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1、院前急救流程和操作技能规范,浙江省杭州市急救中心,一、出车接到调度指令，迅速出车，医生进行电话医学指导。,二、急救物品准备 根据病情准备好急救药箱、氧气袋（瓶）、创伤包、心电监护除颤仪等物品。并做好个人防护,三、到达现场（快速）（一）评估并确定环境安全，对于中毒、中暑、塌方等不安全环境，脱离危险环境，以免造成再次损伤。（二）确认病人人数。,四、规范处置病人（一）初期评估 神志：神志不清者，头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。呼吸：保持呼吸道通畅，根据病情吸氧。循环：触大动脉搏动，评估/控制大出血，心脏听诊、测血压 在评估的同时询问病史（外伤史）、用药史、既往史、过敏史，女性患者需问月经史、生育史
2、。,（二）全身评估（自上而下）头面部：头皮、眼、瞳孔、耳、口、鼻等。颈部：颈动、静脉、气管。胸部：有无出血、触诊、心肺听诊。腹部和骨盆：腹、骨盆、根据需要评估阴部。四肢：每个肢体，检查、触诊、脉膊搏动、感觉和运动功能 背部：胸、腰椎,（三）最后评估 再次评估患者生命体征，评估患者神志、呼吸、心率、血压等生命体征，病情稳定予立即就近转送医院做进一步治疗。,五、规范转送就近就急、病家意愿、专科对应危重病人持续规范救治到院，直到交接。,院前急救操作的注意点：处理最危急生命的病情，如出现窒息，需立即开放气道，置管（可根据情况给予气管插管、口咽通气管等），并给予面罩给氧改善氧供。若出现目击室颤，需立即电
3、除颤，除颤后给予心肺复苏至少2分钟，直至恢复正常。,规范转送问题：事件一：某地一病人感胸闷叫救护车，二院急救点救护车到达现场后病人要求送往一院，而医生要说送二院，病人不愿去二院而让救护车返回。过后该病人再次来电叫车，该救护车再次来到该病人家中，病人还是执意要去一院，此次医生也同意去一院，并将病人抬到车上，救护车在去一院的途中，病人突发呼吸心跳停止，虽经救护车医生抢救但最终死亡。病人家属将此事曝光媒体。,二公车私用或他用问题事件一：1月4日，浙AF牌照的救护车医务人员在完成转送一病人到杭州完成任务后，到杭州百货大楼购买电视机正好被叶先生看到。叶先生投诉到，要求中心给予回复,事件二：年月，某急救点
4、司机开救护车在城北一旧货市场购生活用品时被市民发现，继而投诉到，要求中心给予答复。,事件三：上月底，南京一辆标识和警灯齐全的急救车，居然被江宁一家消毒餐具公司用来运送消毒餐具；而另一辆亮着警灯的120急救车“闯”进某小区，被惊醒的市民最后发现，急救车竟成了收费运输车，在给某住户送卫生纸。,事件四：省中修车、赵师傅事件120是老百姓的救命车，只有到了万不得已时才会打120！,三、签字问题事件：前年政新花园一病人来电叫车，医生到达现场后，病人自觉无甚大碍，不愿去医院，让救护车返回。医生再三劝说无效，遂要求病人签字后返回。在返回急救的途中，调度再次来电要他返回此病人家中再进行急救，到达病家后此病人已
5、死亡。,四、死亡病人判定事件一急救医生搭了下脉膊后离开。市民认为此举过于草率，某遭遇“急救风波”如何判断病人死亡是不是单靠人工观察呼吸、心跳迹象，而是利用心电图等仪器检测。即使是检测出心跳呼吸停止，根据相关规定，也必须进行分钟的心肺复苏急救，仍不见效才可宣布死亡。,事件二某急救点事件事件三四川自贡事件,五、救治不规范事件一某医院黄蜂伤事件事件二某卫生院事件,六、救护车速度问题事件一去年，一位下沙一病人突然摔倒，家属迅速拨打120，而当时下沙东方急救点救护车正在执行任务，调度派了离下沙最近的机场路急救点的救护车前往，时值上下班高峰，急救车到达现场时已近半小时，病人送达医院一天后死亡。病人家属为之
6、将我们告上法庭，要求索赔。,事件二今年六月，哨兵海鲜酒楼一酒醉病人需要急救，某急救点出车，车到酒店门口附近遇到堵车，医生在车上发短信没有下车救病人，此时一路人提醒医生，让医生提药箱直接进入酒店就可，病人就在大堂，医生不听劝告执意要等司机开车到酒店门口才肯下车，遭投诉,事件三市场挤占通道，救护车屡屡被堵从马栏街45号居民楼向下望去，首先映入眼帘的是一个“人”字形市场，市场里从鱼肉蔬菜到服装百货样样都有。林师傅介绍，这个市场至少有十多年了，由先前的几个摊位发展到如今总长约500米的街头闹市，大大小小的摊位已有数百个。,近年来，附近几栋楼多位老人生病，但120急救车却开不到居民楼下。尤其是今年8月3
