三级甲等医院评审材料.doc

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1、三级中医医院评审材料科室建设材料外科 目录（一）医院临床科室设置及命名的相关资料。（3）（二）临床科室建设与管理指南的材料。1.科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人的人事档案资料。 （4-5）2按相关要求开展中医特色服务项目的相关资料。（6-18）3. 三级医师的专科继续教育的材料。（19）外科门诊、病房、急救室设置（一）门诊云南省中医医院外科门诊设于门诊综合楼二楼212、213，其中诊断室1间，检查治疗室1间。具体如下：212：外科检查室、外科治疗室213：外科专家门诊、普通门诊（二）病房与急救室外科病房设于医院1号楼住院楼9楼，共有病床30张，护士站1个，抢救室1间（918

2、），换药室1间（917），主任办公室1间（920），医生办室室1间（919），值班室2间（921，922），示教室与中医综合治疗室1间（911）。 外科命名文件（详见附件1）外科人员结构 云南省中医医院外科是根据外科自身发展和社会需求而分化出的临床、教学、科研三位一体的综合性临床科室。主要从事肺、肝胆、胃肠、胰腺、甲状腺、乳腺、周围血管病等外科疾病的中西医结合治疗、手术治疗和科学研究。形成了以手术为主、突出中医特色，走中西医结合为主的发展研究方向，既有中医特色，又能适应现代化医院发展要求进行各种普外科常规及复杂手术的专科。云南省中医医院外科现有医护人员16人，其中主任医师、教授1人，副主任医师

3、、副教授1人，主治医师、讲师2人，住院医师、助教1人，副主任护师1人，主管护师2人，护师3人，护士3人。硕士生导师1人，在职硕士2人。外科人员结构一览表姓名性别年龄（岁）学历职称执业类别符开伦男57本科主任医师、教授西医外科金维捷男50本科副主任医师、副教授中医外科蒋苏平男46本科主治医师、讲师西医外科黄敏女36本科主治医师、讲师西医外科杨晓冬男31本科住院医师、助教西医外科学术、学科带头人（科主任）符开伦，男，57岁，中共党员，大学本科学历，主任医师、教授。现任云南中医医院外科主任，中国中西医结合学会第一届围手术期专业委员会委员，云南中西医结合普外专业委员会副主任委员，云南省医学会创伤学分会

4、第一届委员会委员，云南省医师协会胸外科医师分会第一届委员会委员，云南省和昆明市医疗事故技术鉴定专家库成员。从事外科临床、科研、教学工作28年，具有丰富的外科临床工作经验，发表学术论文10余篇，主持研究的自选课题肺癌与染色体畸变及HPV、HSV、CT、uu感染关系的临床研究获2006年云南省科技进步三等奖（排名第一）。相关证书及资料见附件2-7。学术继承人 黄敏，女，36岁，中共党员，在职研究生学历，主治医师、讲师。现任职于云南中医医院外科。从事外科临床、科研、教学工作10余年，具有丰富的外科临床工作经验。至上海龙华医院进修中医乳腺病后，对中西医结合治疗乳腺外科疾病具有较高的认识和水平。发表论文

5、6篇，参与科研项目3项。相关证书及资料见附件2-7。护士长赵志明，女，48岁，中共党员，本科学历，副主任护师。现任云南中医医院外科护士长。从事外科护理，外科护理科研、教学工作20余年，具有丰富的外科护理工作经验。发表论文4篇（2009年3月激光治疗大隐静脉曲张病人的护理全科护理；2009年5月浅议慢性前列腺炎的心理护理中国实用医药；2010年4月深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用中国实用医药；2011年4月产后郁忧相关因素调查与早期心理护理干预中国社区医生）相关证书及资料见附件2-7。外科中医特色治疗服务项目一 隔物灸法（适用于筋瘤、脱疽、恶脉）1 用纱布包裹厚度约0.2cm生姜片12片，置于

