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1、血液净化中心感染的危险因素及预防措施,汉东省第二人民医院血液净化中心李达康,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,血液透析医院感染现状,世界各国血液透析患者HBsAg的阳性率分别为：美国0.9%日本1.6%巴西10%中国香港10%沙特阿拉伯11.8%中国（部分调查）27.1%-55.6%，显著高于发达国家和发展中
2、国家。,血液透析医院感染现状（国外）,1974年，美国血液透析患者HBV的感染发病率为6.2%，有报告HBV的年发病率高达30%1980年，美国血液透析患者HBV的年发病率降至1%1994年5月18日，美国德克萨斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。2007年美国的Kalan
3、-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%。比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁的San
4、chez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。,血液透析医院感染现状（国内）,我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月14.5年，透析次数4次2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现HIV感染。盛晓华、汪年松等1998年对62例血液透析患者进行HCV感染现患调查，HCV R
5、NA阳性率为54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者现患调查HCV RNA阳性率为16.4%。,血液透析医院感染暴发事件,2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性。2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。2010年1月安徽省某市3
6、0余名血液透析病人发生HCV感染2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染 无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔。2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV2010年5月，内蒙古自治区卫生厅就巴彦淖尔市乌拉特前旗某医院血液透析患者感染丙肝事件在全区进行通报，并要求各地全面加强医疗机构院内感染控制管理，彻底排查医疗安全隐患。,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,乙型病毒性肝炎,定义及概述：乙型病毒性肝炎，简称乙肝
7、，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。,乙型病毒性肝炎,传播途径：乙型肝炎是血液传播性疾病，主要经血（如不安全注射史等）、母婴传播及性传播，皮肤粘膜破损传播也有一定比例，医务人员工作中的意外暴露也不容忽视。HBV感染不经呼吸道、消化道传播，流行病学和实验研究未发现乙肝能经吸血昆虫，如蚊虫、臭虫叮咬传播。,乙型病毒性肝炎,临床病程：慢乙肝自然史一
8、般分为4个期：即免疫耐受期、免疫清除期、非活动复制期和再活动期，各期各有特点。,大三阳,小三阳,乙肝病毒携带者,其他,其他,其他,HBV DNA检测,HBV DNA 是病毒复制的直接指标。检测目的：了解乙肝的传染性。作为是否需要抗病毒治疗的重要指标。估计疾病的预后。对于正在抗病毒治疗的患者，HBV DNA检测还可以判断抗病毒治疗的效果以及监测是否发生耐药。,丙型病毒性肝炎,定义及概述：丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)感染引起的病毒性肝炎。丙型肝炎病毒是一种RNA病毒（HCVRNA），目前可分为6个不同的基因型及亚型，如1a
9、、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒对一般化学消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。,丙型病毒性肝炎-传播途径,传播途径：丙型肝炎主要有以下几个传播途径：1）血液传播 经输血和血制品传播。由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。
10、一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。,丙型病毒性肝炎-传播途径,2）性传播：3）母婴传播：抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。4）其他途径：15%30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。,丙型病毒性肝炎,临床病程：丙型肝炎在临床上可分为不同类型
11、：急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎、丙肝肝硬化。化验解读：急性感染丙型肝炎病毒后13周，在外周血可检测到HCV RNA。通常潜伏期2-26周，平均50天；输血感染者潜伏期较短为733天，平均19天。出现临床症状时，仅50%70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。临床上也注意到一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性,因此,HCV-RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。,梅毒,定义及概述：梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病，已经问世数百年了，目前在世界范围均有分布，是十分重要的性传播疾病；可以分为获得性梅毒、
