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1、第五章麻醉病人的护理,概念,麻醉是应用药物或其他方法，使病人在手术时痛觉暂时消失，为手术创造良好条件的技术。,第一节 概述,麻醉的目的：消除疼痛、保障安全、为手术创造条件麻醉作用的产生：利用麻醉药物使中枢神经系统或神经系统的某些部位受到暂时的、完全可逆的抑制。3.理想麻醉的要求：安全、无痛、精神安定、适当的肌肉松弛。,麻醉,部位麻醉（局部麻醉）：麻醉药作用于周围神经，使相应区域痛觉消失，运动障碍，而病人意识清醒。,全身麻醉：麻醉药作用于中枢神经系统，使之抑制，病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。,一、麻醉的分类,麻醉分类,D.神经干(丛)阻滞麻醉,E.区域神经阻滞麻醉,B,A,G,F
2、,麻醉,部位麻醉,全身麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外阻滞,常用局麻,吸入麻醉,静脉麻醉,静脉复合麻醉,二、麻醉前护理,【护理评估】（一）麻醉前评估 了解病史个人史既往史既往手术麻醉史用药史,（二）体格检查重点评估以下内容：1.心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能状况。2.水、电解质和酸碱平衡情况。3.牙齿有无缺损、修补、松动。4.局麻穿刺部位有无感染。5.脊柱有无畸形，活动是否受限。6.心理状况。,（三）实验室检查实验室检查心电图检查胸部X片检查特殊病例选择性的项目的检查（四）病情分级,国际通用ASA分类法,第一类(I)：病人的心、肺、
3、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营 养良好，能耐受麻醉和手术。第二类()：病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健 全，对一般麻醉和手术可以耐受。第三类()：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能受损，虽 在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。第四类()：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不 全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。第五类(V)：病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。,【主要护理诊断】1.焦虑/恐惧2.知识缺乏,【护理措施】,（一）心理护理麻醉前应对患者进行与麻醉相关事项的解释，安慰并鼓励患者，消除其对麻醉及手术的恐惧心理。与
4、家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。,（二）提高患者对手术的耐受力1.改善患者的营养状况，纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。2.治疗现存的疾病。,二、护理措施,(三)禁食和禁饮 为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道1.择期和限期手术：成年人术前禁食12小时、禁饮4小时。小儿术前禁食（奶）48小时、禁水23小时。2.急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。,二、护理措施,二、护理措施,（四）局麻药过敏试验普鲁卡因、丁卡因使用前常规做皮肤过敏试验。（五）麻醉前物品准备,（六）麻醉前用药用药目的1.稳定病人情绪。2.抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅。3.减少麻药
5、的毒副作用和减少有害的神经反射。4.提高痛域，加强麻醉效果。,1.安定、镇静药：,作用,用法,镇静、催眠抗焦虑，抗惊厥，肌松驰,安定5-10mg或氟哌利多5mg.，术前30分钟肌注。,2.催眠药,作用,镇静、催眠、抗惊厥作用，防治局麻药反应。,苯巴比妥钠0.1mg术前30分钟肌注。,用法,3.镇痛药,作用,与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量；剧痛麻醉前可使其安静合作,用法,杜冷丁50-100mgj肌注。吗啡5-10mg皮下注射，孕妇、老人和小儿呼吸功能障碍者禁用或慎用,4.抗胆碱药：,抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅，抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓 和心跳骤停。,作用,用法,阿托品0.5m
6、g或海俄辛0.3mg，术前30分钟肌肉注射。常用于全麻和椎管内麻醉。甲亢、高热、心动过速禁用阿托品。,【麻醉期间的监测指标】,1.体温2.循环系统3.呼吸系统4.肾功能5.肌肉松弛度6.中枢神经系统,【健康教育要点】,1.麻醉前向患者讲解麻醉方法，减轻患者对麻醉的焦虑/恐惧。2.指导患者自我调节情绪，保持情绪稳定。3.协助患者合理安排休息与活动，促进早日康复。,概念局部麻醉：用局麻药物暂时阻断身体某一区域的神经末梢或神经干的传导，使局部组织痛觉、运动暂时消失，产生局限性的麻醉区。局麻药分两类 1.酯类：普鲁卡因、丁卡因 2.酰胺类：利多卡因、布比卡因,第二节 局部麻醉,1.表面麻醉：将穿透力强