6、患者足三里穴上。2 用酒精灯将艾条点燃后，将艾条固定于灸架上，燃端距离灸架底部约2cm。将灸架固定于包裹姜片的纱布上。3 用纸盒固定灸架，防止因患者体位改变致灸架脱落。4 询问患者耐受情况，如感到灼痛难忍，随时调整艾条位置。5 艾灸1015分钟后，撤出灸架。6 观察穴位皮肤是否有明显烫伤，如没有，操作结束。二 穴位贴敷治疗（适用于筋瘤、脱疽、恶脉及阑尾炎、胆囊炎、疝气术后）1 温水清洁皮肤；2 根据敷药面积，取大小合适得绵纸或薄胶纸，将所需药物用油膏刀均匀地摊于绵纸上，厚薄适中；3 摊药并敷于相应穴位；4 加纱布或棉垫，以胶布或绷带固定。三 中药封包治疗（适用于跌打损伤、淤血肿胀）1 温水清洁

7、皮肤；2 根据敷药面积，取大小合适得绵纸或薄胶纸，将外号用温开水调匀，用油膏刀均匀地摊于绵纸上，厚薄适中；3 摊药并敷于相应部位；4 加纱布或棉垫，以胶布或绷带固定。四 韩氏疼痛治疗仪-电针疗法（适用于筋瘤、脱疽、恶脉及阑尾炎、胆囊炎、疝气术后及各种疼痛）1 温水清洁皮肤；2 根据治疗目的，将治疗仪极片贴于相应穴位或部位，选择合适频率及功率，设置合适治疗时间；3 治疗时间到后取下电极片，治疗结束。五 中药保留灌肠法（适用于腹痛、腹泻）1、 备齐用物携至床前，解释目的、方法。嘱病人排空大便。2、测量药液温度，39-41摄氏度，倒入一次性灌肠袋内，挂在输液架上，液面距肛门约30-40cm。3、摆好

8、体位，根据病变部位取左侧或右侧卧位，臀下垫胶单和治疗巾，并用小枕抬高臀部10cm左右，暴露肛门，注意保暖。4、润滑肛管前端，排气后关闭调节锁，轻轻插入肛门约10-15cm，用胶布固定，松开调节锁，调节滴速，每分钟60-80滴。5、待药液滴完时，关闭调节锁，拨出肛管放入弯盘。用卫生纸轻柔肛门部。6、协助病人取舒适卧位，嘱咐病人尽量保留药液1小时以上，臀部小枕可一小时后再撤去。7、 整理用物，洗手、记录。六 缠缚（适用于臁疮）换药前先用微温的双氧水或淡盐水清洗患部，然后根据臁疮初、后两期的不同选用外用药物。初期红肿热痛的，可用金黄膏或红油膏敷贴；红肿作痒，周围并发湿疹的，用青黛膏薄贴：疮面破烂出水

9、、溃脓、腐肉不脱者，可用九一丹， 再以上述的油膏纱布盖贴。 后期时， 溃疡表面呈颗粒状肉芽， 仅渗浆液性黏液者， 掺生肌散后用白玉膏纱布盖贴以生肌敛疮。再用阔绷带缠缚患处和整个小腿， 缠缚时必须从疮口下端绷至小腿部， 踝部缚至近膝，夜间睡眠时也不得拆除，最后用弹力绷带缠缚固定。疮面有腐肉且渗液多者每天换药 1 - 2次，当新肌生长时可每隔3天换药1 次。七 蚕食（适用于糖尿病足，坏疽等。）创面坏死组织要分期、 分时清除， 健康组织要尽可能保留。换药者要操作细致， 动作轻柔， 避免不必要的创伤。急性期不清除或少清除坏死组织， 慢性期适当清除坏死组织， 在肉芽出现时可较大量的清除坏死组织， 在创面

