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1、痛风的营养治疗,北京协和医院卢世琰,痛风概述,痛风是遗传性或获得性病因致嘌呤代谢障碍,血尿的增高伴组织损伤的一组疾病,（一）什麽是嘌呤,RNA 腺嘌呤（核糖核酸）鸟嘌呤 构成核苷酸酶分解尿酸核蛋白 核酸 DNA 次黄嘌呤（脱氧核糖核酸）黄嘌呤：尿酸的主要来源外源性嘌呤广泛存在食物中,（二）什么是尿酸,尿酸是嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤化合物以及从食物中的嘌呤经酶的作用分解而来,（三）什么是高尿酸血症,尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于膳食中富含嘌呤的
2、食物。尿酸主要由肾脏（66%）和肠道（34%）排出体外。尿酸的血中水平决定于尿酸产生排泄之间的平衡。,正常男性血尿酸高限为417微摩尔/升。98%临床痛风患者，血尿酸417微摩尔/升，而3%-4%女性痛风患者，血尿酸介于357-417微摩尔/升，所以女性痛风患者血尿酸高限定为357微摩尔/升。尿酸的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质（肥胖）等因素影响。,（四）什麽是痛风,痛风的主要特点是：体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急、慢性关节炎、痛风石沉积和关节畸形等。痛风常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。,痛风的发生与多食美味佳肴，致
3、使营养过剩有关。一般来说，生活条件较优越的人比生活条件较差的人更容易得痛风，所以说痛风是一种“富贵病”。据资料统计，约58%以上痛风患者的体重，高于标准体重15%或更高；约3/4的痛风患者有高脂血症，而后者又与肥胖有密切关系。,痛风多见于男性，尤其是肥胖者，通常在中年以后发病，在一些不爱运动、进食蛋白质较多、营养过剩的人群中尤为多见。女性常在绝经后发病。有些疾病可增加患痛风的危险性，包括糖尿病、肾脏疾病以及肥胖症在服用某些药物如利尿剂或在手术较轻的关节损伤后都可能引起痛风发作。,痛风的分类和发病机制,一、痛风的分类,从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。,（一）、原发性痛风,原发性者多由先天性
4、嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷比较明确，一部分则病因不明。多见于40岁以上男性或绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传。嘌呤合成途径中的有关酶如次黄嘌呤等活性增加可致嘌呤生成增多，产生高尿酸血症。并常伴有肥胖、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺功能亢进等。但在发病机理上，并无证据表明彼此间关系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。,如果父母一方患病，子女患病者占40%左右，有时可达50%；如果父母皆患病，则子女患病率可达75%，男女皆有患该病的机会。面对痛风的家族遗传有两种推测，一是环境因素，即同一家族的生活习惯相同，另一个原因是遗传因素。,（二）、继发性痛风
5、,1、继发（伴发）于其他先天性代谢紊乱性疾病，如糖原累积病型，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成过多和排泄减少而发生高尿酸血症。,继发性痛风是继发于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、某些先天性紊乱性疾病。某些药物，如速尿、乙胺丁醇、水杨酸类（阿司匹林、对氨基水杨酸）及烟酸等，均可引起继发性痛风。此外，酗酒、铅中毒、铍中毒及乳酸中毒等也可并发继发性痛风。,二、痛风的发病机制,痛风的直接原因是高尿酸血症。高尿酸血症可以是尿酸产生过多（75%），也可以是尿酸排泄过低（25%）。尿酸是嘌呤代谢最终产物，嘌呤存在于核酸中，参与DNA及蛋白质的合成。嘌呤来源于
6、：内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；内源性核酸代谢不断更新，最后分解为尿酸。研究表明，体内尿酸80%为内源性；外源性摄取（经食物分解产生）只占20%。,因此，在高尿酸血症的发生中内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要，高嘌呤膳食并非痛风的原发病因，但高嘌呤膳食可使血尿酸水平升高，甚至达到相当于痛风患者的水平。,（一）尿酸生成过多型,痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%。主要见于继发性高尿酸血症、三磷酸腺苷（ATP）分解加速状态（急性心肌梗塞、一次大量吸烟、癫痫持续状态与体力不相称的剧烈运动，均可使ATP大量分解成尿酸）及极少数因酶缺陷的原发性高尿酸血症。,此外，在白