7、的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。称为表麻。0.5%-1%丁卡因，2%的利多卡因。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。,局麻方法,2.局部浸润麻醉：将局麻药由浅入深分层注入手术区，阻滞组织中的神经末梢，产生麻醉现象。0.25%-1%的普鲁卡因，0.25%-0.5%的利多卡因。,3.区域阻滞麻醉：将局麻药注射在手术区的周围及基底部，阻滞通向手术区的神经末梢和细小的神经干。0.25%-1%的普鲁卡因，0.25%-0.5%的利多卡因。,4.神经干阻滞麻醉：将局麻药注射到神经干的周围，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生
8、麻醉作用。颈丛阻滞臂丛阻滞肋间神经阻滞指(趾)神经阻滞 1%-2%的利多卡因。,【局麻药的不良反应】,（一）局麻药毒性反应的护理 毒性反应是指单位时间内，血中局麻药浓度超过机体的耐受能力而出现的一系列中毒表现。,1、导致中毒因素：药液浓度高、用量大，超过病人耐受力 误将药液注入血管 局部组织血运丰富，局麻药吸收过快 病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低；药物间相互影响使局麻药毒性增高。,2.局麻药毒性反应的分型与表现,3、急救处理及护理（1）立即停药；（2）保持呼吸道通畅，吸氧；（3）使用镇静剂；（4）维持循环功能；（5）呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏。,局麻药中加入肾上腺素：
9、作用 能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收 减轻局麻药的毒性反应，减少创面渗血，延长麻醉时间。禁忌 在末梢动脉部位如：手指、足趾、阴茎等处 加入肾上腺素，致组织坏死。高血压、心脏病、老年病人忌用。,预防毒性反应的措施麻醉前用巴比妥类药物限量使用注药前均需回抽,（二）局麻药过敏反应的护理立即停药；抗过敏处理,椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去痛觉且肌肉松弛。分为腰麻和硬外麻二种。,第三节 椎管内麻醉,简称腰麻。是将局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。,一、蛛网膜下腔阻滞麻醉,1.穿刺及给药方法：侧卧位，取低头、弓腰、抱膝姿势，选择L3L4或L4L5
10、棘突间隙为穿刺点，在局麻下用腰椎穿刺针垂直依次刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，拔除针芯有脑脊液滴出，穿刺成功。,2、适应证：,适用于下腹部、下肢及会阴、肛门的手术。3、禁忌证:中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。,【护理措施】,一、一般护理麻醉前检查脊柱有无畸形和穿刺部位皮肤有无感染灶。麻醉后常规去枕平卧68h监测生命体征吸氧防治麻醉后并发症出现。,（二）常见并发症的护理1.血压下降：加快输液速度，扩充血容量。必要时应用升压药，维持血压。2.呼吸抑制
11、：鼓励患者深呼吸、吸氧、维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。3.呕心呕吐：可以吸氧、升压、暂停手术以减少对迷走神经的刺激。,4.头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起头痛。多发生于麻醉后612h。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中术后应注意补液，防止脱水，腰麻术后去枕平卧68h。5.尿潴留：发生尿潴留后应予热敷、理疗、暗示治疗，无效者应行导尿。,硬膜外麻醉：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干某一节段的脊神经传导受到阻滞的麻醉方法。,二、硬脊膜外腔阻滞麻醉,硬脊膜外隙阻滞麻醉 1.穿刺及给药方法：准备与体位于腰麻相同
12、。在局麻下，针头依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当穿过黄韧带时有突然落空感，有负压现象，回抽无脑脊液流出，证明在硬膜外隙内。即可将麻药注入。,判断穿刺针进入硬脊膜外腔的方法：1.穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。2.负压试验3.阻力试验,【适应症】适应胸壁、腹部、下肢的手术。麻醉时间不受限制。【禁忌症】中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血功能障碍。,【护理措施】,一、一般护理术后需平卧46h二、常见并发症的护理1.全脊髓麻醉2.脊神经损伤,第四节 全身麻醉,一、全身麻醉：是麻醉药经呼