10、界线清楚时可彻底清除坏死组织。清除坏死组织时， 要分先后进行。远端的坏死组织先清除， 近端的坏死组织后清除。疏松的坏死组织先清除， 牢固的坏死组织后清除。无血无痛的坏死组织先清除， 有血有痛的坏死组织后清除。操作方法： 每次清创前 ，用3 过氧化氢溶液及 0.9 氯化钠注射液洗净创面，然后按清创原则对创面坏死组织进行“ 蚕食法” 清创换药，少量多次清除坏死组织。对于有腔洞或窦道的创面要给予充分引流。使用以上方法每 日换药 1次，换药完毕后即用中药溻渍法继续处理创面。八 拖线（单纯性肛瘘、组织瘘管等。）用银质球头探针从外口探入，如外口暂时闭合，可稍作切开。探入时动作要轻，顺势而为， 避免形成假道

11、，并用另一手小指在腔内作导引，探明内口位置后用刮匙搔刮管壁组织， 同时对外口稍作处理 ，以保证引流通畅为宜 。然后将探针从内口引出， 贯穿内外口，用1 0号医用丝线三或 四股( 视管 腔 大 小 ) ，固定于球 部 。将丝线引入管道 内，丝线两端打结，使之形成环状，以防止丝线滑出管道。环状丝线不能过紧， 以免压迫皮肤， 造成局部皮损。检查无活动性出血后予以包扎固定。 创面换药时用生理盐水棉球清洁外口及管道( 若外口出现过高的肉芽时需及时修剪，以保持引流通畅) 。将丝线解开拖出位于管道内的丝线，将丝线上附着的脓性分泌物清除，将红油膏或院内黄金万红膏涂抹于丝线上， 重新拖入管道，再把丝线重新打结形

12、成环状 ， 丝线于皮肤接触处用消毒的干棉块隔离。全过程为4 6 d，待丝线上无明显脓性分泌物后可逐步撤线， 每天一根。完全撤线后用棉垫作局部压迫，使管壁黏连，闭合内外口，该过程约 34 d。九 涂擦（适用于骨折，关节强直，糖尿病足，压疮，肱骨外上髁炎等。）中药配制方法:红花120 g 、赤芍12 g 、 当归12 g、 紫草9 g用75% 的酒精 500ml浸泡，储存于密闭的玻璃瓶内，24小时候滤渣备用 。有效期为 2周 。 使用方法 : 取上药液2 0 ml ， 盛放人治疗碗内， 以长消毒棉棒蘸取， 于湿适宜 ， 至上而下 ， 均匀涂擦于肿胀的组织周围， 若有手术切口处要避开 ，防止感染。以

13、手掌的大鱼际， 对肿胀的肢体进行向心性按摩， 重量以患者舒适 不感觉疼 痛为宜 ， 使药液 能充分 渗透到组织 内 ，利于肿胀 消退 。同时 ，对肢体的按摩 ， 可有效地促进血液循环 ，放松关节周围软组 织 ， 防止组织粘连 。每日 2次 ， 每次 1 O分钟。十 挂线（适用于凡疮疡溃后，脓水不净，虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深，或生于血络丛处，而不宜采用切开手术者）操作方法:先用球头银丝自甲孔探人管道，使银丝从乙孔穿出（如没有乙孔的，可在局麻下用硬性探针顶穿，再从顶穿处穿出），然后用丝线做成双套结，将橡皮筋线一根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部，再由乙孔回人管道，从甲孔抽

14、出。这样，橡皮筋线与丝线贯穿瘘管管道两口。此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开（丝线暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎折断时，用以另引橡皮筋线作更换之用），再在橡皮筋线下先垫两根丝线，然后收紧橡皮筋线，打一个单结，再将所垫的两根丝线，各自分别在橡皮筋线上打结处予以结缚固定，最后抽出管道内保留的丝线.十一 耳穴压豆（适用于外伤疼痛，手术后疼痛、炎症性疼痛、神经性疼痛、肿瘤性疼痛，急性结膜炎、咽喉炎、扁桃体炎等）即在耳穴表面贴敷压丸替代埋针的一种简易疗法。此法既能持续刺激穴位，又安全无痛，无副作用，目前广泛应用于临床。压丸所选用材料就地取材，如王不留行籽、油菜籽、绿豆、小米、白芥子等，临床现多用

