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1、临床医学专业本科生妇产科学临床技能操作项目操作规程哈尔滨医科大学第二临床医学院编制目 录第一部分 妇科学妇科病史采集 1妇科体格检查 3妇科常规手术无菌操作6妇科常用辅助检查7计划生育手术 10第二部分 产科学产科病史采集 12产科体格检查 12产科无菌操作 14正常分娩助产 14产科常用器械 16胎儿电子监护 18应用模拟人展示枕左前位的分娩机制 .18第一部分 妇科学一、妇科病史采集（一）问诊的技巧1. 收集资料的技巧：评估询问者向患者收集资料的能力，包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。（1）问诊的类型1）为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般性提问到特殊提问（直
2、接提问）的原则；2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。（2）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结束语等）。1）按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。）2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。（3）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。1）阳性资料必须引证核实。2）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。（4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。1）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。2）其他方面：阳性发现概况性小结。2. 交流的技巧包括：（1）询
3、问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。（2）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。（3）不要急促地提出一连串问题。（4）如果患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。（5）友善的举止1）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。2）给予赞扬性肯定和鼓励。（6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，如果使用医学术语，必须立即向病人解释。3. 医生的态度、融洽的医患关系（1）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。（2）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。（3）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。4. 问诊应有过渡语言（1）包括两部分1）下面将问什么问题
4、2）为什么问这个问题（目的性）（2）要求4次过渡语言1）现病史既往史 1次2）过去史系统回顾 1次3）系统回顾个人史 1次4）个人史家族史 1次5. 应有结束语（1）医生做什么，医学生把收集到的资料向上级医生汇报。（2）患者做什么，病人需要做何检查。（3）门诊病人预约下次就诊时间。6. 几点注意（1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。（2）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史。（3）对未婚患者有的需行直肠腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。（二）问诊内容1. 引言：（1）询问者作自我介绍（姓名）（2）说明自己的身份和任
5、务，如：我是3年级的医学生，今天来了解你的病史。（3）正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。（4）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。（5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任2. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。3. 现病史：是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面：（1）起病时间和情况。（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之
6、间的关系及其演变。（4）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。（5）一般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。（8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：（1）既往的健康情况、疾病史、传染病史。（2）预防接种史、手术外伤史、输血史。（3）药物过敏史（对药物、食物及环境因素）。（4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。5. 系统回顾（1）对系统回顾应分段撰写
7、，标题清楚，不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。（2）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。（3）应避免重复（现病史或既往史中已提到的项目）。（4）应记录阳性和有临床意义的阴性项目。（5）允许学生使用系统回顾提纲提问。（6）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史的问诊。6. 月经史（1）月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、经期伴随症状。（2）例如：11岁初潮，月经周期28-30日，持续4日可简写为11 4/28-30。（3）经量可问每日更换卫生巾次数。（4）询问经期伴随症状：乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。（5）询问并记录末次月经（LMP），还应问准
8、前次月经（PMP）。（6）绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无再次月经流血，阴道分泌物增多或其他不适。7. 婚育史（1）婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康情况，有无性病史及双方同居情况。（2）生育情况包括：1）足月产、早产及流产次数以及现有子女数：如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录1-0-0-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。2）记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，有无产后大出血或产褥感染史。3）自然流产或人工流产情况。4）末次分娩或流产日期。5）采用何种计划生育措施及其效果。8. 个人史：生活和居住情况，出生地曾居住地区，有无烟酒嗜好。用过渡语言转入家族史的问
