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1、医院药学发展现状,重庆医科大学附一院药剂科临床药理研究室 周远大,一、医院药学的发展 不论国内还是国外，目前，医院药学已向临床药学逐渐发展。旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药，其核心问题是最大限度地发挥药物的临床疗效，确保病人的用药安全与合理。,二、临床药学在医院药学中的地位,尽管药学服务是当前医院药学发展的高级阶段，但是现在医院药学仍然是三个阶段并存的局面。临床药学工作的开展和不断深入，将医院药学的重心逐步扭转到临床治疗，将医院药学工作的目标定位到“以患者为中心”的服务中去。,重医轻药是我国医院普遍存在的现象，尽管药品收入在各级医院的业务收入中占有很大的比例，但医院对药房有限的投入，
2、使药房的软、硬件难以与临床科室同步发展，在某种程度上阻碍了医院药学的发展，也使医院药学水平难以满足现代化的需要。,三、我国临床药学工作的现状,药师深入临床应该是开展临床药学日常工作的主要形式和内容。长期以来，对于临床是否需要临床药师，临床药师能够为临床做些什么以及什么人可以充当临床药师。,事实上，到目前药师真正能“参与”到临床正常的药物治疗工作中的单位屈指可数，很多单位还未曾甚至于“不敢”开展此项工作。卫生部医院管理研究所1998年对国内93所医院的调查表明，有专职药师深入临床参与工作的医院不足被调查者的20%。,2001年，对包括部队医院的55家医院所作的调查也显示这项工作的开展依然缓慢。,
3、1、1.药师深入临床,临床药师走入临床要紧紧围绕“药物与病人”这一个定位点，应明确临床药师走入临床既不是干扰更不是取代医师的日常治疗工作，而是要为临床提供全新的药学技术服务，临床药师要解决好治疗疾病用药方案中的具体技术问题，包括运用药理学、药动学、药物治疗学等专业技术知识与现代化手段，协同临床制定适宜的个体化用药方案，并承担用药全过程的观察分析、监护评价与必要的调整处置，目的是提高药物治疗的安全性与有效性，降低药物不良反应与药费开支。,临床药师应作好两个面对，临床药师走入临床要面对医护与病人。临床药师不应是指导者也不是检查者，而是参与者。临床药师应主动融入到临床医疗环境之中成为他们中不可缺少的
4、一份子，目标是促进临床医疗效果的提高；面对病人，临床药师是与他们健康息息相关的一个成员，目标是提高病人治疗的受益程度。,关于药师深入临床值得各方面重视，到目前为止，临床药师的培养甚至整个临床药学工作仍然是一项“高投入低产出”的工作。许多管理者仅认为临床药学研究需要很多硬件设备的配备，尚未认识到临床药学从人才培养到各方面支持所投信的巨大成本。,2、治疗药物监测的研究 随着体内药物分析方法的不断进步，以紫外分光光度计、高效液相色谱仪、荧光偏振免疫快速分析仪（TDX）为代表，许多医院建立了各种药物的体液浓度分析方法，并逐步应用到进行一些临床患者样本的测定和研究，为临床药物治疗和药物中毒的急救提供了许
5、多客观而及时的理论依据。随着新药开发工作的大力开展，很多医院配合其进行了很多生物利用度测定和生物等效性分析方面的实验。但是由于这类研究受试对象大多数是健康志愿者，而且研究目的多为验证新药的生物等效性，对药物本身的药动学以及特殊病理状态下的药动学研究并不多，在而限制了这类研究对于临床工作的实用性。,3、药学信息服务 在医院进行药学信息服务，其信息的提供比信息的收集表现得更为突出。按照信息服务的对象，又可分为面向患者或大众和面向医护人员。面向患者的信息服务分为门诊服务（如窗口咨询、专家咨询门诊）、社区服务（面向大众）和病房服务（药师深入临床面对患者服务）；面向医护人员的信息服务包括药品处方手册和药