15、王不留行籽，因其表面光滑，大小和硬度适宜。应用前用沸水烫洗2分钟，晒干装瓶备用。操作方法:将王不留行籽贴附在06厘米X06厘米的胶布中央，用镊子夹住贴敷在选用的耳穴上。每日自行按压3-5次，每次每穴按压3060秒，37日更换1次，双耳交替。刺激强度依患者情况而定，一般儿童、孕妇、年老体弱者、神经衰弱者用轻刺激法，急性疼痛性病症宜用强刺激法。十二 灸法（适用于疖、指(趾)感染、急性乳腺炎、褥疮、狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、骨关节炎、慢性前列腺炎、骨结核、血栓性浅静脉炎、腹股沟斜疝、痔、直肠脱垂、鸡眼等。）艾炷灸艾炷灸施灸时所燃烧的锥形艾团，称为艾炷。临床上根据不同的灸法，使用大小不同的艾炷。艾炷

16、的制作一般用手捻。将纯净的艾绒放在乎板上，用拇、食、中三指边捏边旋转，把艾绒捏紧成规格大小不同的圆锥形艾炷，小者如麦粒大，中者如半截枣核大，大者如半截橄榄大。每燃烧尽一个艾炷，称为一壮。施灸时，即以艾炷的大小和壮数多少来掌握刺激量的轻重。艾炷灸可分为直接灸和间接灸两类。1 直接灸：又称明灸、着肤灸，即将艾炷直接置放在皮肤上施灸的一种方法。根据灸后对皮肤刺激的程度不同，又分为瘢痕灸和无瘢痕灸两种。瘢痕灸又称化脓灸，即用黄豆大或枣核大艾炷直接放在穴位上施灸，局部组织经烫伤后产生无菌性化脓现象，以改善体质，增强机体的抗病能力，从而起到防治疾病的目的。针灸资生经中说：“凡着艾得灸疮，所患即瘥，若不发，

17、其病不愈。”说明古代灸法一般要求达到化脓，即所谓“灸疮”，而且把灸疮的发或不发，看成是取得疗效的关键。目前临床上对哮喘、慢性胃肠病、体质虚弱、发育障碍等证多采用本法。其操作方法是： 选择体位及点穴：因灸治要将艾炷安放在穴位表面，并且施治时间较长，所以选取的体位要求平正、舒适。待体位选好后正确点穴，可用棉签蘸龙胆紫或用墨笔在穴位上划点标记。千金要方说：“凡点灸法，皆须平直，四肢无使倾倒，灸时孔穴不正，无益于事，徒破皮肉耳。若坐点则坐灸之，卧点而卧灸之”说明古人对于灸疗时的体位和点穴是十分重视的。 艾炷的安放和施灸：艾炷安放时先在穴位上涂少量蒜液或凡士林，以增加粘附性和刺激作用。放好后，用线香点燃

18、艾炷，烧近皮肤时患者有灼痛感，可用手在穴位四周拍打以减轻痛感。灸完1壮后，除去灰烬，方可换炷，每换1壮，即可涂凡士林或大蒜液1次，可连续灸79壮。 敷贴淡膏药：灸满壮数后，在灸穴上敷贴淡膏药，可每天换贴1次。大约1周左右，灸穴逐渐出现无菌性化脓反应，如脓液多，膏药应勤换，约经30-40天，灸疮结痂脱落，局部留有疤痕。在灸疮化脓时，局部应注意清洁，避免污染，以免并发其他炎症(正常的无菌性化脓，脓液较淡色白，若感染细菌而化脓，脓色多呈黄绿色)。同时可多吃一些营养较丰富的食物，促使灸疮的正常透发，有利于提高疗效。此灸法有后遗瘢痕，灸前应征求患者同意。无瘢痕灸又称非化脓灸，临床上多用中小艾炷。施灸时先