9、诊。9. 家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。（2）家族成员有无遗传性、可能与遗传有关的疾病以及传染病。二、妇科体格检查 体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危重外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。盆腔检查为妇科检查所特有，又称为妇科检查。（一）全身检查 常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌
10、乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查 为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。1. 视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。2. 触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否扪到包块。3. 扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有无压痛等。4. 叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。5. 若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。（三）
11、盆腔检查又称为妇产检查，包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。1. 基本要求及注意事项（1）医师应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。（2）除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。（3）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。（4）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。（5）应避免于经期作盆腔检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，带无菌
12、橡胶手套，不用一次性薄膜卫生手套，以防止发生感染。（6）对无性生活患者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。（7）男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。（8）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。（9）行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：1）当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指代替双指进行检查；2）三合诊时，在将中
13、指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；3）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；4）当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。（10）在临床见习阶段，应用SP行妇科检查，教育学生关怀、体贴、尊重SP，与她们建立和谐融洽的关系。检查前由带教老师做示范操作。2. 检查方法及步骤（1）外阴部检查：1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。
14、2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。3）检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：1）放置与取出：根据阴道宽窄选用窥器型号。当放置窥器时，应先将其前后叶前端并合，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。放置窥器时，检查者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，右手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。2）视诊：检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形
15、，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检查。（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：检查者戴无菌手套，右手（或左手）示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检
16、查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。当扪及宫颈外口方向朝后时，宫体为前倾；宫颈外口方向朝前时，宫体为后倾。宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹窿顶部可触及子宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；
17、与此同时，另一手从同侧下腹部髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法：一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的重要弥补。通过三合诊能扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁间
18、的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症的检查时尤显重要。（5）直肠腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠腹部诊。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜进行双合诊的3. 记录 通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：外阴 发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产）。有异常发现时，应详加描述。阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件 有无块物、增厚或压痛
19、。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分布记录。三 妇科常规手术无菌操作（一）术前阴道消毒： 正常人阴道不是无菌环境，为防止术后感染，应在术前3日开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每日2次，常用1：5000的高锰酸钾、0.2碘伏或1：1000苯扎溴胺（新洁尔灭）溶液等。术晨用消毒液行阴道消毒，消毒时应特别注意阴道穹窿，消毒后用大棉签蘸干。（二）导尿：1. 操作程序：（1）操作者洗手戴口罩，备齐用品。（2）患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，露出外阴，垫巾垫子臀下，便器放于病人臀下。必要时清洁外阴(按会阴冲洗法进行)。（3）消毒外阴
