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1、机体对酸碱平衡的调节机制及代谢性酸中毒,复旦大学华山医院肾脏科 顾 勇,正常酸碱平衡的调节机制代谢性酸中毒,酸碱平衡对内环境稳定的意义细胞内外PH不完全相同细胞维持PH的机制,人体的代谢,产H+反应去H+反应不产H+也不去H+,人体的产酸,挥发性：15000mmol CO2/天非挥发性：1mmol/kg体重H+/天,人体酸碱平衡的调节,缓冲体系呼吸体系肾脏,缓冲对血浆中的缓冲体系细胞内的缓冲体系,缓冲对,弱酸及其硷根：HAA-+H+醋酸 蛋白的羧基 碳酸弱硷及其酸根：BH+B+H+NH3/NH4+蛋白的咪唑基,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-PH=PK+log10 HCO3-PCO2
2、 PK=6.1,肺的调节,呼吸中枢刺激：H+或HCO3-PCO2或PO2 呼吸中枢抑制：H+或HCO3-,H+（Lung）H+HCO3-H2CO3 H2O+CO2,肾脏的作用,再生每日消耗的HCO3-：可滴定酸及铵的产生与分泌重吸收肾小球滤过的HCO3-碱性状态时分泌HCO3-,酸碱平衡紊乱的临床诊断,血气分析病因治疗,血 PH,H+的负对数值PH7.44碱中毒PH7.36酸中毒PH正常：正常 充分代偿 混合性,血 PCO2,物理溶解CO3所产生的张力呼吸性因素：与PH变化相反正常：40mmHg充分代偿：PCO2/HCO3-比值不变急性：PH/PCO2=0.008慢性呼酸：PH/PCO2=0.
3、003慢性呼硷：PH/PCO2=0.017混合性：0.003-0.017以外,血HCO3-,反映代谢因素 正常：24mEq/L SBAB CO2蓄积 SBAB CO2排出过多 SB=AB 无呼吸因素,缓冲碱和剩余碱（BB和BE）,BB：血中起缓冲作用的全部碱量BE：滴定至PH7.4所需的酸或碱量酸：正值 碱：负值,二氧化碳结合力,HCO3-/H2CO3中CO2的总量受呼吸/代谢双重影响,阴离子隙AG,AG=Na+-Cl-HCO3-正常=12gap比值：AG-12/24-HCO3-AG型代酸=1 高氯性代酸=0 AG代酸+高氯代酸/或慢性呼硷：0-1可能受：白蛋白IgG、Ca2+、Mg2+钾等影
4、响,尿NH4+判断,直接测定尿净电荷：Cl-Na+K+NH4+Cl-Na+K+NH4+其他阴离子高 高AG代酸,高AG型代谢性酸中毒 正常AG型,高AG型,内源酸负荷：酮症酸中毒：DM 酶缺乏：G-6-phosphatase 酒精 F1-6Diphosphatase 饥饿 假阳性 尿毒症 乳酸酸中毒,外源性毒素：存在渗透压隙：methanol Ethylene glycol 不存在渗透压隙：水杨酸 Paraldehyde,高氯正常AG型,肾脏：肾小管酸中毒：胃肠道：HCO3-丢失 腹泻 Ureteral diversions 小肠短缺 阴离子交换树脂 CaCl2摄入酸进入体内：HCl 精氨酸H
5、Cl 赖氨酸HCl,代谢性酸中毒的症状体征,呼吸系统：过度通气 呼吸肌张力下降 肌疲软心血管：心肌收缩力下降，动脉扩张，静脉收缩 心搏量减少，血压下降 肝、肾血流减少 易心律失常 交感兴奋，但对儿茶酚胺反应下降,代谢：代谢需求增加 胰岛素耐受 抑制无氧糖酵解 高钾 蛋白分解增加中枢神经：代谢受损 细胞体积调控受损 进行性迟钝 昏迷骨骼：骨质疏松 骨折,乳酸酸中毒病因,A型：组织缺氧 休克 严重缺氧 剧烈运动 严重心衰 严重贫血 CO中毒 氰化物中毒持续抽搐 严重中暑 低温 大范围肺栓塞肠系膜缺血,乳酸酸中毒,B型：无组织缺氧疾病状态：DM 低血糖 肾不全 肝衰 严重感染 碱中毒 恶性肿瘤Vit
6、B1缺乏 AIDS嗜铬细胞瘤 缺铁 D-乳酸酸中毒 先天性酶缺乏,糖尿病酮症酸中毒处理,胰岛素补液补钾补硷抑制其它并发症：感染,Renal Tubule Acidosis,Classification:hypokalemia:proximal RTA(Type2)classical distal RTA(Type1)hyperkalemia:Aldosterone dificiency or Resistance nonmineral corticoid voltage defect(Type4)normokalemia:RTA of Renal insufficiency,Proximal
7、RTA,Clinical FeatureMay accompany Fanconi syndromeHCO3-fractional excretion:15%Urine PH 5.5 during severe acidosisHCO3-reabsorption threshold change,Proximal RTA,Laboratory finding hyperchloremic acidosis hypophosphatemia alkaline phosphatase elevation hypokalemia,hypouricemia urine glucose,amino ac
8、id,phosphorous,Proximal RTA,Treatment restore systemic acidosis:10-25 mEq/kg/daytreatment of osteomalacia:VitDcorrect hypokalemia:potassium salt,Classic Distal RTA,Major Causes:Autoimmune disorder Hypercalciuria and NephrocalcinosisDrug or Toxin Tubulointerstitial DiseasesAssociated with genetic dis
9、order,Classic Distal RTA,Clinical FeatureHyperchloremic metabollc acidosisHypokalemiaUrine concentration defectNephrocalcinosis nephrolithiasisAbsence of Fanconi syndrome,Classic Distal RTA,Laboratory feature:severe acidosis severe hypokalemiaurine pH6.0 hyper calciuriabicarbonaturia:FE:5-15%U:B pCO