19、在所灸腧穴部位涂少量的凡士林，以使艾炷便于粘附，然后将艾炷放置于腧穴部位点燃施灸，当艾炷燃剩五分之二或四分之一而患者感到微有灼痛时，即可易炷再灸。若用麦粒大艾炷施灸，当患者感到有灼痛时，医者可用镊子将艾炷熄灭，然后继续易炷再灸，待将规定壮数灸完为止。一般应灸至局部皮肤红晕而不起泡为度。因其皮肤无灼伤，故灸后不化脓，不留瘢痕。一般虚寒性疾患均可采用此法。2 间接灸又称隔物灸、间隔灸，是用药物将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤隔开进行施灸的方法。古代的隔物灸法种类很多，广泛用于临床各种病证。所隔的物品有动物、植物和矿物，多数属于中药。药物又因病、因、证的不同，既有单方，又有复方。故治疗时既发挥了艾灸的作用

20、，又有药物的功能。有特殊效果且常用的间接灸有以下几种：隔姜灸 将鲜生姜切成直径大约2-3厘米、厚约02-03厘米的薄片，中间用针刺数孔，然后将姜片置于应灸腧穴部位或患处，再将艾炷放姜片上面点燃施灸。当艾炷燃尽，再易炷施灸。灸完规定的壮数，以使皮肤潮红而不起泡为度。常用于因寒而致的呕吐、腹痛、腹泻以及风寒痹痛等。隔蒜灸 将鲜大蒜头切成厚约0203厘米的薄片，中间用针刺数孔(捣蒜如泥亦可)，置于应灸腧穴或患处，然后将艾炷放在蒜片上点燃施灸。待艾炷燃尽，易炷再灸，直至灸完规定的壮数。此法多用于治疗瘰疬、肺痨及初起的肿疡等症。隔盐灸 用纯净的食盐填敷于脐部，或于盐上再置一薄姜片，上置大艾炷施灸，可防止

21、食盐受火爆起而伤人。一般灸37壮。此法有回阳、救逆、固脱之功，但需连续施灸，不拘壮数，以待脉起、肤温、证候改善。临床上常用于治疗急性寒性腹痛、吐泻、痢疾、淋病、中风脱证等。隔附子饼灸 将附子研成粉末，以黄酒调和，做成直径约3厘米、厚约08厘米的附子饼，中间留一小孔或用针刺数孔，将艾炷置于附子饼上，放在应灸腧穴或患处，点燃施灸。由于附子辛温大热，有温肾补阳的作用，故多用于治疗命门火衰而致的阳痿、早泄、遗精或疮疡久溃不敛等症。艾卷灸又称艾条灸。即用桑皮包裹艾绒卷成圆筒形的艾卷，将其一端点燃，对准穴位或患处施灸的一种方法。有关艾卷灸的最早记载见于明代朱权的寿域神方一书，其中有“用纸实 卷艾，以纸隔之

22、点穴，于隔纸上用力实按之，待腹内觉热，汗出即瘥”的记载。后来发展为 在艾绒内加入药物，再用纸卷成条状艾卷施灸，名为“雷火神针”和“太乙神针”。按操作方法艾卷灸又分为悬灸、实按灸两种，现介绍如下：1 悬灸 按其操作方法又可分为温和灸、实按灸、回旋灸等。温和灸 将艾卷的一端点燃，对准应灸的腧穴或患处，约距离皮肤2-3厘米处进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每处灸5-7分钟，至皮肤红晕为度。如果遇到局部知觉减退者或小儿等，医者可将中、食两指分开，置于施灸部位两侧，这样可通过医者手指的感觉来测知患者局部的受热程度，以便随时调节施灸的距离和防止烫伤。雀啄灸 施灸时，艾卷点燃的一端与施灸部位的

