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1、南方医科大学附属第二医院龙 军,深部真菌流行病学现状及真菌药物新进展,深部真菌流行病学现状,提要,真菌的分类,提 要,真菌的分类真菌感染的流行病学现状真菌药物的新进展,真菌的分类与命名,真菌的概念:真菌是具有真正的细胞核，没有叶绿素的有机体，能产生孢子进行有性或无性繁殖。,真菌的分类与命名,真菌界分类现多采用Ainsworth GC 1973 真菌界:粘菌门、真菌门真菌门包括：鞭毛菌亚门结合菌亚门真菌门子囊菌亚门担子菌亚门半知菌亚门:芽生菌纲、丝孢菌纲,真菌的分类与命名,真菌术语:(1)界(Kingdom):是生物界系统中最高的一级(2)门(Phylum,Division):词尾-mycota
2、(3)纲(Class):词尾-mycetes(4)目(Order):词尾-ales(5)科(Family):词尾-aceae(6)属(Genus):没有标准词尾(7)种(Species):没有标准词尾,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本形态和分类:1.按菌落形态分类:（1）霉菌（2）酵母（3）双相型真菌,真菌的形态和生长繁殖,区分酵母样或霉样两大类菌酵母型菌落和类酵母型菌落外观一样，区别在于前者镜下无菌丝,真菌的分类,真菌的基本形态和分类:按致病性分类(1)病原性真菌(2)条件致病性真菌 按致病范围分类(1)浅部真菌(2)深部真菌,致病性真菌,球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌外源性感染可侵犯免疫
3、功能正常者,条件致病性真菌,存在于空气、土壤分布于人体的皮肤、口腔、鼻咽、消化道、生殖道和医疗器械中念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉菌多见与抗生素、免疫抑制剂和恶性肿瘤的放化疗等有关,念珠菌属,白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌第一位白色念珠菌肺部感染近年来白色念珠菌比例减少，非白念念珠菌(如平滑念珠菌、克柔念珠菌)增加,白色念珠菌及所致疾病,慢性皮肤粘膜念珠菌病,曲霉菌属,烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等侵袭性曲霉菌感染20世纪90年代呈上升趋势血液肿瘤化疗、骨髓、肝脏、和肺脏移植烟曲霉菌感染占曲霉感染的90%,肺烟曲霉感染,烟曲霉形态,黄曲霉,烟曲霉,黑曲霉,土曲霉,曲霉
4、菌的菌形态,构巢曲霉形态及眼部感染,眼曲霉感染,耳黄曲霉感染,葡萄糖液曲霉污染,毛霉菌,毛霉菌:毛霉科排在曲霉病和念珠菌病后列第三位，病死率极高近来报道有增多趋势两性霉素B有一定疗效多数药物对毛霉菌无效,毛霉菌感染大多首先发生在鼻或耳部，经口腔唾液流入上颌窦和眼眶形成肉芽肿，后经血流入脑部，引起脑膜炎。严重者扩散至全身，极易造成死亡。,脑毛霉病病理,肺毛霉菌病,肺毛霉侵犯血管,3.毛霉菌感染,假根,毛霉菌落,接合孢子,孢囊孢子,原发性皮肤冻土毛霉病,马尔尼菲青霉,青霉菌感染,青霉菌致病主要是马尔尼菲青霉，在我国有流行疫区。,隐球菌,肺部感染、脑部新生隐球菌为主肺隐球菌感染是艾滋病的主要并发症之
5、一 1年内病死率60%,隐球菌病,隐球菌的荚膜,隐球菌感染,新型隐球菌是此属唯一致病的菌，可侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、骨、内脏等器官，引起慢性炎症和脓肿，尤其易侵袭中枢神经系统。,隐球菌形态,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构：菌丝:分为有膈菌丝和无膈菌丝 微细的管状结构 具细胞壁、膜、浆及核,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构,皮屑镜检:关节菌丝,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构,分泌物涂片:毛霉菌菌丝,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构：孢子:有性孢子 无性孢子,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构,脓液涂片：着色真菌的厚壁孢子及菌丝,真菌的形态和生长繁殖,真菌的基本结构,菌落涂片
6、:组织孢浆菌孢子,提 要,真菌感染的流行病学,感染是一个永远都不能忽视的话题感染病原菌的动态变化,感染原包括：细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体等60年代：革兰氏阳性菌感染为主70年代：革兰氏阴性菌感染为主90年代迄今：深部真菌的感染逐渐增多，USA近10年增加2倍 耐药菌株增多（细菌和真菌）少见的病毒的出现：禽流感和SARS等 免疫缺陷病如AIDS发病的增多 白血病和再生障碍贫血增多,危重病患者的深部真菌感染,致病微生物革兰阳性球菌平均每年增加26.3%真菌1979年5,231例2000年16,042例增加207%,Martin GS,Mannino DM,Stephanie Eaton S,
7、et al.The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348:1546-54.,过去20年院内真菌感染发生率,Data from Lewis&Klepser.Am J Health-Syst Pharm.1999.,近年国外致病菌感染的分离率,-院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致 病 菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌 9 10.6 10
