、脾破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎等。3 .限期手术：应该争取在短时间内尽可能做好准备，但不宜过长延迟，影响手术效果，再施行手术。例如各种恶性肿瘤（早期）的根治术。4 .择期手术：施行手术的迟早，不致引导学生思维理解、记录要点影响治疗效果。应在充分做好术前的准备观察、对比，理解后，选择适当的时间进行。例如单纯疝修补教学难点；组学习术、胃、十二指肠溃疡的胃大部分切除术
7、等。三、根据手术本身的性质和远期效果，可分为1 .根治性手术：具有彻底治疗的性质，能完全消除疾病或制止其发展。例如良性肿瘤的切除术、急性阑尾炎的阑尾切除术以及早期恶性肿瘤根治性切除术等。2 .姑息性手术：做手术的目的不是为了彻底治疗，而是缓解症状，减轻痛苦或延长病人的生命、提高生活质量。而原有病变不可能完全切除甚至继续存在。例如晚期食道癌施行胃造口术、胃癌晚期幽门梗阻做胃空结果。完善学习认真听讲和笔记教学过程与内容教师活动学生活动时间分配肠吻合术以解决进食及营养问题等。四、根据病变的性质，手术的严重性以及病人对手术耐受能力的不同可分为1 .一期手术：整个手术治疗一次完成。2 .二期以及多期手术
8、：整个手术治疗可分为两次或多次来完成。例如结肠癌并发急性肠梗阻时，通常在梗阻部位的近侧作横结肠造口术（第一期手术）；解除梗阻、缓解症状、营养支持、术后经抗炎、病情稳定后，在肠道充分准备的条件下，再行根治切除、吻合术（第二期手术）。手术前准备。主要包括：一、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱，无微不致的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。二、一般准备改善全身情况，增强病人
9、对手术的耐受能力。病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成耐受良好和耐受不良一类。展示活动内容、过程学生听中体会思考、理解、记录要点听讲记录教学过程与内容教师活动学生活动时间分配1 .适应性训练病人要练习在床上大小便；术前应教会病人正确的咳嗽、咳痰方法；吸烟者，术前2周开始戒烟。2 .输血和补液施行大中手术者，术前应做好血型和交叉配合试验，备好一定数量血制品。有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。3 .营养支持和饮食的管理由于手术创伤和手术前后的饮食限制，使机体消耗增力口，热量、蛋白质和维生素摄入不足，以致影响组织修复和创口愈
10、合，减弱防御感染能力。因此，病人术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前812小时禁食，术前46小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，术前2472小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者,禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。4 .胃肠道准备非胃肠道手术病人，一般不必限制饮食；胃肠道手术病人根据不同手术部位，酌情考虑术前13天进食流质饮食，但均应在手术前812小时开始禁食，46小时开始禁饮，以防止术中呕吐误吸导致窒息或吸入
11、性肺炎。上腹部手术和胃肠道手术，手术日晨常规留置胃管，幽门展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程参与教学活动认真听讲记录教学过程与内容教师活动学生活动时间分配梗阻病人术前3日每晚用0.9%氯化钠溶液或高渗盐水洗胃，以减轻胃粘膜充血水肿。对一般性手术，术前1日酌情做肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前1日及手术日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后感染机会。5 .预防感染手术前，应采取综合措施提高病人的体质，预防感染。例如，及时处理已发现的感染灶，避免接触性感染等。严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术野感染
12、的重要环节。以下情况需要预防性应用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道手术。手术时间长、创伤大的手术。开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。癌肿手术。涉及大血管的手术。需要植入人工制品的手术。脏器移植术。6 .其他手术前认真检查各项准备工作是否完善。手术前夜，若病人不能安唾，可给予镇静剂，以保证良好睡眠。术日晨如发现病人体温升高而与疾病无关，或妇女月经来潮等情况,手术即应延期。进手术室前，应排空膀胱；估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管。应取下病人的可活动义齿，以免在麻醉及术中脱落或造成误咽或误展示活动
13、内容、过程听讲，做笔记教学过程与内容教师活动学生活动时间分配吸。三、特殊准备1 .贫血与营养不良贫血与营养不良常伴有低蛋白血症，直接影响病人的手术耐受力、术后切口愈合、组织的修复和器官功能的恢复,增加并发症的发生率与手术死亡率。因此，术前应予以纠正。如果血浆白蛋白值V30g/L或转铁蛋白VO.15gL,需要查明原因并给予肠内或肠外营养支持，必要时输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋臼血症。2 .高血压高血压病人术前要继续服用降压药，病人血压在160/IOOmmIIg以下，可不做处理。血压过高者（18010OmmHg）,麻醉的诱导和手术的应激可引起脑血管意外和充血性心力衰竭，因此术
