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1、第二届中国高血压世纪行,高血压脑血管病的治疗,首都医科大学 宣武医院神经科 魏岗之,第二届中国高血压世纪行,高血压引起缺血性脑卒中的危险性,平均每年10,000人发病,140/90,160/95,Am J Med 1986,80(suppl 2a)23-32,0,10,20,30,40,50,60,男性,女性,正常血压,临界血压,高血压,第二届中国高血压世纪行,中国七城市脑血管病危险因素干预试验,SBP介于160169mmHg中风发病率是130139mmHg的 13.417.7倍DBP介于9599mmHg中风发病率是7579mmHg的66.9倍,姜国鑫 中国慢性病预防与控制1993 1：35-
2、38,第二届中国高血压世纪行,卒中与舒张压,第二届中国高血压世纪行,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占的比例,第二届中国高血压世纪行,高血压脑血管病的病理生理,脑小动脉硬化高血压促进脑动脉粥样硬化脑小动脉痉挛,第二届中国高血压世纪行,脑血管疾病分类,按神经功能缺失症壮及持续时间24小时脑梗死按病情严重程度分：小卒中、大卒中和静息性卒中按病理性质分：缺血性卒中（脑栓塞、血拴形成）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,缺血性中风的治疗,第二届中国高血压世纪行,病理生理及治疗靶位,分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应缺血后能量生成减少神经元谷氨酸受体过度兴奋（兴奋性毒
3、性）神经元内钠、氯、钙离子过量聚集,第二届中国高血压世纪行,病理生理及治疗靶位,线粒体损伤自由基生成白细胞炎性反应MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。,第二届中国高血压世纪行,缺血卒中应视为急诊处理,近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。,第二届中国高血压世纪行,卒中早期评估,初步评估应检查病人的气道、通气及循环。神经系统检查无需十分详尽，应在510分钟内完成。应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。检查
4、眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。,第二届中国高血压世纪行,卒中早期评估,在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。,第二届中国高血压世纪行,卒中早期评估,CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。约5060%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。,第二届
5、中国高血压世纪行,卒中早期评估,CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。,第二届中国高血压世纪行,卒中早期评估,对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常（如房颤等）充血性心衰或猝死的可能。应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。,第二届中国高血压世纪行,卒中早期评估,起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的
6、心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索为辨别可能的病因或紧急治疗的需要（如溶栓）应做系列的血液检查（CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间）。,第二届中国高血压世纪行,只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查,卒中早期评估,第二届中国高血压世纪行,急性缺血性卒中病人急症评估时的检验,脑CT，不用显影剂心电图胸片侧位颈椎X光片（若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛）,血液