7、0日，林师傅79岁的弟弟在家得了心梗，而120急救车却被堵在距离居民楼200米远的马路上，最终在亲属的疏导下，救护车才开了进来，“幸亏医生给弟弟进行现场施救，才脱离危险，到医院后马上就进行了手术。”回忆起那一幕，他仍觉得可怕。,七、服务态度 中心某急救点医生态度生硬，造成投诉。,医生如何做好自我保护一靠知识经验：比如电击伤，必须要在切断电源的前提下救人；如遇上车上没氧气，别大呼小叫，改用其他方式解决，其实氧气并不是万能的，关键还是出在经验和责任心上，没检查车内设备情况，不会变通应用车内设备；遇到危重病人，如心肺复苏病人要及时与送往医院联系，做好急救上的衔接工作。,二靠随机应变：院前急救工作要有
8、很强的沟通能力和应变能力，可能一个纠纷就因为你一句话化解，反之就要吃官司。现场不受围观人员和病人家属干扰，果断分析病情和处置病情，把握急救原则，及时告知病人家属病情并签字为证。心跳骤停一定要现场拉直线，留有证据。,遇到“醉酒”不能过多纠缠，在保证救治人员生命安全的前提下，配合110处理事情。三靠个人防护：出车要带橡胶手套、口罩，接触各种各样人员的血液和呕吐物，及时消毒车内环境及器材并注意通风。,一、心肺复苏术心肺复苏术是针对心跳呼吸骤停者所采取的生命抢救术，方法包括人工呼吸、胸外按压、快速除颤等，目的是开放气道、重新恢复呼吸（肺复苏）和恢复循环（心复苏）。一、适应症任何原因的心跳骤停。,二、操
9、作流程现场心肺复苏术以“成人基本生命支持”内容为基础，操作步骤统一规定为：复苏初级CABD，即：C(circulation)胸外按压 A(airway）开放气道 B(breathing)人工呼吸D(defibrillation)快速除颤,二、操作流程（一）评估周围环境安全，做好个人防护。（二）判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失。（三）判断呼吸及脉搏（秒）（四）摆放体位：仰卧位于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽。（五）胸外心脏按压（胸部正中胸骨下段），按压次。(六）开放气道：观察口腔有无异物，若有口腔异物，即头偏向术者边，术者用手指抠出口腔异物，然后用压额抬颏方法开放气道。（七）球囊
10、面罩加压给氧（手法），通气两次，并可看到胸部起伏。（八）重复胸外按压与呼吸（：）。,胸外心脏按压方法：1双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；2以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；3按压部位胸部正中、胸骨下段；4按压频率至少100次/分；5按压深度至少5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，保证按压与松开时间基本相等。,（八）胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。（九）若有室颤调试除颤仪至监护位置，安放除颤电极板显示“室颤”，进行电除颤。（十）迅速擦干患者胸部皮肤，除颤电极板涂以专用导电胶。（十一）电极板放置电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左