14、前需用合适药物将血压控制在正常水平，但并不要求降至正常后才做手术。3 .心脏病手术前准备的注意事项：长期应用利尿药和低盐饮食，水和电解质失调者需纠正；心律失常者，心房纤颤伴心室率增快（IOo次/分以上）者，用毛花成丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或口服盐酸普蔡洛尔（心得安）IOng,每日3次，尽可能使心率控制在正常范围。冠心病若出现心动过缓（心室率50次/分以下）者，术前可皮下注射阿托品0.5-Img以增加心率；急性心展示活动内容、过程引导学生思维学生听中体会思考、理解、记录要点教学过程与内容教师活动学生活动时间分配肌梗死病人6个月内不施行择期手术；6个月以上
15、者，如无心绞痛发作，可在良好监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后再施行手术。4 .呼吸功能障碍外科手术病人中，尤其是老年与吸烟者人群中，常并存慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘或肺气肿，以致有不同程度的呼吸功能隙碍，引起术后肺不张、肺部感染、呼吸功能衰竭。若患慢性呼吸道感染,可根据痰细菌培养结果选用适宜的抗生素控制感染；痰液粘稠者，行超声雾化吸入，体位引流排痰；必要时做纤维支气管镜生理盐水冲洗支气管，并给予低流量(30%,血浆蛋白60gL,B(JN37.5mmolL,肌BfV530/UmmolL,血钾V6.5mmolL才能进行手术。6 .糖尿病糖尿病影响伤口愈合，感染并发症
16、增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。糖尿病患者的术前准备包括明确糖尿病慢性并发症(如心血管、仔疾病)和血糖控鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教师活动学生活动时间分配制情况，并做相应处理：仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术前1日晚；若服用长效降糖药如氯磺丙服，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmolL）较为适宜。用胰岛素治疗者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。手术日晨停用胰岛素。伴有酮症酸中毒的病人，若需急症手术，则尽可能纠正酸中毒、血
17、容量不足、电解质失衡（特别是低血钾）。7 .凝血隙碍注意询问病史和体检，了解有无出血倾向的表现,手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑等。如果临床确定有凝血隙碍，血小板V5X109/L,建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7.5X109/L；神经系统手术，血小板临界点不小于IOXIo9/L。脾肿大和免疫引起的血小板破坏，不建议常规预防性输血小板。紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍,可给弥凝（DDAVP,1-脱氨-8右旋-精氨酸加压素），输血小板。冷沉淀物能促成血小板聚集和粘附，可减少尿毒症病人失血。8 .肝脏疾病肝功能不全病人术前应给予充分准备，以期改善肝功能。增加蛋
18、白质摄入；补充多种维生素，特别是维生素Ko血清白蛋白达到35gL最好。纠正凝血酷原鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教师活动学生活动时间分配时间延长。肝功能Child-pugh分级，C级者禁忌手术。思考、理解、记录要点9.下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括：年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，全身麻醉时间长和血液异常。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的引
19、导学生思维病人慎用）。【小结】围手术期、手术分类、术前准备项目布置作业下次答疑回顾、整合要点3分钟的基本要点。【作业】本章术前准备相关的综合测试题课后完成综合测试题2分钟医学院教师课时授课计划（首页）课程名称外科学授课专业IXX授课教师XX讲授课题第三章围手术期处理课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号2教研组长检查签字_授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1 .简述术后监测及处理。2 .简述常见的术后不适处理。3 .简述常见的术后并发症及处理。能力目标：1 .能对病人进行。术后监测及处理2 .能及时发现常见的术后不适、术后并发症并正确处理。情感态度
20、价值观：1 .通过学习了解术后术后监测的重要性。2 .通过学习感悟及时发现常见的术后不适、术后并发症并正确处理的重要意义。重点常见的术后不适、术后并发症及处理难点术后监测及项目。学法段枷方手教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：结合教材和多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料1 .术后处理的定义。2 .术后监测项目。3 .常见的术后不适及处理。4 .常见的术后并发症及处理。【复习导入】1.术后处理的定义。设计典型病例，就教学内容，查阅相关的基础知识内容。提问相关基
21、础知识课前预习回答问题，展示预2 .术后有哪些监测项目。3 .常见的术后不适有哪些。4 .常见的术后并发症有哪些。【探索新知】第三章围手术期处理第一节手术后处理展示学习目标1 .简述术后监测及处理。2 .简述常见的术后不适处理。3 .简述常见的术后并发症及处点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标习结果，温故知新倾听、理解5分钟2分钟理。展示病例男患，45岁。因患十二指肠溃疡急性课件展示相关内容，激发学习兴趣阅读病例2分钟穿孔拟在硬脊膜外麻醉下行胃大部切提出本次课要解决了解问题、熟悉情除术，一般情况尚好I提出问题1(1)病人手术顺利，术后应做哪些处理？(2)病人于术后第3天感觉切口疼痛