7、学检查 全套血球计数 血小板计数 凝血酶元时间血清电解质血糖,第二届中国高血压世纪行,急性缺血性卒中病人急症评估时的检验,动脉血气水平（若疑有缺氧）肾与肝的化学分析腰椎穿刺（若疑及蛛网膜下失血而CT阴性）脑电图（若疑及癫痫病发作).急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行,第二届中国高血压世纪行,建议,疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下（血栓血管内成型术，支架置入等）有助于治疗决策，但其应用应针对特
8、殊临床情况，不应因检查而延误治疗。,第二届中国高血压世纪行,紧急支持和急性并发症的处理,紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。,第二届中国高血压世纪行,紧急支持和急性并发症的处理,意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。迄今无资料肯定输氧的裨益，不应常规采用。若血气分析证实缺氧或氧饱和度低下或其他原因，可予输氧。对气栓或Caisson氏病等继发脑缺氧病人，高压氧可能有用，而其他AIS其治疗作用未经充分验证。,第二届中国高血压世纪行,血压的处理
9、,卒中后常有高血压，最佳治疗迄今未明确。应激、膀胱涨满、疼痛、原有高血压，脑缺血后生理性血压升高反应或颅压升高均可引起。针对上述因素治疗BP可降低。多数病人不应降压治疗，严重高血压常对药物反应过度，降压应慎重，否则导致神经系统情况恶化。卒中后血压升高到什么水平就需紧急处理？尚无定论。,第二届中国高血压世纪行,血压的处理,若高血压伴梗塞出血性转化、心梗、高血压导致急性肾衰、胸主动脉夹层应早期静脉用药。SBP180mmHg DBP105mmHg拟行溶栓患者需降压治疗需降压治疗，应逐渐降低，MBP不宜超过20mmHg当MBP130mmHg或SBP220mmHg或DBP110mmHg一般不需降压治疗。
10、,第二届中国高血压世纪行,体温增高的处理,实验室研究证实低温能缩小梗塞范围，但临床应用尚无充分资料。具美国Cleveland一项研究报告，发病12小时用热交换导管技术维持24小时体核温度33度，治疗组梗死面积平均增加72.9%,对照为108.4体温升高应明确病因并常规应用退热治疗。,第二届中国高血压世纪行,血糖异常的处理,高血糖是否加重脑卒中尚未明确，一些研究将卒中予后不良与高血糖相关联，但迄无资料证明治疗高血糖能改善其予后。高血糖可能是严重脑损伤的一种反应。高血糖的处理与其他高血糖相同。低血糖可能表现与脑卒中相似的局部症状，早期注射葡萄糖可以逆转此类症状。,第二届中国高血压世纪行,建议,意识
11、下降中风病人应予气道支持，及辅助通气。缺氧患者应输氧，有关高压氧的疗效资料不足，大多数卒中病人不建议采用此类治疗。大多数AIS患者无需注射抗高血压药物治疗，宜用口服制剂。血压MBP130mmHg,或SBP220mmHg,建议谨慎降压。治疗发热原因，用退热剂控制升高的体温，低温治疗资料不足，除研究目的外，不建议采用。应控制脑卒中后的低血糖或高血糖。,第二届中国高血压世纪行,神经系统并发症的治疗,第二届中国高血压世纪行,急性缺血性脑卒中最常见并发症,神经系统脑水肿、脑积水、颅内压增高、转为出血性病变、抽搐发作内科气道吸入、通气不足、肺炎、心肌缺血、心律失常深部静脉血栓、肺拴塞、尿道感染、褥疮、营养
12、不良肌肉挛缩、关节僵直,第二届中国高血压世纪行,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,卒中后一周内死亡多系脑水肿或ICP，多数并发于一支大的颅内动脉闭塞或大的多叶性梗塞。脑水肿时临床症状明显恶化，需药物干预患者仅占10-20%。卒中后3-5天脑水肿达高峰，除大面积小脑梗塞外，一般24小时内不造成问题，大面积小脑梗塞，ICP系脑脊液循环梗阻致继发脑积水所致。,第二届中国高血压世纪行,处理脑水肿旨在：减低颅内压，维持足够脑灌注，避免缺血恶化，预防脑疝治疗应限制液体，低渗液如5%葡萄糖溶液可能加重水肿。控制可能使颅内压增高的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热等）,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,