11、下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上，并观察心电波型，确定仍为室颤心律。（十二）选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。（十三）按压除颤器充电按钮，使除颤器充电。（十四）除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定周围无人员直接或间接与患者接触。（十五）除颤仪显示可以除颤信号时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。（十六）放电结束，继续按压、人工呼吸直至送院。,成人急救生命链,拨打急救电话,心肺复苏术,电除颤（有条件）,专业医务人员,医院内抢救,打 开 气 道（方法一）,仰头举颏法,打 开 气 道（方法二）,抬举下颌法用
12、于疑有颈椎损伤者,2005心肺复苏指南.flv与2010的主要区别,2005：A-B-C2010：C-A-B,成人、儿童、婴儿实施CPR比较表,高级生命支持中复苏药物的应用肾上腺素：用于室颤和无脉性室速、心室停搏和PEA,1mg/次IV,气管内2-5mg,3-5分钟重复一次。抗心律失常药：胺碘酮：用于室颤和无脉性室速，对、除颤、肾上腺素无效时可考虑用，首剂300mg,，无效加用150mg。利多卡因：可作为胺碘酮的代用品，1-1.5mg/kg,间隔5-10分钟增加0.5-0.75mg/kg,最大3mg/kg,IV。硫酸镁：尖端扭转室速，1-2g,5%10ml稀释，5-20分钟内IV。,不实施心肺
13、复苏的特殊情况：、复苏现场危及医护人员生命；、患者事前有不同实施抢救措施的遗嘱；、致命性解剖或生理异常（如胸部多发刃器伤、断头、严重胸部畸形）、具备临床死亡判断标准，心肺复苏分钟无自主循环恢复。,二、气管插管术一、适应症呼吸心跳骤停或窒息呼衰：低氧血症及二氧化碳滞留，当吸50%氧气后,PaO250mmHg或PaCO260mmHg时；自主呼吸障碍：如延髓性麻痹呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟纯或消失；气道梗阻,气管插管二、禁忌症急性喉头水肿、气道炎症咽喉部血肿或脓肿胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁 严重的出血倾向,气管插管操作方法、体位：卧位，头后仰，使口、咽和气管呈一直线；、右手拇指与食指用力撑开下
14、颌或右手将下颌托起；、左手持镜从右侧口角置入，将舌推向左侧，见悬雍垂，再稍前进镜片置入咽部，见到会厌；、前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，显露声门，置入导管；、气囊充气后，听诊确认，置入牙垫，胶布固定。,气管插管注意事项、插管前要吸纯氧数分钟、确定气管插入深度，通常成人21-23cm、上提喉镜，不能以门齿作为支点、插管动作轻柔、选择合适的导管,三、吸氧术适应症、急性缺氧。、紫绀，因肺部疾患引起的紫绀的患者需给氧，但要排除末稍循环，血红蛋白和先天性心脏病等因素的紫绀。、呼吸困难，呼吸过快或过慢，频繁的呼吸暂停。、心功能不全或贫血患者。判断给氧的确切指征是动脉血氧分压，氧分
15、压在60MMHG以下需给氧，通常此时的血氧饱和度多在90%以上，大多不需给氧。,吸氧操作程序1打开氧气开关。2连接鼻导管。3根据病人情况，调节好氧流量。4清洁病人鼻腔。5将调氧流量的鼻导管轻轻放入病人鼻腔。,四、吸痰术负压吸痰术是指通过负压吸引的方法，经口、鼻或人工气道将滞留于呼吸道内的分泌物等吸除，以保持呼吸道通畅，预防发生误吸导致的吸入性肺炎、窒息等并发症的一种急救技术。现场常用的负压吸痰装置有便携式电动吸引器和手动吸引器两种，都是利用负压吸引原理，连接大小合适的吸痰管，来清除呼吸道痰液及分泌物。,（一）适应症1.病人咳嗽次数频繁，喉间闻及痰鸣音，唇发绀，听诊肺部有湿啰音。2.脉搏血氧饱和
16、度下降。3.呼吸机参数变化：气道峰压力升高或出现报警，自主呼吸频率加快或出现人机对抗，排除其他诱因时。,（二）操作流程1检查设备的完好性。各类吸痰器的检查方法如下：（1）手动吸痰器：检查吸痰器的真空泵手柄，用操作者的手指按住真空部件并挤压手柄，评估是否产生真空效应。极限负压多小于450mmHG，现场根据实际情况选择适宜的抽吸装置来调节负压。（2）便携式电动吸痰器：操作者连接吸痰软管后，直接打开“开关”启动内置充电电池工作，并检查吸痰器性能，在救护车治疗舱中，操作者应首先连接车载电源及吸引软管，随后调节负压，检查吸痰器能否在标准压力范围内使用（成人吸引负压为300-400mmHG）。,（二）操作