12、先天梅毒和妊娠梅毒等。获得性梅毒(aquired syphilis)是指成人主要通过性行为而被感染的梅毒。传播途径：主要通过性行为传染，也可由输血、手术甚至衣物等间接传染。,梅毒,临床病程早期梅毒：病期2年以内，又分为以下几类：1）一期梅毒：即硬下疳。2）二期梅毒。3）早期潜伏梅毒：凡有梅毒感染史且病期2年以内，无临床症状或者症状已经消失，物理检查缺乏梅毒的表现，脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清反应阳性者。晚期梅毒（三期）：病期2年以上，分为以下几类：1)晚期良性梅毒：包括皮肤、粘膜、眼和骨胳的晚期梅毒损害。2）心血管梅毒。3）神经梅毒。4)晚期潜伏梅毒 对于病期不明的潜伏梅毒应该按照晚期潜伏梅
13、毒对待。,梅毒,梅毒血清学检查包括非特异性螺旋体抗体和特异性螺旋体抗体检测。非梅毒螺旋体血清试验 可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察 梅毒螺旋体血清试验 这类试验特异性高，主要用于诊断试验,各种检测方法的意义,艾滋病,定义及概述：艾滋病，即获得性免疫缺陷综合症，AIDS。是人类因为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，分为1型和2型。目前世界范围内主要流行HIV-1。HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。对热敏感，56处理30分钟、10020分钟可将
14、HIV完全灭活。巴氏消毒及多数化学消毒剂的常用浓度均可灭活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可灭活HIV。但紫外线或射线不能灭活HIV。,艾滋病,传播途径：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。性行为：与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触静脉注射吸毒：与他人共用被感染者使用过的、未经消毒的注射工具，是一种非常重要的HIV传播途径母婴传播：在怀孕、生产和母乳喂养过程中，感染HIV的母亲可能会传播给胎儿及婴儿。血液及血制品（包括人工受精、皮肤移植和器官移植）握手，拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用
15、厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播HIV,艾滋病,临床病程：我国将HIV感染分为急性期、无症状期和艾滋病期。化验解读HIV抗体初筛试验（ELISA）：敏感性高，可有假阳性出现。对于初筛阳性的患者应经确证试验确证HIV抗体确证试验（WB）：WHO规定，只要出现2个env条带即可判定为阳性。HIV-RNA：敏感性为100%，但偶尔会出现假阳性p24抗原：有助于早期诊断，灵敏性特异性均较快速检测试验：可采集全血或毛细血管的血液，一般15-30分钟可出结果。但假阳性及假阴性率均较高，不作为常规检测,各类病毒感染的窗口期,乙肝的窗口期为1-6个月丙肝的窗口期为3-6个月
16、 艾滋病窗口期国际上是7到21天，国内一般采用6周制梅毒的潜伏期是2到4周，检测抗体的窗口期一般认为是2到6周,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,患者自身的因素,原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳、贫血低蛋白血症免疫功能低下长期反复穿刺血管频繁的血液暴露其他（维生素B6的缺乏等）,建筑布局不合理,各功能室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；,医院感染管理制度不健全,标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制
17、度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差,医源性因素,医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用,环境及透析因素,透析用水污染 透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注
18、的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,医务人员的感控意识及培训,医务人员的医院感染意识薄弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差,手卫生不到位,手卫生设施不到位两个患者之间不洗手两个患者之间不更换手套带手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立过程中无菌操作不严格,自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行穿刺前注射部位消毒不严格,透析液的污染,透析液配置过程中的污染透析液存放过程中的污染透析液使用过程中的污染（供水管路的污染）盛装透析液容器的污染,透析用水的污染,反渗水系统消毒处理不及时供水系统存在死腔供水管路污染,
19、血液透析器复用中存在的问题,没有按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用复用血液透析器不是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器 消毒剂质量不合格消毒剂使用时间不够消毒剂浓度不够,透析机表面及内置管路消毒不严格,透析机内置管路消毒不严消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂）消毒剂浓度不达标消毒时间不够消毒方法不对透析机表面的消毒透析机面板的消毒不彻底未消毒透析机面板未消毒快速接头,一次性医疗用品管理不严,购入把关不严存放条件不符合要求管理不到位重复使用,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危
20、险因素和 防护对策,血液透析室应功能齐全，布局合理,血液透析室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道应分开。有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机，配备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2，透析单元之间的间隔应大于0.8m。,布局,患者通道患者休息室,工作人员通路,污染物通道,隔离区有明显的标志,人员固定,隔离区专用物品,健全医院感染管理制度提高执行力,建立标准操作流程和工作流程健全质量控制体系血液透析室应当建立并
