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1、医院重点部位感染管理制度汇编外科手术部位感染与控制制度一、管理要求1 .认真学习并落实外科手术部位感染预防与控制相关规章制度。2 .加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作知识。3 .开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。4 .严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。5 .评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。二、感染预防要点1.手术前（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，若无禁忌证，术
2、前应当洗澡，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行。避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时，则无需脱毛。确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤
3、感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）医务人员进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰物，不得涂指甲油。（8）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（9）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2 .手术中（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，
4、手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37。C的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。（9）感染性疾病患者和非感染性疾病患者应在不同的手术室进行，如选择在同一手术室，则应先安排非感染性疾病患者；感染性疾病患者手术后必须彻底清洁、消毒手术间后才可安排非感染性疾病患
5、者进行手术。（IO）特殊感染的患者应安排在隔离手术间进行手术，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁、消毒手术房间。（Il）手术过程中如手套发生意外破损，则应重新进行外科手消毒。3 .手术后（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。遵循“先清洁伤口，再清洁-污染切口，最后是感染切口:（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。呼
6、吸机相关肺炎的预防控制制度一、一般防治措施L洗手、穿隔离衣、戴手套严格执行手卫生措施；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作；吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、戴手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、戴手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；2.洗必泰漱口对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日至少两次。二、与胃肠道有关的防治措施L应激性溃疡的预防尽量减少使用或尽早停用预防
7、应激性溃疡的药物，包括乩受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；2 .鼻胃管建议选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用,注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀；3 .营养支持提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。三、与患者体位有关的防治措施无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位可减少反流，促进分泌物从气管经口排
8、出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。四、人工气道管理1 .气管套囊（CUFF）压力监测：常规监测带机病人CUFF压力，使之不过高或者过低，压力控制在20-25cmH2O,压力过高易导致气道黏膜损伤，过低不能密闭增加VAP发生率；2 .声门下吸引（SSD）：声门下分泌物引流能明显减少早期和晚期呼吸机相关性肺炎的发生率；3 .封闭式吸痰管正确吸痰：保证通气支持的连续性，防止交叉感染严格落实无菌吸痰原则掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；4 .经纤支镜吸痰：保证肺深部痰液的引流；5 .
9、人工气道的护理：人工气道吸痰应严格执行无菌操作；坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48小时。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓励术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背；6 .胸部物理治疗：协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，VAP的发生与下呼吸道分泌物清除受阻有关，胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出，从而减少机械通气患者VAP的发生；7 .建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。在气囊放气或拔出气管插管前，应确认气囊上方的分泌物已被清除。五、与机械
10、通气有关的防治措施1 .镇静根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态；2 .无创通气和其他通气策略严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；使用5CnlH2。的呼气末正压(PEEP)预防粘液湖下渗。3 .机械通气患者呼吸机的管理(1)呼吸机的清洁消毒参照呼吸机及附件的清洗与消毒规程。(2)呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换。(3)湿化器中须使用无菌水，每24小时更换一次。(4)积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面。(5)呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸
11、机面板每天由护理人员以75%的酒精擦拭消毒；库房待用的呼吸机每周擦拭消毒一次。(6)呼吸机管道的无菌连接。(7)定时更换呼吸机管道及过滤器，湿化器：每周更换管道及配件一次。(8)管道积水杯应放置在最低位：减少冷凝水倒流入气道。(9)管道连接者应佩戴口罩、帽子及无菌手套。(10)无菌准备，更换管道。(11)更换管道，参数等前后均应洗手。血管导管相关血流感染预防与控制制度一、管理要求：1 .各科室健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确科室人员责任和职责。2 .由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与
12、使用。3 .相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。4 .医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。5 .中心导管置管环境应当符合医院消毒卫生标准中医疗机构类环境要求。6 .建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。二、感染预防要点：1、置管前预防措施：(1)严格掌握置管指征，减少不必要的置管。(2)对患者置管部位和全身状况进行评估。选
13、择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管。选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉,其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。(3)置管使用的医疗器械、器具、各种敷料等医疗用品应当符合医疗器械管理相关规定的要求，必须无菌。(4)患病肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病(如感冒、流感等)的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。（5）如为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管有困难时，可使用超声引导穿刺。2、置管中预防措施：（I）严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、PICC.中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须
14、遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按医务人员手卫生规范有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣/无菌隔离衣、铺覆盖患者全身的大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。辅助人员戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生。完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。（2）采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（3）中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、
15、尖端位置等，并签名。3、置管后预防措施：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，纱布/敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照医务人员手卫生规范有关要求执行手卫生。（4）中心静脉导管及PICC,尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，用75%乙醇或碘伏对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。
16、（5）应当告知置管患者在沐浴或擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。（6）输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置和过滤器；单独输注静脉内脂肪剂（IVFE）时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。（9）应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关
17、感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成人外周静脉导管3-4天更换一次；儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件（包括管理系统，持续冲洗装置和冲洗溶液）应当每4天更换一次。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。（12）长期置管患者多次发生血管导管相关血
18、流感染时，可预防性使用抗菌药物溶液封管。导尿管相关尿路感染预防与控制制度、管理要求:1 .医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。2 .开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。二、感染预防要点：1 .置管前：（I）严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置
19、导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2 .置管时：（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范,认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿
20、管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3 .置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取少量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿
21、管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（IO）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除
22、导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。非结核分枝杆菌的预防与控制制度一、加强重点部门的医院感染控制工作。如重症监护病房（重症监护室）、手术室、新生儿科、血液透析室、内镜室、消毒供应中心、产房、治疗室等医院感染重点部门的管理，健全规章制度、细化工作流程、落实各项措施，保证医疗安全。二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。手术器械、注射器具及其他医疗用品，全部由供应室清洗消毒灭菌。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器
23、具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。四、严格执行无菌技术操作规程。
24、医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。五、加强医院感染监测工作。要加强重点部门（重症监护病房、手术室、新生儿科、血液透析室、内镜室、产房、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作,及时发现、早期诊断感染病例。特别是对发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，
25、根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。六、发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等有关规定进行报告。七、加强对医务人员的培训八、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。皮肤软组织感染的预防与控制制度一、皮肤软组织感染是指病人在住院期间发生（入院48小时后）和在医院内获得出院后发生的感染；但
26、不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。二、预防控制要点：1 .教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2 .积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3 .指导患者合理膳食，增加营养，提高自身免疫力，增强皮肤抵抗力。4 .对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格
27、遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察、换药。5 .对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2-3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止压疮发生。6 .若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。7 .认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。8 .严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或卫生手消毒；接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套，脱手套后洗手或手消毒。9 .新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。10 .每日做好病区环境的清洁和消毒工作。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯IOOomg/L消毒剂擦拭消毒。怀疑患者发生皮肤软组织感染时，应当尽快采集分泌物送微生物培养,根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。