17、流程2连接吸痰管，试吸是否通畅并湿润前端。3吸痰：操作者一手折叠吸痰管末端（关断负压），戴无菌手套的另一手持导管前端插入病人口咽部，然后放松折叠处（恢复负压），开始吸痰。4退出导管，用其抽吸生理盐水，多次进行冲洗，避免痰液堵塞各连接管。5观察与评估。操作者在吸痰过程中，应密切观察病人的全身情况，动态评估病人的呼吸、心率及动脉动血氧饱和度的改变。6吸痰完毕后整理。,（三）注意事项1吸痰进管时不可有负压，以免吸伤粘膜。2吸痰时，先吸口咽部分泌物，再吸深部分泌物，以免交叉污染。3经口吸痰困难时，可以选择经鼻腔吸痰。4每次吸痰时间小于15秒，连续吸痰少于4次。5必要时，吸痰前后分别给予氧气吸入2-3分
18、钟，以改善组织缺氧，并可减轻病人的恐惧心理。6.吸痰动作应轻柔，从深部向上提拉吸痰管，左右旋转吸尽痰液。,五、简易呼吸球囊的使用简易呼吸球囊操作技术是指用简易呼吸气囊进行人工通气（替代口对口人工呼吸），以达到呼吸支持的施救目的，是目前现场急救简单、方便、快速又有效的人工通气方法。（一）简易呼吸球囊的组成面罩、活瓣（T形单向活瓣）和气囊（自张型贮气囊）三部分组成。其活瓣可与气管导管、气管造口、呼吸面罩等人工气道衔接。并可加入氧气，在贮气囊的进气活瓣处接一氧气管或氧气贮气袋，提高吸入气的氧浓度。,（二）操作程序1清除口咽部分泌物或异物。2操作体位：患者去枕平卧，头后仰，术者位于病人头顶部的后方，将
19、其下颌向前、向上托起，充分打开气道。3插口咽管：插入适宜大小的口咽通气管，防止舌咬伤和舌后坠，保持呼吸道通畅。4固定面罩，将简易呼吸球囊的面罩严密扣住病人的口鼻，应用E-C技术手法固定面罩，即用拇指和示指形成C形紧紧按住面罩，其余3手指形成E形紧紧托住下颌。,（二）操作程序5用另一手有规律地挤压和松开呼吸球囊，成人12-15次/分。小儿14-20/次。6观察通气：从三个方面来观察。（1）病人的胸廓随呼吸球囊的挤压而上下起伏。（2）通过透明面罩可见口唇及面色变化。（3）在呼气时可见面罩内呈雾气状。,（三）注意事项1呼吸道必须保持通畅。2给氧。注意外接氧气的连接，调节氧流量为10-12L/分，供氧
20、浓度为40%，使储氧袋充盈。,六、有创呼吸机的使用（一）适应征1严重通气不足:慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。2严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术台后，严重胸部创伤。4心肺复苏的病人。,(二)禁忌症（相对禁忌证）1未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。2中等量以上的咯血。3重度肺囊肿或肺大疱。4低血容量休克未补充血容量之前。5急性心肌梗死。,(三）操作流程1连接电源、氧气源、消毒好的呼吸机管路。2开机，并进行自检。3自检结束后，根据病情设定各项参数。4连接模
21、拟肺，测试后确认安全，连接呼吸机与人工气道，按下开启键开启呼吸机。5停止使用呼吸机时，将呼吸机与人工气道断开，关闭呼吸机电源，脱开气源。（四）注意事项每次使用前必须做使用检测。必须用模肺进行测试。,七、心电图机的使用、打开心电图机电源开关。预热机器，检查机器性能。、受检者两腕和两髁上部涂抹导电膏或生理盐水，固定电极板，松紧适宜。、在胸前按规定位置涂抹导电膏或生理盐水，固定吸引电极。、按规定连接导线，红色接右腕部，黄色接左腕部，蓝（绿）色接左踝上部，黑色者接右髁上部。白色的导联线连接胸前区。连接后再复查一次，以确保无误。,、调节振幅放大钮，使10mm相当于1.0mV，纸速一般为25mm/s。、将