13、吸道、静脉、肌内注射进入机体内，对中枢神经系统产生暂时性抑制，呈现可逆的意识及痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态。,1.吸入麻醉 经呼吸道吸入挥发性液体或气体麻醉药作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者。有开放点滴麻醉和气管内麻醉两种吸入方式常用药物：乙醚、笑气、异氟烷、恩氟烷,全麻方法及药物,适应证 全身各部位手术均有应用。禁忌证 急性呼吸道疾病，糖尿病，代谢性酸中毒，肝肾功能严重损害，颅高压者，手术需用电灼止血者禁忌使用吸入麻醉。,2.静脉麻醉将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态的麻醉方法。分为：（1）基础麻醉（2）诱导麻醉（3）维持麻醉常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、丙
14、泊酚、依托咪酯。,硫喷妥钠：有抑制交感神经和兴奋迷走神经的作用，可引起反射性喉痉挛，麻醉前试用足量阿托品预防；抑制呼吸中枢。氯胺酮：意识感觉分离；兴奋交感神经；无肌松作用；唾液分泌增多，术前用阿托品；苏星期有复视、幻觉现象。,3.复合麻醉 是指两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，以达最佳麻醉效果。是目前应用最广的全麻方法分为：（1）全静脉复合麻醉（2）静吸复合麻醉,【全身麻醉深度的评估】,主要观察项目为呼吸、血压、脉搏及肌张力。第一期（诱导期）：从麻醉开始至神志消失。第二期（兴奋期）：从神志消失至呼吸转为规律。第三期（手术麻醉期）从呼吸规律至呼吸麻痹为止。又分为4级，一般手术维持在1、2级。
15、第1级：从规律的自主呼吸至眼球运动停止。第2级：从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。第3级：从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。第4级：从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。第四期（延髓麻痹期）：从膈肌麻痹开始至呼吸、心脏停搏。,全身麻醉深浅的判断标准,【护理措施】,（一）一般护理1.麻醉前护理 麻醉前禁食禁饮；常规做普鲁卡因皮试；术前30min常规麻醉前用药。,2.麻醉后护理术后常规去枕平卧68h密切监测生命体征保持呼吸道通畅保护患者,（二）常见并发症的防治及护理1.呼吸系统（1）呼吸暂停临床表现：胸部无呼吸动作，发绀。处理措施：立即施行人工呼吸。,（2）上呼吸道梗阻原因：呕吐与误吸：术前未禁饮食，胃扩张，肠梗阻
16、、上消化道出血等易发生呕吐与误吸，呕吐物吸入气管，可窒息立即死亡。舌后坠：麻醉后下颌肌松弛，舌根后坠，有鼾声。呼吸道分泌物增多：病人呼吸困难，发绀，喉及胸部有干、湿罗音。喉痉挛：吸气困难、发绀、高调鸡鸣音。,临床表现：自主呼吸时出现“三凹征”，人工呼吸时呼吸气囊阻力增大，无胸廓起伏，短期内致死。处理措施：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌根后坠者托起下颌，喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管插管。,（3）急性支气管痉挛临床表现：呼吸阻力大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，气道压力异常增高。处理措施：快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、糖皮质激素等。,（4）肺不
17、张 咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致。临床表现：持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以致消失，x线检查可见肺影缩小。处理措施：做深呼吸和用力咳嗽。,2.循环系统（1）高血压（2）低血压（3）心律失常3.术后呕心呕吐,课后练习,一.单选题.麻醉前禁食禁饮的主要目的是.预防呕吐物误吸.防止术中排便.防止术后腹胀.利于术后胃肠功能恢复.麻醉前用药目的，下列哪项是错误的.消除紧张恐惧.提高痛阈.使病人安静.减少麻醉过敏反应,.术前不必用阿托品的麻醉是.吸入麻醉.腰麻.静脉麻醉.臂丛神经阻滞.麻醉前应用抗胆硷药物的作用是.镇静.镇痛.减少呼吸道分必物抑制交感神经兴奋,5.气管内麻的优点:A.能始
18、终保持呼吸道通畅 B.利于控制麻醉平面C.适应于多种手术 D减少术后并发症 6.全麻后引期肺不张的主要原因是A.年老体弱 B.术后腹张 C.呼吸道堵塞 D.使用吗啡,7.全麻患者完全清醒的标志A.能准确答问 B.眼球能转动 C.睫毛反射恢复 D.呼吸加快8.预访全麻病人发生误吸的主要措施是A.术前放置胃管 B.选择静脉麻醉 C.术前禁食禁饮D.术前用阿托平,9.维持全麻病人的呼吸功能,下列哪项不妥:A.舌后坠应托起下颌 B抽吸咽候分泌物 C.喉痉挛立即作人工呼吸 D.牵拉内脏呕吐时应暂停手术,10.腰麻后常见的且特殊的并发症:A.血压下降 B呼吸抑制 C.头痛 D.尿潴留11.腰麻后病人去枕平卧68小时主要是预防A.低血压 B.呕吐 C.切口痛 D.头痛,12.股骨干开放性骨折手术复位.内固定时选择A.表面麻醉 B.局部浸润麻醉 C.腰麻 D.气管内麻醉,13.硬膜外麻醉最严重的并发症是A.血压下降 B.头痛 C.尿渚留 D.全脊髓麻醉14.成人使用普鲁卡因一次最大用量：A.5g B.4g C.3g D.1g,15.局麻药可加肾上腺素的情况是：A.高血压病 B.心脏病人 C.老年人 D.肋间神经阻滞麻醉,
