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1、骶尾部藏毛窦的诊治,东营市人民医院 肛肠科贾占波 于边芳,目录,一、概况二、诊断三、治疗四、结语,一、骶尾部藏毛窦的概况,藏毛窦是一种少见的皮肤上含有毛发的窦道，常见于骶尾部臀间沟的上方，称为骶尾部藏毛窦。多为慢性窦道性炎症，引流不畅可成急性脓肿表现。,一、骶尾部藏毛窦的概况,欧 美 国 家 发 病 率 为26/100000，好发于青春期,危险因素包括：男性，多毛体质，肥胖，骶尾部皮肤外伤，久坐的习惯等。亚洲国家的发病率相对较低。我国目前还没有关于该病的流行病学研究数据，考虑到我国人口基数大，较低的发病率仍可能形成庞大患者数量。,一、骶尾部藏毛窦的概况,King 在1947 年提出来源于毛囊或
2、皮肤隐窝的中线小凹（midline skin pits）是藏毛窦的主要发病因素，这个结论是以详实的病理学研究为基础从出现扩张的毛囊或皮肤隐窝至形成继发的窦口或者脓肿所有的藏毛疾病病人都存在中线小凹已被Millar，Lord 和Bascom所强调。,一、骶尾部藏毛窦的概况,Mehregan 和Grant 认为毛囊扩张引起的毛囊炎可能是脓肿形成的首要起始因素，炎症因皮肤隐窝中的碎屑或者松弛毛发而持续存在。毛发因为臀部移动以及倒刺特性使其从继发外口排出。毛发可在连接根部的同时，其尖端刺入中线小凹。基于深入的研究，Karydakis提出“毛发侵入”是该病发生的最重要因素，Brearley 认为毛发刺入
3、完整的皮肤钻入皮下组织，进而导致皮肤小凹及脓肿产生，其发现理发师指间同样可出现藏毛窦。然而高达50%的臀沟藏毛窦病人在窦道或者脓肿并没有发现毛发，因此毛发侵入可能是该疾病的第二重要因素。,一、骶尾部藏毛窦的概况,一、骶尾部藏毛窦的概况,临床上对其病因及理想的治疗方法仍存在诸多争议。,二、骶尾部藏毛窦的诊断,病史询问和体格检查-慢性或复发者尤其如此。藏毛窦患者所特有的臀沟中线小凹很常见，小凹处可有毛发、组织碎屑、分泌物。急性期患者表现为蜂窝组织炎，疼痛伴波动感的肿块则提示有脓肿的形成；慢性期病变往往表现为慢性分泌性的窦道和（或）急性感染的反复发作。,二、骶尾部藏毛窦的诊断,骶尾部疼痛、肿胀（早期
4、）；骶尾部急性脓肿，局部红、肿、热、痛（急性发作期）；破溃流脓液/外科切开引流；骶尾部中线皮肤不规则小孔，直径约0.1-1cm。周围皮肤红肿变硬，有瘢痕，可见毛发，探针进入3、4cm，或可10cm.（静止期）。,二、骶尾部藏毛窦的诊断,肛诊及肛门镜检查：排除瘘管性疾病、克罗恩病、罕见的骶前肿瘤。术前行骶尾部MR可帮助明确病变的范围并排除其它骶前病变。,鉴别诊断：,二、骶尾部藏毛窦的诊断,三、骶尾部藏毛窦的治疗,保守-激光脱毛疗法：应用激光破坏臀间裂处毛囊使毛发完全脱落，从而减少毛发刺入骶尾部皮肤的概率。基于对骶尾部藏毛窦发病的获得性学说的认识，去除臀间裂处毛发有助于术区的良好愈合并且减少术后并
5、发症，降低复发率。Ghnnam 等报道应用激光脱毛辅助治疗86例患者，平均随访时间2年，术后复发率为2.3%;未以激光辅助治疗41 例，术后复发率为17.7%。该疗法仅作为骶尾部藏毛窦预防及辅助治疗措施。另外有用腐蚀药物治疗的报道。,三、骶尾部藏毛窦的治疗,一般需手术治疗：1、急性期脓肿切开引流。据报道，对首发的急性藏毛窦脓肿行单纯的切开引流后总的成功率约为60%，其余患者则需进行二次手术可痊愈；出现多发性小凹或侧方窦道与高复发率相关。2、病灶切除引流术：优点：术区创面引流通畅，不易继发感染。缺点:术后痛苦大、创面大、瘢痕大，术区不耐磨，恢复时间长，且术后存在不适感。该术式适用于患病时间长，病
6、变范围大，伴窦道感染的患者。,3、切除袋形缝合开放引流术优点:手术方法简单，创面引流通畅，患者痛苦小。缺点:病变组织切除不够充分，术后存在复发之可能。该术式适用于只有单个窦道且位置较浅的患者。,三、骶尾部藏毛窦的治疗,三、骶尾部藏毛窦的治疗,4、切除一期缝合术缺点:术区缝合处张力较大，切口裂开及局部感染发生率较高。该术式适用于单一窦道，病变范围小，无感染的患者。优点:恢复时间短，疼痛轻微，术区瘢痕形成小。,三、骶尾部藏毛窦的治疗,开放切口：复发率较低，但显著延长的愈合时间-4191天手术缝合：复发相对较高，愈合时间1027天；对手术缝合的患者来说，偏中线缝合明显优于正中缝合。袋形缝合 一期缝合