13、第二届中国高血压世纪行,可抬高床头20-30度，ICP明显患者，血压升高是一种代 償反应，以维持灌注压，此时忌用降压药物。尤其是扩张脑血管降压药。院内监护可以指导治疗的选择或予测予后，但其价值仍有待评估。,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,第二届中国高血压世纪行,过度换气（Hyperventilation)为一立即起作用急症措施，降低CO2分压5-10mmHg降低颅内压25-30%，过度换气后应连续给予其他干预措施以控制脑水肿或ICP因其可能收缩血管而加重缺血。需要维持足够的脑灌注。几项临床试验常规或大剂量皮质激素抗脑水肿的效果，无助于AIS予后的改善，激素组感染较常见，不建议使用该类药物
14、。,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,第二届中国高血压世纪行,速尿和甘露醇迄今无临床试验资料支持其在控制脑水肿的疗效。情况迅速恶化病人，静脉快速注射速尿40mg可作为辅助治疗，但不宜长期使用，甘露醇(0.20.5g/kg)20分钟内快速注射，能降低颅内压，可以最大剂量2g/kg。几项临床试验观察甘油效果，认为可以降低大面积脑梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未广泛采用，静脉注射甘油可诱致溶血。,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,第二届中国高血压世纪行,巴比采类药物可用于降低颅内压但其在AIS治疗作用尚未明确。若病人有脑积水，脑室内引流可以迅速降低颅内压。,急性脑水肿及颅压增高(ICP
15、)的处理,第二届中国高血压世纪行,大面积半球梗塞病人，骨片减压（偏侧颅骨或颞叶骨片切除）控制颅内压和预防脑疝，但幸存者生活质量差。小脑梗塞引起的脑积水和脑干压迫，脑室造瘘和枕骨下颅骨切除，配合积极内科治疗有一定疗效。,急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理,第二届中国高血压世纪行,AIS急性期抽搐的处理,文献报告AIS后急性抽搐的发生率为443%抽搐常发生脑卒中后24小时多为部分性，有时继发全身性抽搐约2080%病人抽搐再复发，间歇性发作似不影响卒中总的予后,第二届中国高血压世纪行,AIS急性期抽搐的处理,癫痫持续状态是危急生命的併发症，幸而不常见卒中后预防性用抗癫痫药物治疗，效果如何尚无报导在
16、有关资料发表之前，无抽搐发作的AIS患者不宜用抗痫药,第二届中国高血压世纪行,梗塞出血转化的处理,缺血性脑卒中早期出血性转化的自然发生率资料相对少，有些研究提示脑梗死几乎均有些点状出血一项前瞻性研究用CT检查，估计近5%的梗死自发发生出血或明显血肿此并发症的发生受卒中部位、大小及病因的影响,第二届中国高血压世纪行,梗塞出血转化的处理,缺血性卒中后转为出血。对预后影响如何？尚待进一步研究。小的无症状出血的重要性远低于水肿，后者常有神经功能的减退抗凝及溶栓药物可能增加转为严重出血性卒中的危险，但尚无可靠资料，其处理取决于出血量和症状,第二届中国高血压世纪行,建议,不建议用皮质激素处理脑卒中后的脑水
17、肿和颅内压增高因颅内压增高，包括脑疝症侯群而病情恶化的病人建议高渗液治疗和过度换气，因脑积水而致颅内压增高可给予手术治疗包括持续性脑脊液引流,第二届中国高血压世纪行,建议,小脑梗塞压迫脑干和大面积 半球梗塞可以手术减压或切除部分梗塞部位，可能是一种救命措施但会遗留严重的残疾建议抗惊厥药控制癜痫再发，新近卒中不伴抽搐的病人不建议预防性给药,第二届中国高血压世纪行,早期一般支持性治疗,目的观察病情改变，给予不同内、外科干预为内、外科处理创造条件以期改善预后亚急性并发症的预防开始提出慢性治疗的计划，预防再发开始康复治疗或其他方法恢复神经功能,第二届中国高血压世纪行,早期一般支持性治疗,药物治疗和良好
18、的支持处理可防止并发症近25%病人住院头2448小时病情加重，且难以预测，因此所有病人均应考虑到有神经系统病情加重及出现并发症的危险,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),住入脑卒中专科病房有助于降低病死率及病残率这种病房的条件并无严格规定，但至少应配备的受过训练能人员密切监护重要生命替怔和神经系统体征护士及其他人员应接受培训，仔细观察病人，立即识别神经系统状态的变化,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),医生、护士、康复人员定期交流讨论，有助于协调治疗，获得较好预后头24小时应评估病人的重要生命体征和神经系统状态。多数病人首先应卧床休息，病人若站立