23、皮肤并不固定在一定的距离，而是像鸟雀啄食一样，一上一下活动地施灸。回旋灸 施灸时，艾卷点燃的一端与施灸部位的皮肤虽保持一定的距离，但不固定，而是向左向右方向移动或反复旋转地施灸2 实按灸 施灸时,先在施灸腧穴部位或患处垫上布或纸数层,然后将药物艾卷的一端点燃,趁热按到施术部位上,使热力透达深部,若艾火熄灭,再点再按;或者以布67层包裹艾火熨于穴位，若火熄灭，再点再熨。最常用的为太乙针灸和雷火针灸，适用于风寒湿痹、痿证和虚寒证。十三 箍围（适用于疮疡）根据外疡性质用药阳证选用性味寒凉，清热消肿，散瘀化痰的药物；阴证选用性味温热，温经活血，散寒化痰之品；半阴半阳证选用药性平和，行气疏风，活血定痛，

24、散瘀消肿的药物。据病情性质与阶段的不同选用相应的调制液体一般阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制；阴证多以醋、酒调敷；半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调。目前临床上对阳证及半阴半阳证常以凡士林调制成油膏使用。敷法：1凡用于外疡初起或炎性包块者，宜敷满整个病变部位。2若毒已积聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，中央不敷药。3敷贴应超过肿势范围，敷药要有一定的厚度，并保持适当的湿度和温度。十四 薰洗（适用于四肢关节的损伤所造成的强直、痉挛、酸痛、瘀青、麻木等症状及腰酸背痛、肩膀疼痛。）1.物品准备：熏洗药物、浴具。热水约1500ml左右。2.患者准备： 洗净患处。3.一般在药中加水1500ml左

25、右，沸后20分钟，在将药物加入，煎沸后即可使用。4.将煎好的药汤趁热倒入浴具内，暴露患者患处，先用药热气熏蒸患处约510分钟，再用毛巾浸汁热敷局部，带药液温度降到40左右时，嘱患者将患处泡与浴具内，药液泡洗患处约15分钟。5.无菌纱布擦干。6.每日2次，每次2030分钟。以710天为1疗程。病情较重者可酌情增加熏洗次数。十五 溻渍（适用于疮疡）1 温水清洁皮肤；2根据病症及患病部位不同，将所选药物煎汤去渣后，趁热将患处浸泡于药液中或以纱布蘸满药液固定在患处。十六 切开（适用于疮疡）1术前准备首先应选择最佳切开时机，当肿疡裹脓后，其中央有透脓点时，说明脓肿已成熟，可施用切开疗法。施术前，应选择适

26、宜刀片，插于刀柄上，并进行严格消毒。患处可用磺酒、酒精认真消毒，较大部位的脓肿需覆盖手术巾。2切口位置及切开方向浅部脓肿，切口应选择在脓液最明显处，深部脓肿选择在脓腔稍低的位置。浅部脓肿以沿皮纹方向切开为宜，深部脓肿应沿肢体长轴方向切开。特别应注意，乳房脓肿应以乳头为中心做放射形切开，以免伤及乳囊；手指脓肿，最好从指侧切开，以免影响手指的伸屈功能；关节区附近的脓肿，切口应尽可能避免越过关节，且一般施用横切口，不用纵切口，因纵切口在疤痕形成后会影响关节功能活动。3.切口大小及深浅脓肿范围大、肌肉丰厚而脓腔较深者，切口宜大宜深；脓肿范围小，肉薄而脓腔较浅者，切口宜小宜浅，总之以排脓通畅为宜。4术后

27、处理清除脓液及坏死组织，在脓腔内均匀地填入紫草膏、纱布条或药线、药纸，局部消毒、包扎，每日或隔日换药1次。十七 引流（适用于疮疡）首先仔细检查导管有无漏眼、断裂等质量问题，然后进行严格消毒。对于浅部脓肿可直接将导管插入疮口处，当到达底部时，再稍退出一些，观察此时管腔中是否有脓液排出，待脓液排出畅达，即用胶布固定导管，外盖厚层沙布。数日后脓液排出减少，改用药线引流。如果脓腔位于肌肉深部，则需要逐层切开，逐层止血，扩大切口，可先用手指探查脓腔，然后根据脓腔的大小及方向，慢慢插入导管进行引流，若脓液排出不净，可再扩大切口，直至彻底清除脓液及坏死组织。十八 垫棉（适用于溃疡脓出不畅有袋脓者;或疮孔窦道