21、严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测,合理配备医、护、技人员,血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。血液透析室每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过5-6个。20台以上透析机的透析室应配专职技师名,加强医务人员的感控意识及培训,进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防制度加强预防措施，创造性的发现问题、解决问题加强
22、医务人员的职业防护意识，做好标准预防,配备手卫生设施严格遵守手卫生规范,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前。以上情况，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,配备手卫生设施严格遵守手卫生规范,接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、治疗、护
23、理或处理传染患者污物之后。医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒,严格执行无菌技术操作原则，无菌技术贯穿于每个医疗、护理操作环节,医务人员必须着装整齐，换鞋入室透析治疗前后严格洗手、戴手套，且一用一洗手、一用一换手套戴污染的手套不得进行其他操作或接触其他清洁区域医务人员的手有伤口时应先包扎伤口，再戴双层手套接触病人的血液、体液时应做好标准预防,标准预防,针对所有病人的预防措施认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施标准预防应用于所有的病人和所有的医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人
24、员之间的传播采取的措施包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离,水处理系统的维护与消毒,血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果决定在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质,水处理系统的维护与消毒,水处理系统维护：反渗机和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗与更换水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定时间提倡在供水管路中安装内毒素过滤
25、器,透析用水的监测,细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素2 EU/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端 软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次化学污染物情况至少每年测定1 次透析用水软水硬度检测：显色剂主要成分是铬黑T，铬黑T与钙、镁络合后显红色。AAMI推荐1GPG（或17.2PPM）,透析液配制及监测,透析液配置应严格管理浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒浓缩B液应在配制后24 小时内使用透析液细菌培养应每月一次，要求细菌数200 cfu/ml透析液的内毒素检测至少每3个月一次，内毒素 2 EU/ml 透
26、析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次,透析器复用,按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用严格执行SFDA关于一次性使用物品的相关规定使用可复用透析器，血滤器，必须遵照操作规范执行血路和穿刺针不得复用乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染患者不可复用,透析机外部严格消毒,每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部,机器外部消毒,透析机内部严格消毒,每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒
27、方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字,一次性物品使用,严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用透析器管路不能复用,其他,凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，并建立档案保持透析室内清洁、干燥，每天定时空气消毒1h并用有效氯、过氧乙酸等消毒液擦拭门窗、座椅、床头柜、地面等每周大扫除一次，彻底清洁血透室的地面、墙面病人用的床单一用一换一消毒，被呕吐物、血液污染的床单要及时更换机器表面或
28、其他物表被污染时也要及时清洗消毒,关于疫苗,建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员 建议注射乙肝疫苗,主要内容,血液透析医院感染现状四大疾病概述血液透析室医院感染的危险因素血液透析中应该关注的环节血液透析室医院感染控制策略血液透析护士职业损伤危险因素和 防护对策,职业性损伤的主要危险因素,机械性损伤因素：锐利器械损伤和不良的工作环境。物理性损伤因素：搬运、弯腰、噪音、站立化学性损伤因素：化学消毒剂的刺激生物性损伤因素：传染病心理性损伤因素：精神高度紧张、劳累等,防护对策,血液净化室的护士要严格执行无菌技术操作，明确只有有效的保护自己才能更有效的保护病人加强管理，降低损伤几率提高专业技能，减轻心理压力端正心态、增强体质,SOP,第一篇、第一章、三（三）血液净化中心感染控制的管理要求第一篇、第三章 血液净化感染控制标准操作规范,血液净化感染控制标准操作规范,一、基本设施要求二、治疗前准备三、工作人员着装及个人保护装置穿戴四、工作人员手卫生五、治疗物品转运六、透析机消毒七、消耗品使用消毒处理八、空气和物体表面消毒九、医疗污物及废物处理十、感染控制监测十一、医务人员感染监测及防范十二、传染病报告,谢谢！,试题,1.如何进行透析机外部的严格消毒？2.血液透析室医院感染的医源性危险因素有哪些？,