22、导联选择器拨至导联，如基线稳定，即可依此记录、aVR、aVL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联。、当怀疑急性心肌梗死时应当常规记录18导联。每个导联记录4-6个心动周期，如遇心律失常等情况可酌情延长记录II导联和（或）V1导联的时间，以便分析。、一般在记录开始时，作定准电压记录。如需要变更定准电压时，必须在该导联前重作定标。、检查好病人后，应在图纸上注明患者姓名和检查的确切时间。使用特殊药物名称。、心电图机使用好后及时切断电源。,院前常见妇儿疾病的处置,一、急产产程进展迅速，小时内结束分娩，多见经产妇。救治：、平卧，双腿屈曲并外展。、消毒会阴部。、接生（保护会阴、协助胎儿娩出、清
23、理新生分泌物、脐带处理）,二、胎膜早破救治、平卧或左侧卧位，抬高臀部（禁止产妇坐位或立位），保护外阴清洁，避免阴检。、观察胎心，吸氧。、监护产妇宫缩，观察病人心率，尽早送院。,三、异位妊娠异位妊娠导致输卵管破裂出血，失血性休克危及生命。救治、平卧，保暖，观察生命体征、吸氧，对症处理。、打开静脉通路，扩容，尽快送院。,四、小儿高热惊厥 多发生于个月至岁的小儿；急骤高热开始的小时内，发作时间仅数秒至分钟左右；一次发作过程中一般抽搐次，仅少数连续数次；发作意识恢复快，没有神经系统阳性体征。救治、保护安静，不刺激患儿。、保持患儿的呼吸通道，头侧位，防止呕,四、小儿高热惊厥 吐物误吸。、保护，防止舌咬伤
24、。、吸氧。、体温高于.，可物理降温（重者药物降温。、控制惊厥，地西泮，静推。,五、新生儿转运需要密切监护或抢救的新生儿为：、出生时评分 分，分钟时评分分，生后小时有疾病表现的；、急慢性脏器衰竭；、严重的呼吸暂停；、极低体重儿；、溶血病需换血者；反复惊厥发作者；、完全静脉营养患儿；、较大手术后小时内的患儿。救治：、正常足月新生儿，注意保温，吐奶，呼吸通畅。、危重新生儿，需儿科专业人员参与转运，心电、呼吸、体温监护，随时对症处理，必要时机械通气。,气道异物的处理定义：食物或异物嵌顿于声门或落入气管，造成病人窒息或严重呼吸因难。,表 现,突然呛咳、不能发音、喘鸣、呼吸急促、皮肤发紫，严重者可迅速出现
25、意识丧失，甚至呼吸心跳停止。食物、异物卡喉常见于进食或口含异物时嬉笑、打闹或啼哭而发生，尤其多见于儿童。,呛 咳,呼吸困难,假如你身边有人遇到这种情况你该怎么处理？,立即拍背？,错！,站立时拍背气道异物会向下行移动，加重病情,急 救 处 理,海姆立克(Heimlich)手法，简单易行，十分有效。冲击病人腹部及膈肌下软组织，产生向上压力，压迫两肺，使肺内产生的气流，直入气管，将异物冲出。,成 人,一、意识清楚病人（互救腹部冲击方法）1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部。2.一手握拳，将拳头的拇指一侧放在病人胸廓下和脐上的腹部。3.用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。4.重复以
26、上手法直到异物排出。,昏迷病人,二、昏迷病人（互救腹部冲击法）：1、使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部。2、一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上中线的腹部。3、向前向上快速冲击压迫病人的腹部，重复之直至异物排出。4、检查口腔，如异物冲出，将异物取出。5、检查呼吸，如无，立即CPR。,婴 幼 儿,一、背部排击法 1、将患儿放在急救者的手臂上，头低于躯干，救护者手固定患儿后头颈部，另一手固定下颌，头轻度后仰，打开气道，翻转患儿呈俯卧位。2、用另一手的掌握部用力叩击患儿两肩胛骨之间的背部46次。3、患儿翻回仰卧位，在两乳头连线稍下冲击按压胸部46次。4、重复背部叩击和胸部冲击直到异物排出。,二、胸部手指猛击法：1、患儿取仰卧位，抱持于急救者手臂弯中，头略低于躯干。2、两手指按压两乳头连线与胸骨中线交界点一横指处46次。必要时背部排击法、胸部手指猛击法交替重复进行,自 救,1、人站立稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)2、以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。快速向上冲击，重复之，直至异物冲出。,谢 谢！,