6、讯的编辑疑难问题电话咨询、网络信息咨询服务以及药师深入临床参加查房及会诊等方式。,4.药物不良反应及其监测 药物流行病学知识的推广加深了人们对药物不良反应的认识。相继建立了药物不良反应监测中心。但药物不良反应呈报制度的落实情况也不尽人意。尽管许多医院曾建立对一定的物质奖励制度但其上报率仍然不高。不良反应的漏报情况不易发现和监督是造成这种局面的主要原因。医护人员日常工作过忙，对药物不良反应监测报告有成见，也是阻碍其及时上报的原因。很多已经发生的不良反映，只要未对患者造成很严重的损害，都很难在病历文书考核中检查出来。,5、药物利用研究 药物利用研究主要集中在药库药品消耗、处方药品消耗及病历药品消耗
7、分析，使用的指标多为金额分析、限定日剂量分析（DDD）等。,药物利用研究的另一个主要方面在于药物经济学研究，近年来采用最小成本法、成本-效用分析的研究日益增多。虽然这些研究的样本还不够大，但其结论对临床选择用药方案仍然具有一定指导意义和影响。6、新制剂、新剂型研究医院制剂是我国医院药学的重要工作之一，因而新制剂，新剂型的研究也是我国临床药学工作的重要方面。结合临床需求研制开发新制剂、新药可以使新药研制究的目标性、实用性更强。目前很多医院对于新制剂、新剂型的研究开发力度不断加大，例如肠外营养液的配制，静脉配制中心的开展减少了很多静脉输液不良反应和医疗纠纷，取得的社会效益和经济效益也日益显露。,7
8、、结合临床开展有关科学实验研究 结合临床开展相关科学实验研究的目的，重点在于解释临床合理用药中所发现问题的理论机制，例如关于临床药物动力学的研究、关于临床用药配伍禁忌及投药方法的研究、关于临床药物不良反应的研究等等。,四、临床药学亟待解决的问题1、不断扩大临床药学的影响面 到目前为止，理解和重视临床药学的概念几乎还停留在药学学科的范围内部，而很多临床医护人员并不真正理解临床药学与他们的工作有何关系。尽管一部分接触新药临床研究的医护人员不得不开始重视临床药学的工作，但对于临床药学的常规工作，特别是临床药师的作用，他们常表现得陌生。说明我们对临床药学的宣传范围还不够广。,2、培养临床药学人才 目前
9、很多医药院校正着手探索临床药学专业人才的正规教育，与此同时，很多医院也正在原有人员中培养自己的临床药师。事实上，临床药师的培养模式应当不拘一格。首选在学历要求上应该不拘一格。临床药师类似于临床医生，其临床经验的积累比学历的高低显得更为重要；其次，院校培养与在职培养应该相互结合，改革药学教育，培养具有系统知识技能的临床药学人才作为我们的后备力量，同时在现有人员中在职培养临床药师，是当前临床药学发展的当务之急。,3、支持临药师磨练 临床药师工作的开展尚不可避免地遇到来自各方的阻力和困难，各级主管部门应当坚持不懈地帮助他们克服困难、知难而进。特别注意时常帮助他们协调各方的关系，关心和鼓励其进行有益的
10、尝试，促使其工作取得实效，不断坚定信念，在参与临床药物治疗的各类活动中发挥和显露临床药师应有的作用。4、作好药物浓度监测的工作 不断研究和开发迅速简便的治疗药物浓度监测（TDM）方法，提高临床TDM的适应性和准确度，帮助临床认识和正确实施TDM，发挥药学专业特长，开发相应的软件系统，帮助完成血药浓度的预测和个体化给药方案的设计，合理解释TDM结果，使之与临床治疗方案紧密联系，提高实用性。,5、医院药房设备和人员素质急需提高 缺少统一的管理软件，使计算机难以发挥管理效能。近年来我国各级医院药房相继实行了计算机管理，但由于医院所选供应商不同，质量良莠不齐，很不完善，使计算机各项管理功能难以发挥，很