19、，坐起或头部抬高，神经系统症征可能加重,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),病人开始活动之前时应连续观察其神经系统情况和血压早期活动对病人很重要，可以减少肺炎、深部静脉血栓、肺栓塞和褥疮等重大并发症不活动病人可能发生肌肉挛缩、瘫痪、骨科并发症头24小时可以开始瘫痪肢体全范围的被动运动锻炼,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),勤翻身、用各种不同的压力垫，密切监察皮肤有助预防褥疮脑卒中后可能发生营养不良、影响恢复，持续的营养供给十分重要许多病人开始不能进食或饮水，需静脉注射液体,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),必须查明病人
20、能否吞嚥，此时气道吸入危险高，脑干梗塞、多次卒中，半球大面积病变或意识下降，气道吸入的危险大。病人若有咽反射异常、自主咳嗽障碍、发音障碍或颅神经麻痹，更应想到此种危险的可能。有时虽有咽反射，也不确保不致发生气道吸入在床旁作吞水试验是有用的筛查，稍迟可做改良的吞钡试验。,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),一般很少需要静脉高营养肺炎是卒中后重要的死因，多发生于不活动或不能咳嗽的病人脑卒中后病人发热，医生应检查是否发生肺炎，早期给予适当的抗生素治疗肺栓塞引致的死亡约占死亡的10%,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),下肢瘫痪和不活动增加深部静脉栓塞的
21、危险，中度严重的脑卒中病人约有1/3可用体积描记图查出近端静脉血栓形成。皮下注射肝素或低分子肝素样制剂可以有效地预防深静脉血栓。忌用抗凝的病人ASA亦可能有效，忌用抗血栓药物的病人可以改用弹力袜,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),尿道感染常见，5%病人可能发生继发性败血症尿失禁或尿潴留患者需要留置导尿管，但应尽量避免应用，以防逆行感染，酸化尿或间竭性留置导尿也可减少感染的危险避免应用预防性抗菌素,第二届中国高血压世纪行,卒中病房（stroke unit),抗胆碱药物可能有助于恢复膀胱功能病情稳定，可以适时开始康复治疗、预防远期并发症的措施长期针对危险因素的慢性治疗以减
22、轻卒中再发以及家庭支持和治疗忧郁,第二届中国高血压世纪行,建议,建议早期活动，采取各种措施预防卒中的亚急性并发症（气道吸入、营养不良、肺炎、深部静脉血栓、褥疮、挛缩、关节强直）不能活动的病人，预防性应用肝素、低分子肝素或肝素样制剂预防深部静脉血栓、抗栓药物禁忌者建议用间竭性弹力袜抗菌素处理卒中的感染性并发症以及治疗同时伴发的疾病。,第二届中国高血压世纪行,溶栓治疗,国际上静脉溶栓四项TPA静脉溶栓三期临床研 究，时间窗36小时，三个月完全或接近完全恢复占31%50%副作用脑出血发生率溶栓组高出10倍，但3月12月死亡率，两组无差别。静脉TPA溶栓花费/效益比，可以被接受,第二届中国高血压世纪行
23、,溶栓治疗,国家95 UK溶栓研究6小时UK100150万IU疗效满意，相对安全。虽然溶栓有效，能获得治疗的欧洲（奥地利）4.1%美国1.73.5%日本、中国、香港0.5%发病46小时不推荐使用链激酶溶栓。,第二届中国高血压世纪行,动脉溶栓,将导管置入，接近或超过动脉闭塞部位药物TPA，PRO-UK，我国UK为主PROACTII，180例MCA主干或主要分支闭塞，121例发病6小时局部动脉内ProUK配合静脉小剂量肝素。59例单纯小剂量肝素，2小时后前组血栓完全或部分溶解67%，后者18%（P0.001）。3月后生活自理前组占30%，后组25%副作用脑出血前组25%，后组10%（P=0.06）
24、,第二届中国高血压世纪行,建议,可疑MCA闭塞如能在3小时内治疗，推荐静脉TPA或UK溶栓治疗超过3小时在6小时内建议动脉TPA或UK溶栓如3小时CT或CT血管造影强烈提示MCA闭塞建议动脉溶栓椎基底动脉系统闭塞缺乏成熟的随机对照研究，因其预后差时间可酌情延长，但无定论，有待继续研究。,第二届中国高血压世纪行,抗栓治疗,抗血小板聚集（ASA）抗凝治疗（肝素、低分子肝素）降纤治疗（蛇毒降纤酶）,第二届中国高血压世纪行,抗血小板凝集治疗,阿斯比林（ASA）三项48小时应用ASA大型研究共计40000余例,第二届中国高血压世纪行,国际卒中研究（IST）,19435例48小时内给予ASA300mg/天