22、，体温38.5C,发生了什么情况？分析问题和解决问题1合作学习的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题境阅读概念，找出关3分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配手术后处理是指病人从手术结束回到病房到出院阶段的治疗，重点是减轻病人痛苦和不适，纠正手术造成的生理紊乱，预防术后并发症发生。一、术后监测及处理手术完毕，将病人平稳抬上病床，酌情接好氧气管、输液管及引流管等,做好保暖。1 .观察与监测按时监测病人体温、脉搏、血压、呼吸，中小手术术后每12小时测量并记录1次；大手术当天、有内出血倾向、老年或合并心血管疾病等病人应每1530分钟测量并记录一次，病情平稳后每12小时测记一次，有条件者
23、送入重症监测治疗室（ICU）。必要时进行心电、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、肺动脉楔压等监测。记录液体出入量，重点为胃肠减压及尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量（应在30ml以上）。观察各种引流是否通畅，引流物的量、颜色与性质；观察手术切口有无出血、渗液，敷料包扎情况，并做好记录，发现问题及时处理。2 .一般处理1） .病人去手术室后：要整好床铺，准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。少数病人尚需要准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。2） .病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳从病案推导手术分类和术前准备项目的相关知识鼓励
24、学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解键词学生听中体会思考、理解、记录要占聆听、思考、理解完善学习单、评价73分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证症人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。3).严密观察病情的变化：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性倾听、理解、思考、质。3.病人的体位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手
25、术后，应平卧6小时，可减少麻醉后并发症如引导学生思维理解、记录要点头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如观察、对比，理解病情许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和教学难点；组学习循环。腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高1530度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或留部手术后，常采用仰卧位或府卧位。4.饮食的管理一般中小手术后，饮食不需严格的限制。较大的手术,特别是食道和胃肠手术后，进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术创伤的影响，麻结果。完善学习认真听讲和笔记教学过程与
26、内容教师活动学生活动时间分配醉和镇痛药物的作用，术后短时间内病人食欲有所减退。另外，腹部手术后胃肠道蠕动功能的恢复需要2448小时，病人已有正常排气和排便后，才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复到正常的普通饮食。要素饮食已广泛地应用于临床，它可提供足够的热量和蛋白质，是胃肠道手术前后较为理想的饮食。严重的消化道外瘦和主要脏器的复杂手术，对营养的要求较为严格，可在术前5-7天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要。5 .输液与输血禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25
27、003500亳升，其中等渗盐水不超过500亳升，其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾34克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，胆瘦或胰疹），应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。6 .术后的早期活动局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术展示活动内容、过程学生听中体会思考、理解、记录要点听讲记录教学过程与内容教师活动学生活动时间分配后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加
28、活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。7.各种管道的处理由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。1) .胃肠减压管上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的
29、通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24-48小时，胃肠道手术则37天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。2) .留置导尿管肛门和盆腔的手术展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程参与教学活动认真听讲记录教学过程与内容教师活动学生活动时间分配后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达12周。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用吠喃哂林溶液冲洗膀胱,拔管前数日可先试挟管