20、,顺序是大腿内侧1/3处、阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，撤掉大便器，每个消毒棉球只用一次。（4）打开无菌导尿包，带手套，铺孔巾。（5）润滑尿管前端，夹住末端，将弯盘置于外阴处。（6）左手分开并固定小阴唇，消毒尿道口，小阴唇，自上而下，由内向外，再消毒尿道口， 每个棉球限用一次。（7）右手用血管钳持导尿管插入尿道内4-6cm，见尿液后再插入1-2cm，固定导管（若膀胱高度膨胀，第一次放尿不得超过1000ml）。（8）导尿完毕，拔出尿管撤去孔巾，擦净外阴，脱手套（如需保留导尿管，用无菌纱布包好管口，夹住胶布固定。2. 注意事项：（1）动作敏捷，稳重，态度和蔼可亲。（2）严格掌握无菌操作。（3
21、）符合操作程序，整个操作体现人文关怀，告知患者导尿目的取得病人合作。（4）保护病人，注意遮挡。（三）术区准备1. 操作方法：皮肤准备 以顺毛、短刮的方式进行手术区剃毛备皮，上自剑突下，下至两大腿上1/3，包括外阴部，两侧至腋中线。备皮完毕用温水洗净、拭干，以消毒治疗巾包裹手术野。2. 注意事项：（1）刮毛、剃毛时动作轻柔、稳重。避免损伤皮肤增加感染机会。（2）有关资料表面，备皮时越近手术时间感染率越低。即术前即刻备皮的伤口感染率明显低于术前24小时备皮。（3）为减少皮肤损伤建议采用脱毛剂或剪毛器去除毛发。 （四）刷手（同外科）。（五）术区消毒：同术前备皮范围。（六）铺无菌单（同外科）。（七）穿
22、手术衣（同外科）。（八）戴无菌手套（同外科）。（九）腹部切口切开法、打结、剪线、缝合（同外科）。（十）术后检创：切口消毒换药（同外科）。（十一）拆线（同外科）。 四 妇科常用辅助检查（一）阴道分泌物涂片检查及培养取材及注意事项患者取膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈阴道。1. 检查卵巢功能时，已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处，用小刮板轻轻刮取浅层细胞，薄而均匀的涂于玻片上，固定液固定后显微镜下观察。注意小刮板不要接触阴道口。2. 滴虫检查：取温0.9%氯化钠溶液一滴放于玻片上，在阴道侧壁或后穹窿取典型的分泌物混于0.9%氯化钠溶液中，立即在低倍镜下寻找滴虫。可疑患者，若多次湿片法未能发现
23、滴虫，可送培养。即用无菌棉拭子取典型的阴道分泌物，放入无菌试管中。封闭无菌试管管口送检。注意：（1）取分泌物前2448小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。（2）取分泌物时，阴道窥器不涂润滑剂。（3）分泌物取出后应及时送检并注意保温。3. 外阴阴道假丝酵母菌病：分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。从阴道取出典型的分泌物混10%氢氧化钾溶液湿片上，或0.9%氯化钠湿片上，镜检。或革兰氏染色检查。也可采用培养法。注意事项：同滴虫检查。4. 淋菌、沙眼衣原体、支原体检查（1）阴道分泌物涂片法：取宫颈管或尿道口分泌物，薄而均匀的涂于玻片上，送检。注意事项：同滴虫检查。（2）分泌物培养法：用无
24、菌棉拭子伸至宫颈管内转动取宫颈管分泌物放入无菌试管中，封闭管口，送检。注意：1）分泌物培养取材后，应注意保温、保湿，立即接种。2）沙眼衣原体培养：耗时、费用昂贵、需特殊设备而限制使用。3）支原体培养：阴道分泌物和尿道分泌物联合培养，可获得较高阳性率。5细菌性阴道病：（1）胺臭味试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1-2滴，产生腥臭气味。（2）线索细胞阳性：取阴道分泌物放在玻片上，加一滴0.9%氯化钠溶液混合后，高倍镜下寻找线索细胞。注意事项：同滴虫检查。（二）宫颈刮片细胞学检查：是最简单的宫颈鳞柱上皮内瘤变的辅助检查方法。是筛查早期宫颈癌的重要方法。诊断分巴氏5级分类法
25、和TBS分类法：1. 操作方法：（1）膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈。（2）在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木制铲形小刮板轻轻刮取一周，取出刮板在玻片上向一个方向涂片，涂片经固定液固定后显微镜下观察。行巴氏5级分类法诊断（目前应用减少）。（3）TBS分类法：薄层液基细胞学技术优于巴氏分类法。取材时利用特制的小刷子刷取宫颈细胞。在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，按顺时针旋转10-14圈，不少于10圈。标本取出后立即洗入有细胞保存液的小瓶中。送病理科诊断，通过高精密过滤膜过滤，将标本中杂质分离，除去标本中杂质的干扰。2. 注意事项：（1）避免损伤组织引起出血而影响检
26、查效果。（2）若白带过多，应先用无菌棉球轻轻擦净粘液再刮取标本。（3）采取标本前24小时内禁止性生活、阴道检查、灌洗及阴道用药。（4）急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎暂不作检查。（三）宫颈活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。1. 操作方法：（1）患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。（2）用活检钳在宫颈外口鳞柱交接处或特殊病变处取材。1）可疑宫颈癌者选3点、6点、9点、12点4处取材。也可在阴道镜检指示下行定位活检，或在宫颈阴道部涂以碘溶液，选择不着色区取材。所取组织应包括间质及邻近正常组织。2）宫颈有明显病灶，可直接在癌灶取材。（3）宫颈局部填
27、带尾棉球或纱布压迫止血，嘱患者24小时后自行取出。2. 注意事项（1）患有阴道炎症（阴道毛滴虫及真菌感染等）应治愈后再取活检。（2）妊娠期原则上不做活检。但临床上高度怀疑宫颈恶性病变者仍应活检。（3）月经前期不宜做活检。（四）诊断性刮宫：简称诊刮，是诊断宫腔疾病最常采用的方法。1. 操作方法：（1）排尿后取膀胱截石位，做双合诊，查明子宫大小、位置及宫旁情况。（2）外阴、阴道常规消毒，铺无菌孔巾。（3）用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈。（4）用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，探针缓缓进入，探子宫方向及宫腔深度。若宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器。扩张至小刮匙能进入为止。（5）阴道后穹窿置盐水纱布一块，收集
28、刮出的内膜碎块。用特制的诊断性刮匙由内向外（自上而下）沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除。刮出全部组织固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中送病理检查。2. 注意事项同分段诊刮。（五）分段诊断性刮宫：为鉴别子宫内膜癌及宫颈癌应做分段诊刮。1. 操作方法：（1）基本同诊断性刮宫。先不探宫腔深度，用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周，将所刮取的组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。（2）刮出宫颈管粘膜及宫腔内膜组织分别装瓶，固定送病理检查。（3）刮出物高度怀疑癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。（4）肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫以防漏诊。2. 诊刮注意事项：（1）不孕症患者
