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1、临床机械通气技术简介,苏州中医医院周运海,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）无创通气 正压通气（NPPV）负压通气,正压通气技术,正压通气对通气的影响：降低PaCO2,PACO2=0.863VCO2/（VT-VD）减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD）,正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2,减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度(FiO
2、2)提高呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI),心肺交互作用：降低前负荷,胸内压变化：静脉回流肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限,心肺交互作用：降低后负荷,心室后负荷与室壁张力正相关 T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度，Pic：心腔内压，Ppl胸腔内压T=PtmR/2HPtm=Pic-Ppl,正压通气治疗左心功能不全,改善心功能 降低前负荷改善氧合 高浓度吸氧 减少肺水肿，增加肺容积 为吗啡、安定等药物的使用保驾 减少呼吸功耗和氧耗,正压通气对氧输送量（DO2）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参
3、数时需兼顾呼吸与循环系统,机械通气的应用指征,原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,具体适应症,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严
4、重意识障碍PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，PH动态下降宜早不宜迟,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,呼吸或心跳停止意识障碍PH7.207.25并有动态下降趋势 不能被PaCO2水平约束合理氧疗条件下PaO23545mmHg,支气管哮喘,绝对适应证：心跳呼吸骤停 呼吸浅表伴神志障碍相对适应证：PaCO245mmHg 以前曾气管插管者 在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态,禁忌症和相对禁忌症,出现致命性通气、氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血,通气模式的选择,通气模式各有优缺点通气模式选择依据 自主呼吸能力
5、“试用原则”尽量发挥自主呼吸的优势,从机械通气的定义理解通气模式,模式是呼吸机的工作方式，是呼吸机对力的控制形式。触发（Trigger）：呼吸机触发；病人触发切换（Cycle）：时间切换；容量切换；流速切换控制（Control）：容量控制；压力控制,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,基本要素：吸气时间、压力；呼气时间、压力,“基本”模式,对部分ICU调查结果：47%辅助-控制通气模式（A-CMV）25%SIMV+PSV15%压力支持通气（PSV）6%同步间歇指令通气（SIMV）7%其他模式,辅助/控制通气（A/CMV）,压力、流速或时间触发容量控制时间切换压力、流速触发与时间触发之间的关系,
6、同步间歇指令通气（SIMV）,压力、流量或时间触发容量控制、时间切换自主呼吸触发窗（Trigger window）,triggerwindow,压力支持通气（PSV）,压力、流量触发压力控制流速切换呼气触发灵敏度（ETS）,双相气道正压通气（BIPAP）,时间触发，压力控制，时间切换，自主呼吸BIPAP=双水平CPAP病人任何相均可自主呼吸呼吸机高低压力转换周期与患者自主吸、呼周期无必然联系,关于BiPAP,指一种通气模式，见于无创通气是Respironics公司的注册商标BiPAP BIPAPBiPAP=PSV+PEEP,通气目标与参数调节,通气目标：改善预后 保证通气和组织氧合 血流动力学
7、稳定，减少和防止肺损伤 二者是矛盾的参数调节原则 最低需求（通气与氧合），最低气道压力 抓住主要矛盾,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气 降低气道压，有利于呼气,常见病种参数调节原则,换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿降低氧耗高PEEP增加吸气时间,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测 烦燥/呼吸困难/血流动力学变化 气体交换指标变化 呼吸力学波形大范围波动临床意义 机械通气本身造成的痛苦 存在危及病人生命的情况,人机对抗的原因,患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因对于突发的紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,病人因素所致人机对抗,气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢状况,人工气道所致人机对抗,插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘,镇静剂、肌松剂的应用,增加人-机协调性，减少氧耗和通气量降低呼吸频率，有利于呼气松弛胸壁，增加顺应性,医护配合至关重要！,END,谢谢,