28、形成脓水不易排尽者;或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能粘合者。）使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用宽绷带绷住固定。对窦道深而脓水不易排尽者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧。溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能粘合者，使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大，满垫在疮口之上，再用阔带绷紧。至于腋部、胭窝部的疮疡，最易形成袋脓或形成空腔，影响疮口愈合或虽愈合而易复溃，故应早日使用垫棉法。具体应用时，需根据不同部位，在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定，如项部用四头带，腹壁多用多头带，会阴部用丁字带，腋部、胭窝部用三角巾包扎，小范围的用阔橡皮膏加压固定。外科三级医师专科继续教育材料时间地点人员

29、项目2008.22009.2昆明杨晓冬昆明医学院附属第二医院肝胆外科进修2008.9昆明符开伦云南省医学会创伤学分会2010.12010.3昆明杨晓冬昆明医学院附属第二医院肝胆外科进修2010.3昆明符开伦云南省医师协会胸外科医师分会2010.9.129.22北京符开伦，杨晓冬平谷模拟医院参加“腹腔镜技术手把手培训班”2010.92011.2昆明黄敏云南省肿瘤医院进修2011.22011.7上海黄敏上海龙华医院进修2011.6昆明杨晓冬组织间隙I131离子放射治疗2011.6腾冲符开伦中西医结合普外新进展研讨会（相关证书及资料见附件5）。三级甲等医院评审材料医疗制度、安全、流程材料外科目录1.

30、 外科危重、疑难病例讨论制度（3）2. 外科死亡病例讨论制度（4）3. 外科患者身份识别制度和程序（5）4. 外科住院患者转科流程（6）5. 外“危急值”报告制度与工作流程（7-10）6 外科医疗安全（不良）事件报告制度（11-12）7. 外科患者跌倒（坠床）登记、报告制度（13）8. 外科压疮报告制度及防范措施（14）9. 外科首诊负责制（15）10.外科患者身份识别制度和程序（16）11. 外科预防和控制多重耐药菌的传播措施（17-18）12.外科质控制度（19）13. 外科手术安全核查制度、流程（20-22）14. 外科手术风险评估制度（23-25）15. 外科手术部位识别标示制度（26

31、）16. 外科手术准入授权制度（27）17. 外科手术审批分级制度（28-30）18. 外科病人知情同意制度（31-34）19 外科术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书（35-36）20. 外科重大手术报告审批制度（37）21. 外科急诊手术管理及流程（38-39）22. 外科围手术期抗菌药物的合理使用制度（40-41）23. 外科手术标本管理制度（42）24. 外科非计划再次手术管理规定（43）25. 外科临床输血管理制度（44-45）26 外科手术（有创操作）规程（46）27. 外科围手术期管理制度（47-48）一 外科危重、疑难病例讨论制度疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的

32、核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。1、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。2、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行.4、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。5、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊

33、断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。6、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。7、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。 二、死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病

34、例讨论制度如下：1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在最短的时间内完成死亡病例讨论。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须在24小时内完成死亡记录，死亡时间具体到分钟。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括： (1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。三 外科患者身份识别制度和程序 1、护士在进行各项治疗、护理活动时必须严格执行三查八对制度。 2、核对患者身份时，必须同时使用二种以上的识别方法，如姓名、性别、年龄，应用手腕带、床尾卡等方