7、血病淋巴瘤化疗和/或放疗过程中，由于大量细胞破坏，核酸代谢加速，导致高尿酸血症及代偿性嘌呤合成增加。,（二）尿酸排泄减少型,90%以上的高尿酸血症或痛风属此型。凡是使肾小球滤过减少（慢性肾功能不全）、抑制肾小管分泌的因素，如体内有机酸增加，可竞争性抑制肾小球队尿酸的分泌，引起高尿酸血症（如糖尿病酮症酸中毒、感染、休克等）、增加肾小管对尿酸的重吸收（如脱水状态等）的因素均可使肾小管分泌降低引起尿排泄减少。利尿剂特别是噻嗪类利尿剂可使血尿酸增高。,（三）混合型,既有尿酸生成过多又有肾尿酸排泄减少，主要见于长期饮酒和葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者。酒类饮品本身即含高嘌呤物质，大量饮酒可促进肝脏内三磷酸腺苷
8、（ATP）的降解，嘌呤分解加速，从而使尿酸生成增加；饮酒还可引起高乳酸血症后者可抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄减少。,痛风的诊断标准,1、典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无症状间歇期。同时证实有高尿酸血症；2、关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶；3、痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具有上述三项之一者即或确诊。,痛风的临床表现,无症状期急性期间歇期慢性期,痛风的临床表现无症状期,无症状高尿酸血症指的是患者在症状出现以前，血液中有尿酸增高的现象。正常人的血尿酸值男性为100毫升为2.57.0毫克，女性为1.56.0毫克。痛风的发病率随着血尿酸值的升高而增多，血尿酸值77.9毫克之间的患者，
9、有17%会患上痛风，上升到88.9毫克时，发病率为23%。如果血尿酸值达到9毫克，那麽，痛风的发病率会骤然上升至82%。,痛风的临床表现急性期,痛风首先出现的症状是急性痛风性关节炎。这种关节炎的特点是发作突然，疼痛剧烈，伴有寒战和发热。初次发热，症状常在数天至数周内自然消失。一般能完全恢复原状。约50%的初次发作部位在单侧拇趾，常被称为足痛风。大约90%的痛风患者都有足痛风的经历。,痛风的临床表现急性期,病程 如及时给予秋水仙碱治疗。13天完全缓解，若任其自然发展，则病程延长，但大部分能完全恢复。有1/10病人可累及关节，留下不适感。,痛风的临床表现间歇期,两次发作之间的一段静止期叫间歇期。大
10、多数病人一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未再发。多数患者发作间隔时间为六个月至一年。少数患者间隔时间可长达510年。,痛风的临床表现慢性期,痛风石慢性关节炎尿路结石痛风性肾炎,痛风石痛风石实际上是由于人体血液中的尿酸浓度太高，以尿酸盐结晶的形式沉积于软骨、滑膜、肌腱和关节周围的软组织之中，久而久之，关节被广泛破坏而发生畸形。覆盖在痛风“石”上的皮肤会变得紧张、发亮、变薄，一旦因摩擦而发生溃疡，无数细针样的结晶物就会从溃疡洞里“漏”出来,痛风石痛风石的数目及大小是反映痛风病情轻重及病程长短的一个直观指标。痛风石较大、数目较多者，表明病程较长，病情控制不良；反之则表示病程较短，病情相对较轻
11、。因此，在治疗上就是防止过多的尿酸盐沉着、痛风石的破坏和结缔组织反应。,痛风石痛风石一旦破溃，则很难自行愈合。尤其是大的痛风石破溃后，由于溃口较大，则更难愈合。这是因为形成痛风石处的皮肤因长期受到化学性刺激和 侵蚀，皮肤结构和营养均遭到破坏局部的血液供应较差，细胞再生能力低下而影响其修复。同时，该处仍然有尿酸盐结晶在不断排出，刺激创面而阻止其愈合。再则，破溃后的皮肤和周围的软组织还容易发生继发感染，一旦感染形成，往往演变为慢性化脓性炎症，久不愈合。,痛风尿路结石尿酸在膀胱或输尿管内沉积而形成痛风结石，偶尔也可在输尿管内形成结石。肾内的尿酸结石由肾脏移入输尿管或膀胱，这种结石来源于肾盂。有输尿管
12、或膀胱内痛风结石的患者，几乎均存在不同程度的痛风性肾病或肾结石。,痛风尿路结石痛风尿路结石的临床表现和非痛风患者尿路结石的临床表现完全一样，主要有血尿、疼痛、排尿异常及其他表现等几方面。无论是肾结石、输尿管或膀胱结石均可因结石损伤尿路而引起血尿，多表现为发作性、肉眼可看见血尿，有时则需要做显微镜检查才发现为血尿。发作性疼痛为尿路结石的另一特征。疼痛常突然发作，呈绞痛性质。疼痛部位常在两侧肾区、下腹区、膀胱区，视结石的部位而定。,痛风性肾病痛风性肾病与肾结石这两种情况常同时存在。痛风性肾病比肾结石更为常见。如肾功能保持正常，痛风性肾病一般不易被发现与确诊。有一位病理学家，解剖了191例生前患有痛