30、，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。3) .营养性造痿等不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘗，留置一较粗的软象胶管。通过永久性造痿灌注营养物质(如混合奶或要素饮食)，延长病人的生存期。应防止造痰管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘗管的通畅和清洁。4) .体腔与内脏的引流管手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证，可参考各有关章节O5) .深静脉营养管
31、严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管展示活动内容、过程听讲，做笔记教学过程与内容教师活动学生活动时间分配已完全阻塞，应提前拔出导管。8.手术切口的处理（一）无感染的缝合切口：缝合切口无感染时应按时折除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。1） .折线的时间：经临床观察无任何感染迹象的切口，不应随意更换敷料。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况，决定缝线折除的时间。头面部和颈部血运丰富，切口愈合较
32、快，术后45天即可折线;胸腹部切口需7-10天；下肢、腰背部切口需10-14天；腹部的减张缝合线的折除时间不得少于两周。较长的腹部切口，可分次折线，或折除缝线后继续用腹带包扎1一2天。切口一旦发生感染，折线的时间应该提前。2） .切口的分类和愈合的记录：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类,分别用罗马字I、H及In来表示。而切口愈合的情况也分为三级，分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如I/甲、1/乙、11/甲或I丙等。（二）引流切口的处理：部分手术为了防止术后切口内积血或积液，术毕于切口内留置有象皮条或细象皮管作为引流用，一般2448小时后拔出
33、。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常展示活动内容、过程引导学生思维学生听中体会思考、理解、记录要点教学过程与内容教师活动学生活动时间分配更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔内的烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，3天全部拔完。（三）感染切口的处理：切口一旦发生感染,应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。更换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。二、术后不适的处理1 .疼痛麻醉作用消失后，病人会感到切口疼痛，24小时内疼痛最剧烈，23天后
34、逐渐减轻。疼痛可影响器官的生理功能和休息，剧痛可导致中风、心肌梗死，有效的止痛会改善大手术预后。处理原则：小手术后可口服止痛片；大手术后12天内常需用哌替咤或吗啡做肌内或皮下注射（婴儿禁用），必要时可46小时后重复使用。有条件者术后可用止痛泵。2 .发热发热是术后最常见的症状，外科手术热一般在术后3天内，体温升高幅度在LOC左右，一般无需处理。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找其他原因。术后24小时以内发热，多是由于代谢性或内分泌异常、肺不张和输血反应。术后36天鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教
35、师活动学生活动时间分配发热，要警惕感染的可能，如静脉内所留置输液导管是否存在导管脓毒症；留置导尿管是否并发尿路感染，手术切口或肺部是否有感染。若发热持续不退，应注意是否由更为严重的并发症所引起。处理原则：体温不超过38可不予处理，高于38.5C,病人感觉不适时可予以物理降温、对症处理，严密观察。应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，明确诊断并做针对性治疗。3 .恶心、呕吐手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。处理原则：应用镇静、镇吐药对症处理；查明原因，进行针对性治疗。4 .腹胀腹
36、部手术后胃肠功能暂时处于抑制状态，一般术后72小时以后可逐渐恢复。腹部手术大约经过三个时期，无蠕动期：大约手术后24小时；蠕动紊乱期：术后24小时以后至48小时之间；恢复期：72小时以后。这三个阶段可长可短，与手术创伤大小及病人年龄等情况有关。处理原则：手术后腹胀一般不需处理，但腹胀较重时，要检查其原因并予相应处理，如胃肠减压等。腹腔感染者应积极抗感染，由低钾或电解质紊乱等引起者，应补钾鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教师活动学生活动时间分配调整电解质等。慎用促进肠蠕动的药物和泻药。5 .呃逆可因神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时性，但有时
37、较顽固。处理原则：术后早期，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。上腹部手术后出现的顽固性呃逆，要警惕膈下感染，需查明原因，采取进一步措施。6 .尿潴留术后尿潴留较多见，尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。尿潴留可引起尿路感染。病人术后68小时未排尿或排尿甚少，叩诊检查耻骨上区，发现浊音区即表明有尿潴留。处理原则：尽量争取自然排尿，如无禁忌，可协助病人站于床沿排尿。也可用下腹部热敷、听流水声、止痛后让病人自行排尿。上述处理无效，需在无