10、2,Classic Distal RTA,Treatment:Correction of systemic acidosis(1-1.5mEq/kg/day)Correction of hypokalemia,Distal RTA with Hyperkalemia,Type:Generalized defect of collecting tubuleType 4 RTA Hyperkalemia dRTASelective Hypoaldosteronism Drug induedPseudohypoaldosteronism,Distal RTA with Hyperkalemia,Pa
11、thophysiologic disordersmineral corticoid deficiencymineral corticoid resistancerenal tubule dysfunctioncombination impairment of renal potassium and net acid excretion,Mineralocorticoid Deficiency,Primary:Generalized:Addisons diseaseIsolated:Selective Ald deficiency defectSeconday:Hyporeninemic hyp
12、oaldosteronismPharmacologic hypoaldosteronism:heparin,NSAID,ACEI ketoconazole,amino glutathimide,Mineralocorticoid Resistance,With salt wasting pseudohypoaldosteronism type Iwithout salt wasting pseudohypoaldosteronism type II drug indued interstitial nephritis sickle cell disease chronic renal allo
13、graft rejection,Drug induced Hyperkalamia,Impairment of RAS cyclooxygenase inhibitors ACEI AT1 recepor antagonist Heparininhibition of renal potassium secretion potassium-sparing diuretics Trimethoprim Pentamidine Cys A Digitalis,Treatment of dTRA with Hyperkalemia,Alkali therapyloop diureticslow k+
14、dietFludrocortisone(0.1-0.3mg/d)ion exchange resinAvoid drugs associated with hyperkalemia,急性肾功能衰竭,多种原因所致：肾前性：血流动力学肾性：小球性 小管间质 血管性肾后性：梗阻,急性肾功能衰竭,病理生理：肾小球的滤过功能 肾小管的重吸收与分泌功能肾脏调节内环境恒定功能障碍 体内代谢产物积聚 水电解质酸碱平衡不能维持,急性肾功能衰竭,50-100mmol/天酸性物质积聚消耗的碱储不能充分补充，血HCO3-下降有机阴离子积聚：AG升高水电解质紊乱与酸碱紊乱相互影响高分解代谢时，情形更严重,慢性肾功能不全
15、,GFR20ml/min时，出现较明显表现特点：高AG代谢性酸中毒 AG增加为GFR下降所致 酸中毒为肾脏不能排泌相当NH4+所致。早期可表现为高氯性,酸中毒代偿所付代价,继发性甲旁亢生长因子启动（2GF 6FGF）补体在肾间质积聚肾小结石形成肾小囊肿形成蛋白质分解代谢,酸中毒促使肾病进展,促使肾脏肥大及增生 肾氨水平增高 影响TGF作用 增加G-Srs基因,促使酪氨酸磷酸化补体活化 肾囊肿形成 肾石形成 枸橼酸重吸收过多,酸中毒与骨病,骨骼是代偿酸中毒的重要器官 急性酸中毒 Na+，H+交换,Na+,K+释放 慢性酸中毒 CaCO3释放,骨结构重塑成骨细胞钙沉着，破骨细胞活力，骨基质钙沉着
16、抑制骨小管钙重吸收，高尿钙血症,纠正酸中毒可能好处,1、预防肾性骨病2、延缓肾病进展酸中毒可启动许多细胞因子、生长因子酸中毒可降低尿枸橼酸排泄量、容易诱发肾内、肾外小结石形成酸中毒可促使细胞内K+浓度下降，造成囊肿形成酸中毒可促进肾上腺皮质激素分泌，加剧肾血流动力学改变3、抑制了蛋白分解,代谢性碱中毒,定义原发性HCO3增加，引起血pH7.45,代谢性碱中毒,病因H+丢失多：呕吐、低血钾HCO3-增加：低血氯：肾小管Na-H与Na-K 交换增加 输入碱液,代碱产生的原因,碱来源增多：碱获得 酸丢失 酸转移,血HCO3-的增加,HCO3-加入到细胞外液中ECF容量下降,代谢性碱中毒的分类,ECF
17、或有效容量收缩 氯反应型ECF或有效容量扩张 氯无反应型,ECF下降 尿氯高：肾脏因素 利尿剂（主要为排钾利尿剂）BartterS综合征 尿氯低：胃肠道 呕吐,ECF扩张的代碱,盐皮质激素活性增强 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 肾素瘤 外源性盐皮质激素过度摄入NaHCO3过多补充，特别在肾功能不全时,代谢性碱中毒,容量：低/高血压：尿氯：,代谢性碱中毒,临床表现：呼吸系统：呼吸浅慢暂停神经中枢：烦躁、嗜睡、昏迷、低血钙的表现,代碱的诊断,氯反应（尿Cl-低）呕吐胃肠减压引流利尿剂高碳酸血症后缺钾,氯无反应（尿Cl-正常或高）高血压：原醛 Cushing综合征 肾动脉狭窄 肾衰时补硷过多正常血压：缺镁 严重缺钾 Bartter综合征 Gitelman综合征,代谢性碱中毒,治疗输入氯化钠输入氯化钾盐酸精氨酸调整钾、钙醛固酮,