7、：更短的愈合时间和较高的复发率 偏中线的一期缝合：可能会缩短愈合时间、降低切口并发症发生率 及复发率。一期缝合后需放置引流，应用负压吸引26 天,清除渗出物和冲洗创面。,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.皮瓣转移成型术式,5.1 菱形皮瓣及改良术式 1946 年Alexander Limberg 首先提出了菱形转移皮瓣成形术，其手术原则：a、菱形标记好需切除的藏毛窦病变和转移皮瓣；b、完整切除包括窦道在内的所有受累组织及中线小凹，直至骶骨筋膜；c、游离合适的菱形皮瓣；d、转移覆盖填平臀沟缺损处；e、皮瓣下放置引流管，间断缝合皮下及皮肤，或作皮内缝合，再结合真空负压引流，促进愈合。,三、骶尾部藏毛窦的
8、治疗,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,完整切除病灶 游离皮瓣,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,放置引流缝合 缝合三处对角,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,间断缝合切口,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,改良Limberg 手术：因Limberg 手术底角位于臀沟（中线），容易发生底角裂开和延迟愈合，改良Limberg 手术就是将底角平移中线1-2cm,能减少底角裂开的发生率，促进愈合。,5.1 菱形皮瓣及改良术式,
9、三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.1 菱形皮瓣及改良术式,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.2 Z形皮瓣转移术1967年Z型转移皮瓣首次被描述运用于藏毛窦的治疗。手术步骤：藏毛窦切除后，以创面作为长轴，标记出30-60度角的Z型转移皮瓣，游离转移皮瓣闭合缺损创面。Fazeli等进行了Z型转移皮瓣与藏毛窦切除后搔刮引流的随机比较研究，随访期间两者术后并发症及复发率比较无统计学差异，但Z型转移皮瓣创面愈合时间和术后恢复正常活动要快于后者(15 vs 41 天,p0.001)、天,p0.001),三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.2 Z形皮瓣转移术,三、骶尾部藏毛窦的治疗,三、骶尾部藏毛窦的治疗,病灶切除后游离完皮瓣
10、,5.2 Z形皮瓣转移术,三、骶尾部藏毛窦的治疗,放置引流并缝合,5.2 Z形皮瓣转移术,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.3 弧形皮瓣转移术适应症：适用于病灶切除后皮肤缺损相对小的患者，皮瓣可以单侧也可以双侧。将藏毛窦完整切除后，于平行的一侧作 弧形皮瓣，从而一期缝合切口。注意事项：皮瓣的选择应平行于术区创面，同时根据大小及血液供应来决定，并与切除的皮损一致，宁大勿小；同时应避免距离肛门太近。,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.3 弧形皮瓣转移术,切除窦道后在一侧游离皮瓣,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.3 弧形皮瓣转移术,三、骶尾部藏毛窦的治疗,5.3 弧形皮瓣转移术,复发率统计仅开放：7%-24%切除加开放：0%-22%切除加一期缝合：1%-46%切除加袋形缝合：7%-13%切除加Z形成形：0%-10%切除加菱形缝合：3%-5%,四、结语,四、结语,我们的做法：改良引流应用于在藏毛窦一期切除缝合术 术中将窦道完全切除后，在创腔基底部水平放置带侧孔的细引流管，于臀沟方向戳穿皮肤后引出，固定，以可吸收线逐层缝合创面，术后24-72小时拔除引流管。,