38、菌操作下导尿，可留置尿管12天，有器质性病变，如舐前神经损伤、前列腺增生等,需要留置尿管多日。三、手术后并发症的防治虽然外科技术已日致完善，大多数病手术后都可顺利康复，重返各自的岗位，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为一鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教师活动学生活动时间分配般性并发症，即各专科手术后共同的并发症：另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘦等。手术后共同的并发症主要包括：1 .术后出血术后出血发生在手术切口、空腔脏器及体腔内，常由术中止血不完善，
39、或创面渗血未完全控制，或原痉挛的小动脉断端舒张以及线结脱落、凝血障碍所致。出血多发生于术后1224小时，一般通过密切的临床观察，必要时进行穿刺、B超检查能发现,有引流物时可通过引流液进行观察。手术后早期出现失血性休克表现，特别是输给足够的血液和液体后休克无好转，或好转后又恶化者，都提示有术后出血。防治：预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；有凝血机制障碍者在术前予以纠正；切口关闭前务必检查手术野有无活动性出血点。处理：少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血药物即可止血；出血量大时，应迅速输液输血，必要时再次手术止血。2 .切口感染多发生于术后35天，切口疼痛加重,或减轻后
40、又加重,局部有红、肿、热、痛或波动感，可见脓性分泌物。常伴有体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。防治：严格遵守无菌操作；手术操鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程思考、理解、记录要点教学过程与内容教师活动学生活动时间分配作精细，止血彻底，不留死腔或异物；搞好手术前后处理，增进病人抗感染能力；如切口已有炎症,应使用有效抗生素和局部理疗等；已形成脓肿则应拆线、敞开切口换药、畅通引流，做脓细菌培养及药敏试验以指导用药。3 .伤口裂开伤口裂开多发生在手术后1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内。多见于腹部及肢体邻近关节部位，主要因营养不良、组织愈合能力差、缝合不当、腹内压突然增高等引起。
41、常在腹肌突然用力时，病人自觉切口疼痛和突然松开。检查可发现有淡红色血性液体自切口溢出。切口裂开时，有肠管和网膜脱出者为全层裂开；皮肤缝线完整，深层组织裂开者为部分裂开。防治：术前积极纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素C。术中避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂，对有伤口裂开倾向病人除逐层缝合腹壁外，加用全层腹壁减张缝合。引流物不能通过切口。术后用腹带保护伤口。防治肺部并发症，祛痰止咳。咳嗽时用双手保护伤口两侧的腹壁。腹胀明显，则做胃肠减压。切口完全裂开时，应立即用无菌纱布覆盖切口，腹带包扎固定，送手术室在良好的麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合；切口部分裂开，则视具体情况而定。4 .肺部感染与肺不张常发
42、生于胸、鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会教学过程与内容教师活动学生活动时间分配腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有呼吸道感染者。常因术后呼吸受限、咳痰困难、分泌物堵塞支气管，导致肺部感染或肺不张。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快；肺底部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿啰音等。血液检查白细胞计数和中性粒细胞比例增加；胸部X线检查可见典型肺不张征象。防治：手术前训练深呼吸和有效咳嗽、排痰；术前2周停止吸烟。全麻手术拔管前吸净气管内分泌物；术后取平卧位头偏向一侧，防止误吸呕吐物和口腔分泌物。术后避免限制呼吸的固定或绑扎。鼓励病人深呼吸，协助病人
43、排痰，帮助翻身、叩背、变换体位。如痰液粘稠，可用祛痰剂超声雾化吸入，使痰液变稀易于咯出；若痰量持续过多，可用支气管镜吸痰，必要时行气管切开。给予抗生素治疗。5.尿路感染常继发于尿潴留，泌尿系器械检查，留置导尿过久或多次导尿病人，可分为下尿路和上尿路感染。下尿路感染最多见，表现为急性膀胱炎，主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难；尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。上尿路感染常为逆行感染形成的肾盂肾炎，女性病人多见；主要表现为畏寒、发热、仔区疼痛；白细胞计数增高，尿镜检有大量白细胞和细菌。防治：术前控制泌尿系统感染，术后预鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程思考、理解、记录要点教学过程与内容教师活动学
44、生活动时间分配防和及时处理尿潴留。泌尿系统感染时应：鼓励病人多饮水或静脉输液，维持每日尿量在1500ml以上，并保持排尿通畅。根据尿细菌培养和药敏试验选择有效抗生素治疗。留置导尿管或冲洗膀胱时，应严格遵守无菌原则。6.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和能静脉内。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。主要表现一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小