25、合并肝素或不用ASA，两组比较14天内死亡无差别，6月两组死亡率及生活不能自理亦无差别，ASA组两周内卒中再发明显下降2.8%非ASA组3.9%联合终点严重致残及死亡组间分析无差别。,第二届中国高血压世纪行,中国急性卒中研究（CAST）,21106例48小时内给予ASA160mg/天或安慰剂四周，一月时死亡率ASA组轻度下降，明显低于对照组（1.6%：2.1%）非致死性卒中再发率，治疗组为5.3%，对照组5.9%,第二届中国高血压世纪行,IST和CAST联合分析,用ASA治疗100急性脑卒中，有一例可预防早期死亡，早期复发或晚期死亡,第二届中国高血压世纪行,肝素,国际卒中研究（IST）1943
26、5例缺血卒中48小时随机接受肝素500012500IU使下每日两次，同时明及ASA300mg/天或否两组疗效无差别。肝素治疗组发病14天内，中风复发绝对风险下降0.9%，相反出血重风绝对风险增高0.8%，均与高剂量肝素有关。小剂量肝素治疗结果较好，14天内出现死亡或复发致命性卒中绝对风险减少1.2%,第二届中国高血压世纪行,低分子肝素,一项312例发病48小时随机接受低分子肝素疗效研究Nadrparin钙或安慰剂，治疗组多数恢复另一项更大样本756例未肯定疗效一项1281例安慰剂对照低分子肝素danapaioid，24小时投药，卒中再发及卒中进展无明显差别，亚组分析严重颈动脉狭窄有潜在疗效。荟
27、萃分析表明急性缺血性卒中抗凝治疗未肯定疗效。,第二届中国高血压世纪行,降纤治疗（蛇毒或降纤酶）,中国一项随机对照研究，24小时使用降纤酶，三个月后治疗组与对照组神经功能评分无差异另一项随机对照研究，42例6小时接受治疗，3月后40%神经动能完全或近完全恢复美国一项纳入500例，3小时内Acrod或安慰剂随机对照研究，3月内完全或近完全恢复占42%，安慰剂组34%（P=0.04）,第二届中国高血压世纪行,建议,循证医学证明ASA介于160325mg/天对急性卒中再发有中度效果，被列入2000年英国版缺血性卒中治疗指南不支持常规使用大剂量肝素皮下，或静脉低分子肝素治疗急性缺血性卒中小剂量肝素500
28、0IU Bid/天，能安全有效预防深静脉血栓蛇毒降纤酶超早期（36小时）使用会提高神经功能，完全或近完全恢复的机会,第二届中国高血压世纪行,神经保护剂,寄望很高多数动物实验室证明的有效，临床试验几乎均告失败。（纳洛酮、GM、尼奠地平、NMDA受体拮抗剂，ICAM抗体，自由基清除剂等）可能与给首晚剂是不是药物不良反应，药物作用形式与脑损伤机制不匹配。深部白质、未曾发现突触、在突触部起作用的NMDA受体拮抗剂，可能对深部白质无效，更重要的缺血后侧循环不足药物不能有效达到缺血区鸡尾治疗法构想即联合治疗疗尚待研究,第二届中国高血压世纪行,综合卒中干预小组或卒中单元,经过特殊训练的技师、护士及医生组成卒
29、中综合医疗小组迅速开展多种内外科治疗，密切监护早期康复，融治疗、康复、二级预防为一整体高效流水线与普通病相比，短期或长期死亡率降低30%或更多，致残率也明显下降，住院时间缩短无固定模式，可因地制宜,第二届中国高血压世纪行,高血压脑出血的治疗,高血压脑出血血压的管理应个体化（根据病前高血压水平，颅内压、年龄、发病后时间应比梗死更积极控制血压（可能会减少小动脉再出血）,第二届中国高血压世纪行,高血压脑出血的治疗,高血压脑出血血压的管理当颅压过高、过度降压会使脑灌注压下降，加重脑损伤SBP200mmHg或DBP110mmHg 3060重复检查控制MBP130mmHg以下收缩压90mmHg应予升压,第
30、二届中国高血压世纪行,高血压脑出血的治疗,外科治疗非手术适应症小血肿（直径3cm或体积20ml）意识清醒小量出血10ml神经功能缺损轻微GCS评分4的患者，手术无助改善临床结局GCS评分4的小脑出血伴有脑干压迫必要时可以手术,第二届中国高血压世纪行,高血压脑出血的治疗,外科治疗手术适应症意识清醒的中大血肿小脑出血3cm直径，出现神经功能恶化，脑干压迫或梗阻性脑积水或壳核中大量出血（4050ml）或有明确动脉血管病灶（动脉瘤等）较年青中大量脑叶出血脑室出血致梗阻性脑积水,第二届中国高血压世纪行,高血压脑出血的治疗,外科治疗手术方式及时机锥孔血肿穿刺抽吸立体定向血肿清除术开颅血肿清除脑室引流应尽早实施（病后624小时）,
