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1、第八节 肝硬化,一、概述 概念：是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床表现为肝功能损害和门脉高压。发病年龄高峰3548岁 男:女=3.68:1,二、肝硬化的病因及分类（一）病因分类 1.病毒：肝炎后肝硬化，多为大结 节性肝硬化。我国最常见。2.酒精：酒精性肝硬化，主要为小 结节性肝硬化，欧美多见。,3.胆汁淤积：胆汁性肝硬化 4.循环障碍：淤血性肝硬化 5.毒物和药物 6.代谢障碍 7.营养障碍 8.免疫紊乱：自身免疫性肝硬化 9.原因不明：隐源性肝硬化,10.血吸虫病性肝纤维化（二）形态学分类 1.大结节性肝硬化 2.小结节性肝硬化：最常见 3.大小结节混合性
2、肝硬化 4.结节不清的肝硬化,小结节性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,门脉性肝硬化,发病机理1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2.再生结节形成3.纤维结缔组织增生,形成纤维间隔,假小叶形成4.肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压，并加重肝损害。,三、临床表现（一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退 出现较早，较突出；间歇性出现腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状；,劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解；患者营养状态一般，肝脏轻度变化，肝功正常或轻度异常。（二）失代偿期1.肝功能减退的临床表现,（1）全身症状 较差，消瘦乏力、精神不振、皮 肤干枯、肝病
3、面容、可有不规 则低热、夜盲及浮肿等。（2）消化道症状 食欲不振、厌食、进食后上腹饱 胀不适、恶心呕吐、进油腻肉食,引起腹泻、腹胀难受。（3）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血、不同程度的贫血。（4）内分泌紊乱 雌激素 雄激素 有时糖皮质 激素,男性、女性患者出现相应症状；蜘蛛痣、肝掌；尿量减少和浮肿；色素沉着。,2.门静脉高压症,（1）脾大 脾功能亢进,（2）侧支循环的建立和开放 门脉压力200mmH2O时出现 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,（3）腹水：最突出的临床表现 75%患者有腹水 原因：门静脉压力 300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴
4、液生成过多（711L/d）继发性醛固酮,抗利尿激素分泌 有效循环血量不足,3.肝脏触诊 质地坚硬、边缘较薄、早期表面平滑、晚期结节或颗粒状、无压痛。,（三）并发症 1.上消化道出血：最常见并发症。2.肝性脑病：最严重的并发症、最 常见的死亡原因。3.感染：自发性腹膜炎 4.肝肾综合征,5.原发性肝癌 以下情况可考虑肝癌（1）积极治疗病情仍发展恶化（2）进行性肝肿大（3）无其他原因解释的肝区痛（4）血性腹水（5）无其他原因解释的发热,（6）甲胎球蛋白持续性进行性升高（7）影像学检查发现占位性病变,6.电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、代谢 性碱中毒等。四、实验室及其他检查 1.血常规
5、 2.尿常规 3.肝功能检测,4.免疫功能检测 5.腹水检查：漏出液 6.影像学检查 7.胃镜检查 8.腹腔镜检查 9.肝活检,五、诊断要点 1.病史 2.肝功能减退和门脉高压的表现及 检查证据3.肝脏质地硬化4.肝活检,六、治疗要点1.休息2.饮食3.支持治疗4.药物治疗,5.腹水的治疗（1）限制水、钠的摄入（2）利尿剂 安体舒通（醛固酮拮抗剂）（3）提高血浆胶体渗透压 输注血浆、白蛋白,（4）难治性腹水 大量腹水持续在3个月以上；血钠130mmol/L；尿钠10mmol/d；尿钠/尿钾1；常出现肝肾综合征。,腹水的超滤回输 穿刺放腹水：每日或每周3次，每次40006000ml，同时输注 白
6、蛋白40g。腹腔颈静脉分流术 门腔（吻合）分流术,经颈静脉肝内门体分流术 肝移植2.门脉高压的治疗 药物、手术 七、常见护理诊断和措施1.营养失调（1）饮食治疗的护理,1）蛋白质 保证蛋白质摄入，肝功能显著损害或肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质，好转后逐渐增加植物性蛋白的摄入量。,2）维生素 保证维生素的摄取，多食新鲜蔬菜和水果。3）限制水钠 钠 0.50.8g/d;水 1000ml/d 少食含钠高的食物。,4）避免损伤曲张静脉 食物要软、细，避免粗糙、坚硬食物，细嚼慢咽。（2）营养支持 高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白、鲜血等。（3）营养监测,2.体液过多（1）休息和体位 一般平卧抬高下肢，大
7、量腹 水时半卧位；阴囊水肿者用托带托起。（2）避免腹内压骤增。（3）限制水钠摄入。,（4）用药护理（5）病情监测（6）腹腔穿刺放腹水护理 注意术前、术中、术后护理和及时纪录、送检。,3.活动无耐力 根据病情合理安排休息和活动。4.有皮肤完整性受损的危险 皮肤清洁护理、防压床护理、沐 浴护理、瘙痒护理。,5.潜在并发症 上消化道出血 1）保持呼吸道通畅：头偏向一 侧，必要时用吸引器，吸氧。2）立即建立静脉通道：准确实施 输新鲜血、输液、给药、准备 急救药品、物品。,3）饮食护理 急性大出血应禁食；少量出血无呕吐者进温凉清淡 流质；出血停止后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少 量多餐
8、，逐渐过渡到正常饮食。,4）心理护理5）病情观察 继续或再出血的判断：反复呕血或黑便次数增多，便质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；,周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有在下降；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；,在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6）三（四）腔气囊管的护理 插管深度：65cm；先胃囊充气150200ml（囊内压 50mmHg,6.7kPa）；,如未止血向食管囊注气100ml（囊内压40mmHg,5.3kPa);管外端以绷带连接0.5kg沙袋；观察是否止血；一般34天；防创伤：1224小时放松牵引，放气1530分钟。防窒息、防误吸。,