11、多药房仅限于收方发药的确认，药剂人员也只能进简单的操作，而不能通过计算机检索文献，接收现代信息。,药房人员缺乏忧患意识，导致服务水平低下。我国目前大部分医院都为事业单位，工作人员缺乏竞争意识和忧患意识。药房人员基本停留在简单的收方发药基础上，能详细交待病人如何服药，以及对某些特殊药物用法能讲明的药师确实很少。,我国各级医院药房人员的知识层次高低不等，高中级药师数量不多，大部分为初级职称，还有相当一部分的药房人员未接受过正规药学专业学习，即使具有高中级职称的药师大都未受过药动学、生物药剂学，计算机知识的系统学习，不能适应现代化药学的发展，因而使药房管理难以踏上现代化的台阶。,加强药师职业道德的培
12、训（1）药剂师应了解药物成份、性质以及疗效，同时应明确药物的作用机制，即药品是如何用来防病治病、减轻症状或协助诊断的。药师在实践中应该用他们的知识来维护公众和病人的幸福和安全；（2）任何情况下，药师必须以病人和其他公众成员的利益为行动指南，并且尝试与其他健康从业者合作为社会提供优良的卫生保健服务。药师必须礼貌地、尊敬地、信任地对待所有寻求药品服务的人员。药师必须尊重病人参与治疗计划、决定治疗方案的权力，并应为其提供能够理解的信息；（3）药师必须确保他们的知识、技能和工作是一种高质量的、不过时的、有证据基础的并与他们业务领域相关；（4）药师必须确保他们的行为具完整性和诚实性，与可以接受的个人和职
13、业的标准息息相关，并且不从事于任何倾向于破坏职业名声或在职业方面逐渐损害公众信任力的行为或活动。,6、“零距离”调剂模式是未来医院药房进行药品调剂的主要工作 模式“优质药房服务规范”对门诊药房的服务质量提出了较高的要求。国外管理领先的药品分销商或药店大多采用与“零距离”调剂模式相似的工作模式。,实行“零距离”调剂服务模式对提高药学服务质量，提高药学工作在患者心目中的技术价值、减少配药差错、提高工作效率、提高服务质量、减少医患纠纷等方面都表现出较窗口调剂模式更明显的优势，对于提高医院整体社会形象和医疗机构的社会竞争力都将有一定的促进作用。“零距离”调剂服务模式是一种药师与患者对药品相关内容进行面
14、对面直接交流的工作模式。,7、保障临床药师的合法权益 临床药学工作要得到医院管理者的重视，必须建立医院医疗体制改革的前提下，建立在医院的社会效益和经济效益都与医院疾病救治和合理用药水平，发挥临床药学专业技术特长，提高临床药物治疗与医院管理水平的基础上。惟其如此，才会有一系列关于保障临床学工作才可能走上有法可依、有章中循的顺利发展阶段。8、明确临床药师在医院的地位 迄今为止我国还没有关于临床药师的教育的教育培养、编制、职称、待遇、工作职责等一系列配套内容的管理制度。一方面，长期忽视医院药学建设导致药剂科整体水平较低；另一方面，众多医院药剂科开展临床药学工作少，日常工作繁杂，条件设备差，使专业技术
15、才能无用武之地，药学技术人员工作不安心，外流严重。,临床药学是未来医院药学的工作方向和生存点,尽管临床药学工作的开展目前已经受到来越多的管理者重视，但是很难保证让每位管理者都能意识到：临床药学是医院药学工作者在经历无数次历史 教训和自我反省中领悟到的真谛，从某种意义上说，临床药学就是医院药学未来的工作方向和生存点，也是医院综合发展的关键。随着医药体制改革不断深化，不能开展临床药学、不能为患者在提高生活质量上有所贡献并发挥特长的医院药学，将不可能被未来的社会和医疗机构所接受。,工作模式应尽快转变,药学部门的工作模式应以“以药物为中心”转向“以病人为中心”，以“以保障供应为主”转向“以技术服务为主”，从“侧重于药物的管理”转向“侧重于药师的管理”，从“侧重于人工经验管理”转向“侧重于电脑量化管理”，从“以药剂工作为主体”转向“以临床药学工作为主体”，在确保社会效益的前提下，努力提高经济效益。,