13、风的尸体，发现有188人有痛风性肾病。痛风性肾结石的发生率为20%25%。有痛风性肾结石的患者，大多数都有不同程度的痛风性肾病，但痛风性肾病者不是都有痛风性肾结石存在。,痛风性肾病痛风性肾病是由于尿酸沉积于肾脏，对肾脏组织造成炎症和破坏作用而引起的。尿酸主要沉积在肾小管和肾间质，引起肾小管上皮细胞萎缩、退变，并损害肾小管的功能。肾间质可出现水肿、炎症反应，久而久之可发生纤维化，临床上称为“间质性肾炎”。,痛风性肾病痛风性肾病对肾脏的损害是一个十分缓慢的过程，患者的肾功能可长期维持正常。但当病情不断发展，则可以出现水肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等症，从而提示肾功能受损害的表现，最后可
14、发展为肾功能衰竭，患者可因氮质血症、尿毒症而死亡。痛风性肾病的进展极为缓慢，不少患者病程可长达数十年而无临床症状。,痛风的并发症,从统计数字看：痛风与肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化相关，,痛风的并发症,肥胖：痛风青睐肥胖人,肥胖人易发生高尿酸血症和痛风,因为体重与高尿酸血症明显相关.有研究显示,男性肥胖者发病率为9.116.3,青年时期体重增加是临床痛风发生的危险信号。肥胖伴高尿酸血症可能与内分泌系统紊乱，如雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或睾酮生成过多，从而抑制尿酸排泄有关。临床资料证明,大多数痛风患者属超重或肥胖,但少部分较瘦的人也可能得痛风,并不是说瘦人是不会得痛风.,痛风的并发
15、症,高血压:痛风患者易伴高血压，痛风患者可由于痛风性肾病及肾结石所造成的肾脏损坏而发生肾性高血压。这种情况主要见于痛风性肾病的中晚期。但仍有25%50%的痛风患者无肾脏病变也可伴发高血压。这种情况主要见于肥胖、高血脂及年龄较大的痛风患者。由于遗传因素对高血压的发生起着重要作用。故可以把痛风与高血压看成是遗传缺陷上的两种不同表现。,痛风的并发症,冠心病:痛风患者合并冠心病的发生率是非痛风患者的2倍。痛风患者易合并冠心病的原因是，尿酸盐可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，诱发血脂在动脉管壁沉积而引起动脉粥样硬化。所以，高尿酸血症应被视为容易导致动脉硬化及冠心病的危险因素之一
16、。,痛风的并发症,糖尿病：痛风患者发生糖尿病的概率比一般正常人高23倍。痛风和糖尿病均为代谢性疾病。其发生都与体内糖、脂肪、蛋白质等的代谢紊乱有关。痛风患者易患糖尿病的原因还与遗传缺陷、肥胖、营养过剩机体缺乏运动等有直接的关系。,痛风的防治,早期发现痛风是最方便而有效的方法，就是对血尿酸值的测定。以及时发现痛风、高尿酸血症患者，这对早期发现和防治痛风有十分重要的意义。所以对以下人群检测血尿酸应作为常规检查的项目。,痛风的防治,一.50岁以上者二.肥胖的中老年男性及绝经期女性三.心血管病、高血压病、脑血管病、肾 病患者四.2型糖尿病患者五.青年或中年以上人群中原因不明。尤以单关节游走性关节炎作为
17、特征者。,痛风的防治,六.肾结石、肾囊肿患者七.平素嗜食肥甘厚味、喜好烟酒的青年或中年以上者八.有痛风家族史的成员凡属于高危人群，有以上所列任何12项者，均应到医院作血尿酸检测，以及早发现高尿酸血症和痛风，防患于未然。即使血尿酸在正常范围内，也不能轻易排除痛风和高尿酸血症的可能性。以后应每年作12次健康检查。,痛风的防治,治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症。治疗上，减少内外源性尿酸生成,另一方面促使尿酸排泄增加，控制高尿酸血症。应避免饮酒。切忌肥胖，应进低热量、低嘌呤饮食，多饮水、如血尿酸明显增高，还应考虑药物治疗。,痛风的营养治疗,痛风的营养治疗
18、主要是通过限制饮食中嘌呤的摄入,达到减少尿酸生成,降低血尿酸浓度的目的.由于痛风的发生与营养过剩密切相关,科学的饮食结构还能从根本上消除这一诱发因素,一,限制食物嘌呤摄入 急发作期每日嘌呤摄入不超过150毫克(详见食物嘌呤含量表),不宜选用每百克含嘌呤超过50毫克的食物,缓解期可适当放宽限制,少量选用每百克含嘌呤在150毫克以下的食物.,二,降低膳食能量 如果是肥胖患者更要坚持饮食能量负平衡,使体重适当减轻.三,维持较低的蛋白质摄入 按照每日0.8克/公斤体重供给蛋白质,每天蛋白质总摄入量约为5060克.以不含或少含核蛋白的奶类,蛋类等为主要的蛋白质来源,四,低脂肪摄入,增加尿酸排出 每日脂肪
19、摄入约在40克50克.烹调时多采用蒸,煮,炖,汆,卤等方法,少选含饱和脂肪多的动物性食物.不选择硬果类食物五,以碳水化合物作为热能的主要来源 每天来自碳水化合物的能量不能少于50%.一般体形的人每天保证选用主食200300克(生重).尽量不选择粗杂粮和豆类这些嘌呤含量很高的食物,六,注意补充维生素 特别是补充B族维生素和维生素C7多饮水，每日摄入量2000-3000ML排尿量最好达2000ML。,第一类：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量1501000mg）,第二类：嘌呤含量较高的食物（每100g嘌呤含量75150mg）,第三类：嘌呤含量较少的食物（每100g嘌呤含量75mg）,第三类：嘌呤含量很少的食物,
