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1、临床思维训练-腹水,现病史,患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹腔积液”。既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。,现病史,查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性
2、，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：我院腹部B超示：腹腔积液；我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。,初步诊断,腹水待查：肿瘤性？结核性？高血压病,腹腔积液（腹水）,定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。,Tests,Cell Count,Cirrhotic Ascites:Uncomplicated:PMN 250,or WB
3、C 500Tuberculosis or Peritoneal CarcinomatosisWBC,predominantly lymphocytes.Bloody Ascites:Substrate 1WBC/750RBC,OR 1PMN/250RBC,腹水的分类,1.漏出液+渗出液,混合性腹水：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。,ADA（腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，ADA33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。ADA低不能排除结核,2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度
4、梯度（SAAG）。SAAG11g/L，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血管疾病所致腹水；11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质，使蛋白漏出增多。门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍11g/L，而有时腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过SAAG检查，若11g/L，则证明门脉高压的存
5、在。,血清-腹水白蛋白梯度病因分类,Case 1,Female,78Ascites with Hydrothorax,Case 2,Male,55yCirrhosis due to Hepatitis B,Case 3,Female,33yGastroscopy suggests gastric cancer?,入院后的检查,血清乳酸脱氢酶：135U/L,解放军117医院行PET-CT检查提示：胃体大弯侧条带状浓聚，考虑胃癌。,癌性腹水,常见病因 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。,癌性腹水与炎性腹水的鉴别,谢 谢,结核性腹膜炎 抗酸染色（+）抗结核抗体（+）ADA33 LDH150肿瘤 脱落细胞150 肿瘤标记物,