29、，应选在月经前或月经来潮6小时内刮宫，以判断有无排卵和黄体功能。（2）功能失调性子宫出血1）疑子宫内膜增生者应于经前1-2天或月经来潮24小时内刮宫。2）疑子宫内膜剥脱不全时应于月经第5-6天刮宫。3）疑黄体功能不足时应于月经前或月经来潮6小时内刮宫。4）不规则出血者随时可以刮宫。（3）疑子宫内膜结核应于经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术，刮宫时要特别注意子宫两角部。因该处阳性率高。刮宫前3日及术后4日每日肌注链霉素0.75克及异烟肼0.3克口服，以防引起结核灶扩散。（4）出血、子宫穿孔、感染是刮宫主要并发症。1）有些疾病可能导致大出血。应术前输液，配血并做好开腹准备。2）哺乳期、绝经后及子宫
30、患有恶性肿瘤者，均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。3）长期有阴道流血者，宫腔内常有感染。为避免感染扩散，术前术后应给予抗生素。4）术中严格无菌操作。5）刮宫患者术后2周内禁止性生活及盆浴以防感染。（5）若为了解卵巢功能作诊刮时，术前至少1个月停用性激素，否则易得出错误结果。（6）术者操作时惟恐不彻底反复刮宫，易伤及子宫内膜基底层，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经，应注意避免。（六）经阴道后穹窿穿刺术1. 操作方法：（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。（2）阴道检查了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。（3）阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。（4）宫颈钳夹
31、持宫颈后唇，向前提拉，充分暴露阴道后穹窿，再次消毒。（5）用22号长针头接510ml注射器，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针约2cm）后立即抽吸，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。（6）针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器。2. 注意事项：（1）穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。（2）穿刺深度要适当，一般23cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊
32、断。（3）有条件或病情允许时，先行B型超声检查，协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量。（4）阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。（5）抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查。五、计划生育手术（一）宫内节育器放置术1. 放置方法（1）排空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒。双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。（3）阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。根据宫腔深度选择IUD型号。（4）用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫
33、口2cm处剪断尾丝。（5）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。2. 注意事项（1）严格掌握放置时间 月经干净37日无性交；人工流产后立即放置；产后42日恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；剖宫产后半年放置；含孕激素IUD在月经第3日放置；自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后；哺乳期放置应先排除早孕。（2）术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。（3）术后注意随访。术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。了解IUD在宫腔内情况，发现问题及时处理，以保证IUD避孕的有效性。特殊情况随时就诊。（二）宫内节育器取出术1. 取器方法（1）排
34、空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒。双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。（3）阴道窥器暴露宫颈，常规消毒后，有尾丝者用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。（4）无尾丝者，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度及IUD。用取环钩或取环钳将IUD取出。观察无出血即可取下宫颈钳和阴道窥器。（5）取器困难者可在B型超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出。2. 注意事项（1）取环时间应月经净后37日为宜。并发生殖道炎症时先给予抗生素治疗。治愈后再取出IUD。（2）取器前应做B型超声检查确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型。（3）使用取环钩取IUD时应十分小心，不能
35、盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。（4）取出IUD后应落实其他避孕措施。（三）人工流产术1. 负压吸引术手术步骤（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾。（2）做双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。（3）阴道窥器扩张阴道，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇。顺子宫位置的方向，用探针探测宫腔方向及深度，根据宫腔大小选择吸管。（4）宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进。扩张到比选用吸头大半号或1号。（5）将吸管连接到负压吸引器上，证实为负压后，将吸管缓慢送入宫底部，遇到阻力略向后退。（6）按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400500mmHg，按顺时
36、针方向吸宫腔12周。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，此时将橡皮管折叠，取出吸管。（7）用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净。必要时重新放入吸管，再次用低负压吸宫腔1圈。（8）取下宫颈钳，用棉球拭净宫颈及阴道血迹，术毕。（9）将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。若未见绒毛组织，应送病理检查。注意事项（1）术前测量体温、脉搏、血压。实验室检查包括阴道分泌物常规、血常规及凝血方面检查。（2）正确辨别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤。避免反复吸刮以防子宫内膜损伤。（3）扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。（4）严格遵守无菌操作常规。（5）目前静脉麻醉应用广泛，应有麻醉医师监护