8、.9真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌 5 5.5-肠杆菌属 4 5.1-假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1-,NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查,全球真菌监测项目ARTEMIS 1997-至今,19982004北京协和医院检验科上海中山医院临床微生物中心20032004上海华山医院抗生素研究所广州呼吸病研究所检验科浙江大学第一附属医院感染科,念珠菌的流行病学,院内获得性念珠菌菌血症:病原学分布,Pappas PG et al,Clin Infect Dis 2003;37:
9、634-43,N=1593,1997-2001年35个国家酵母菌的排序,血液：白念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌,ICU：白念株菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌,Kevin CH，et al.1997-2001年全球监测结果,念珠菌病原构成-时间变迁,Pfaller et al.J Clin Microbiol 2007;6:17351745,ARTEMIS DISK Surveillance Program,占总念珠菌的%,中国5家医院98-03年临床分离的2387株酵母菌,ARTEMIS中国,念珠菌病原构成-时间变迁,朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007,占
10、总菌株的%,念珠菌病原菌构成-中国,地区 时间 菌株数,菌株构成的%,白色 光滑 近平滑 热带 克柔 其他,西南医院*04-05 72 44.4 4.2 31.9 北京医院*03-06 55 40 27.3 12.7 14.5 5.5 温医附院*97-00 58 48.3 01-04 129 33.3广东*98-01 1512 76.3 4.2 2.2 02-04 1610 66.8 11.1 4.0ARTEMIS*01-05 7683 62 16.5 1.6 14.4 1.8,彭佳等 中华医院感染学杂志 2006;11,1289-90 黄海霞等 中华医院感染学杂志 2006;7:825-82
11、7 胡云建等 中华医院感染学杂志 2007;6:729-731 张军民等 中华检验医学杂志 2007;1:27-30 朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007;1:14-8,*血培养标本*多种来源标本,广州中山一院:菌群分布,曲霉菌的流行病学,侵袭性曲霉病死亡率逐年上升,1980-1997年美国侵袭性真菌感染的死亡率8,8.McNeil MM et al.Clin Infect Dis.2001；33：641-647.,1981,1986,1991,1996,0.0,0.6,0.4,0.2,每100,000人群的死亡率,曲霉菌,其它真菌,念珠菌,侵袭性曲霉病在不同类型患者中的发病率,肺部是侵袭性
12、曲霉病的主要感染部位,侵袭性曲霉菌感染部位调查结果3,3.Patterson TF et al.Medicine.2000；79：250-260.,1941例侵袭性曲霉病患者的粗计死亡率9,58%(1118/1941),87%(247/285),49%(142/288),60%(97/161),88%(74/84),基础疾病,感染部位,死亡率(%),总计,骨髓移植,白血病/淋巴瘤,肺/弥散性,CNS/播散性,9.Lin SJ et al.Clin Infect Dis.2001；32：358-366.,曲霉病已成为真菌感染的第1位死因,真菌感染的流行病学-小结,近年深部真菌变迁的特点 念珠菌血
13、症：白色念珠菌为主稍呈下降趋势 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带 念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数41%。隐球菌、曲菌的比例有所上升。死亡率增加。不同科室的病人发生感染的真菌不同,同一个 体 内可能发生两种或两种以上的真菌感染.,真菌药物新进展,1.抗真菌抗生素（多烯类）两性霉素B及其脂质体和制霉菌素2.唑类抗真菌药（Azole antifungals）（1）咪唑类抗真菌药（Imidazole antifungals）咪康唑和酮康唑（2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类 氟康唑、伊曲康唑和沃利康唑,抗真菌药物,3.棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类 卡泊芬净和米卡芬净4.嘧啶类：5-氟胞嘧啶,抗真菌药物,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,热病-桑福德抗微生物治疗指南(第36版)推荐,Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006、2007。,念珠菌感染的指南推荐用药（变化）,热病-桑福德抗微生物治疗指南(第37版)推荐,毛霉菌病的治疗,一线药物是两性霉素B氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑耐药新型三唑类药物泊沙康唑有一定效果手术治疗,抗真菌活性的比较,两性霉素B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,PCZ,RCZ,卡泊芬净,MF,AF,真菌,安全性,SFDA批准（说明书）：常用药物适应症,原来照片位置,