35、式进行识别，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、转床、转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。4、转送、接受患者，必须认真识别患者身份。5、为患者佩戴手腕带的操作程序和要求按照“云南省中医医院腕带使用管理制度”执行。四、外科住院患者转科流程因病情需要转科的患者经治医师请示本组副高以上医师或行政主任上级医师同意后请向相关科室会诊相关科室会诊同意后转入相关科室五、外科“危急值”报告制度1.辅助检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室。值班护士或医生接到电话后将病人

36、床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。2.接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任。3.被通知医生应当在登记本上确认签字。4.医生接到危急值报告核对无误后，及时针对患者“危急值”做出准确、有效地治疗措施并详细记录在病程记录中。5.做出处理后密切观察患者病情变化并及时复查比对。外科常见危急值一、检验科“危急值”的范围：血糖：2.75 mmol/L或22 mmol/L 血钾：2.5 mmol/L或6.5 mmol/L 血钠：115 mmol/L或16

37、0 mmol/L 血氯：80 mmol/L或115 mmol/L血钙：1.62 mmol/L或3.8 mmol/L 血二氧化碳：10 mmol/L或42mmol/L 血浆纤维蛋白原：1.0g/L PT20秒；APTT80秒 血白细胞计数：1.5109 /L或50109/L 血红蛋白：60g/L或250g/L 血小板：50109 /L或600109 /L CK：2000 U/LcTnI：阳性血培养：阳性二、心电图“危急值”范围： 1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并

38、Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏。三、放射科“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性

39、气胸；肺栓塞、肺梗死4、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折四、超声科“危急值”报告范围：1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂出血；3、大面积心肌坏死；4、心包填塞。外科危急值报告流程六、外科医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗

40、结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。二、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应

41、遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及我院差错、事故登记报告处理制度执行。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结

42、果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）、级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院差错、事故登记报告处理制度的程序进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或医务科。（三）、级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表

43、，并提交至护理部或医务科。七、外科患者跌倒（坠床）登记、报告制度 1、患者入院后，责任护士对有高危情况(如有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等)的病人进行全面、仔细评估，根据评估结果上报护理部，同时护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。护理部在24小时内下科室核实。 2、患者不慎跌倒(坠床)后，医护人员立即赶赴现场，密切配合采取补救措施，以减少或消除由于跌倒(坠床)后造成的不良后果，并在护理记录单上认真记录患者跌倒(坠床)的经过及救治过程。 3、当班护士立即向科主任、护士长及护理部口头或电话上报患者发生跌倒(

44、坠床)的经过、原因、后果，24小时内作书面报告并登记(夜间及节假日通知院总值班)。 4、发生跌倒(坠床)后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5、发生跌倒(坠床)后，按其性质与情节，组织本科护理人员进行讨论、分析原因、并确定性质、提出处理意见，以提高认识，吸取教训，改进工作。 6、患者发生跌倒(坠床)后当班护士如不按规定报告，对有意隐瞒者，一经发现，按情节轻重给予处理。 7、护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒(坠床)原因，并制定出防范措施。八、外科压疮报告制度及防范措施 1、病人新入或转入后，责任护士应对病人的整体情况及局部皮肤情况进行全面、仔细的评估，根据评估结果，

45、将难免压疮和带入压疮的病人如实上报护理部，同时在护理记录单中记录，提示避免压疮危险因素。护理部接报告24小时内下科室核实。 2、病人由于病情、身体状况或治疗需要(如骨折制动)在住院期间难免会发生压疮者，科室应上报护理部并认真落实预防措施。 3、病人入院时已发生有压疮，科室应将压疮面积、有无渗液、感染等情况，如实记录并提出治疗及护理措施，及时上报护理部。住院期间，压疮治愈者上报护理部，护理部核实后给予适当奖励。 4、转科病人的皮肤情况，转出科室与转入科室应交接清楚，记录详细，并双方签字明确责任，交接不清者由转入科室承担，如需上报由转入科室报告。 5、病人住院期问发生压疮，但科室未上报难免压疮者，护理部核实后，给予相应处理，科室应积极给予治疗、护理。 6、科室应组织