37、，以防麻醉意外。2. 钳刮术适用于妊娠1014周。通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等。应尽量避免大月份钳刮术。其术后注意事项与负压吸引术相同。第二部分 产科学一、产科病史采集（一）问诊技巧：收集资料的技巧、与患者交流的技巧以及医生的态度同妇科病史采集方法。（二）产科病史问诊内容着重点：1. 年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上初孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。2. 职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规和肝功能。3. 推算预产期（expected date of confinement
38、, EDC）：按末次月经（last menstrual period, LMP）第一天算起，月数减3或加9，日数加7。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚未转经而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度和B型超声测得胎儿双顶径值推算出预产期。4. 月经史和孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。5. 既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核病等和作过何种手术。6. 本次妊娠过程：了解妊娠早期
39、有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。7. 家族史：询问家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠及其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，或在妊娠中期作羊水染色体核型分析，以减少遗传病儿的出生率。8. 丈夫健康情况：着重询问有无遗传性疾病等。二、产科体格检查（一）全身检查1. 观察孕妇发育、营养及精神状态；2. 注意步态及身高，身材矮小（145cm）常伴有骨盆狭窄；3. 注意心脏有无病变，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线检查；4. 注意脊柱及下肢有无畸形；5. 检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；6. 测量血压，正常血压不应
40、超过140/90mmHg；注意有无水肿，妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；7. 测量体重，于妊娠晚期每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。（二）产科检查 包括腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指诊检查。1. 腹部检查：孕妇排尿后仰卧于检查台上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。（1）视诊：1）注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；2）腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）、孕周推算错误等；3）腹部两侧向外膨出伴宫
41、底位置较低者，胎儿可能是肩先露；4）尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。（2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法（four maneuvers of Leopold）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及先露部是否衔接。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。第一步手法：检查者双手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态
42、不规则。第二步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深压，进一步查清是胎头或胎臀，并确定胎先露部入盆程度。注意事项：1）检查者检查前洗手。2）作自我介绍。3）检查者关心体贴患者，做到检查仔细，动作轻柔，
43、语言亲切。（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度。2. 骨盆测量（1）骨盆外测量（external pelvimetry）：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简单，用骨盆测量器测量以下径线：1）检查方法：髂棘间径（interspinal diameter，IS）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。髂嵴间径（intercristal diameter，IC）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两
44、髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm。骶耻外径（external conjugate，EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。此径线间接推测骨盆入口前后径长度。坐骨结节间径（intertuberal diameter，IT）或称出口横径（transverse outlet，TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。若此径线值15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度（angle of pubic arch）
45、：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。2）注意事项：掌握骨盆外测量器的使用方法。掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外缘最宽部位、第五腰椎棘突下、耻骨联合上缘中点、米氏菱形窝解剖位置。检查者关心体贴患者，做到态度和蔼，语言亲切，动作轻柔。（2）骨盆内测量（internal pelvimetry）：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠2436周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量径线有：1）检查方法：对角径（diagonal conjugate，DC）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，又称为真结合径（true conjugate），正常值为11cm。检查方法：检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合上缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖
