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1、,老年慢病患者 营养支持途径及配方选择,内容提纲,老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择,增龄AGING,年龄,功能,衰老的速度在个体之间存在差异,失能阈值,无论是早期的生长发育阶段还是之后的增龄衰老过程中，营养都起着非常重要的作用,老年人的生理特点,器官功能减退心、脑、肝、肾功能随增龄下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。身体组成变化肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；代谢变化基础代谢相同，活动量减少；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。,影响老年患者营养状
2、况的因素,机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病，尤其是消化道疾病,老人营养不良发生率,居家老人欧洲Seneca调查：5%12%养老院机构欧洲Seneca调查：5%85%住院老人欧洲Seneca调查：26%65%McWhirter 和Pennington调查：40%京沪6家三级甲等医院调查（入院时）：6069岁：10%70岁以上：12%Sobotka L主编.蔡威主译.临床营养基础(第3版).复旦大学出版社.2007.陈艳秋 住院病人营养不良患病率调查与分析 肠外与肠内营养 2006 13(1):29,住院病人营养状况进一步恶化
3、,1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file),重症老年患者营养不良严重影响患者预后,急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽,重症老年患者,Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15,营养不良的后果,感染并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间延长再入院,医疗费用增加,体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加,肌
4、肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退,老年重症患者的血糖与死亡率,老年患者营养支持的目的,提供足够的热卡、蛋白质和微量元素保持和改善营养状态保持和改善功能活动和康复能力保持和改善生活质量减少住院率和死亡率,肠内营养治疗宜早不宜迟,“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”,ESPEN指南（2006）,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南(老年患者的营养支持),Clin Nutr 2006,25:330,ESPEN（2006）：肠内营养治疗给老年人带来广
5、泛的临床益处,营养影响衰老进程营养改善衰老进程,内容提纲,老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择,老年患者营养支持治疗途径,定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素分类：根据途径不同分为,肠内营养肠外营养,口服营养补充（ONS）管饲营养支持（TF）,（EN）,（PN）,口服营养补充（ONS）,口服营养补充：为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂，以达到改善营养状况、改善临床结局的目的。符合生理 方便、快捷、无创 安全、经济 依从性好 改善临床结局、提高生活质量,营养支持途径选择,对于有营养不良风险、共病的衰弱老年患者，推荐ONS；仅为了护
6、理方便或节约时间而实施TF是不可取的；,经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间4周?,对生存率的影响 管饲营养的作用,9项观察研究（前瞻性or 回顾性）1项观察研究提示老人院中重度认知障碍患者中，采用管饲营养的老人生存率较高30day时（15%vs 30%）1year时（50%vs 61%）Rudberg MA,et al.Effectiveness of feeding tubes in nursing home residents with
7、swallowing disorders.J Parenter Enteral Nutr 2000;24:97-102 另1项为期1年纳入149例的观察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）Cowen ME,et al.Survival estimates for patients with abnormal swallowing studies.J Gen Intern Med 1997;12:88-94,肠内营养减少并发症，降低死亡率,RR值,0.97,0.53,0.90,纳入55项研究（n
8、=9187），经短期住院期间营养支持后并发症发生率和死亡率均下降,Ref:Milne AC.Meta-analysis:protein and energy supplementation in older people.Ann Intern Med.2006 Jan 3;144(1):37-48.,肠内营养改善老年患者生活质量,肠内营养组的生活质量评分较基线水平显著增加,目的：从营养摄入量、生化指标、生活质量指数评价肠内营养对老年人的影响。方法：选取71例老年人，平均年龄707y，分为两组。肠内营养组：每周接受6x235ml/罐营养液（n=35）；对照组：普通饮食（n=36）。持续观察16w
9、。,Ref:Krondl M,etal.J Am Diet Assoc 1999;99:15428.,老年管饲患者输注泵的使用,血糖波动大者，推荐使用输注泵（A）危重患者、重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐用EN输注泵（C）老年卧床患者推荐使用输注泵（D）对营养液输注速度敏感者推荐使用输注泵（D）其他推荐用输注泵的情况：营养液黏度较高、十二指肠或空肠喂养需要控制输注速度时、输注大剂量高渗营养液时、家庭肠内营养（D）,管饲三度,速度：起始剂量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐渐增加速度。如果出现腹胀、腹泻等不耐受表现，可减速，或由起始量重新开始浓度：由稀到浓，避免渗透压过高温度：对温度
10、敏感的老年人，建议37恒温输注,内容提纲,老年慢病患者营养不良概述老年慢病患者营养支持途径老年慢病患者的营养配方选择,适合老年慢病患者的营养支持配方模式-地中海饮食营养模式,地中海饮食营养模式,地中海饮食营养模式是在上世纪90年代中期由哈佛大学营养科学系主任、美国科学院院士Walter Willett 医学博士提出的。地中海周边国家的居民摄入膳食脂肪的总量与美国人不相上下，但其心血管疾病的发病率却比美国人低很多。地中海式饮食对健康的益处被认为主要归因于大量食用橄榄油，而不像美国人摄入大量的动物性脂肪,地中海饮食结构,膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果等食物的加工程度低，新鲜
11、度高，以食用当季和当地产的食物为主橄榄油是主要的食用油脂肪提供能量占膳食总能量比值在2535%，饱和脂肪只占约78%，每天食用少量适量奶酪和酸奶 每周食用少量适量鱼、禽肉和蛋以新鲜水果作为典型的每天餐后食品，甜食每周只食用几次每月只食用几次红肉 大部分成年人有饮用红酒的习惯,地中海饮食特点,蛋白质：优质蛋白为主（奶、动物来源）脂肪：橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪酸低于10%，胆固醇摄入少碳水化合物：全谷物+新鲜蔬菜水果，富含膳食纤维：（可溶性+不可溶性膳食纤维）维生素矿物质充足大量植物化合物：多种蔬菜水果，色彩各异，富含抗氧化营养素,MUFA是橄榄油的主要成分,单不饱和脂肪酸（
12、MUFA）的作用调节血脂，降低血清 总胆固醇、低密度脂 蛋白胆固醇提高胰岛素的敏感性,高MUFA饮食对血脂的影响,*,*,*P0.05,由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可明显降低总胆固醇（TC）水平 和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平。,单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,高MUFA饮食对氧化应激指标和胰岛素敏感性的影响,由研究可见：高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可明显降低8-异前列腺素F2等 氧化应激指标的水平，并可显著提高胰岛素敏感性。,单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖
13、耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,*P0.01,膳食纤维的作用,2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能,Adele H.Hite,M.A.T.a,Richard David Feinman et al.In the face of contradictory evidence:Report of theDietary Guidelines for AmericansCommittee.Nutrition Volume 26,Issue 10,915924,膳食纤维降低CVD和卒中的发病率,日
14、本一项86387人的研究，在899141 人年的随访观察中，膳食纤维的摄入量与卒中（脑梗、脑出血）的发病率呈显著负相关,Kokubo Y,et al.Eur J Clin Nutr.2011;65(11):1233-41.,Y Kokubo,H Iso,I Saito et al.Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease in the Japanese population:the Japan Public Health Center-based study cohort.European Journal of Clinic
15、al Nutrition65,1233-1241,膳食纤维的摄入量与疾病,蛋白质：1-1.5 g/kgd，供能比（En%）15%50%以上优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）脂肪：脂肪占非蛋白热量的 30-50%（糖脂比7:35:5）；供能比应为22.5-42.5%，脂肪的供能比最好不超过35%提供足量的必需脂肪酸提高单不饱和脂肪酸含量，尽量减少饱和脂肪酸的供能比碳水化合物：碳水化合物的供能比为37.5-59.5%，糖尿病患者应适量控制碳水化合物的供能比，选择血糖指数的碳水化合物来源适量摄入含膳食纤维丰富的蔬菜水果,2000版中国居民膳食推荐标准,（老年人营养支持要求的相关内容摘录）,补充每日所需的
16、维生素、矿物质适量增加抗氧化营养素，如维生素C、E、硒、锌、锰、铜等适量增加老年人需要的维生素B6、B12、D、叶酸、钙、钾、铬等营养素适量增加抗氧化的植物化合物，如类胡萝卜素,2000版中国居民膳食推荐标准,（老年人营养支持要求的相关内容摘录）,适合老年慢病患者的营养配方模式,蛋白质：供能比大于15%，优质蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）50%以上脂肪：单不饱和脂肪酸（MUFA）约60%，饱和脂肪酸（SFA）不超过10%，胆固醇摄入少膳食纤维：富含可溶性和不可溶性膳食纤维（DF）维生素矿物质充足含植物化合物，如胡萝卜素、叶黄素、番茄红素等类胡萝卜素,配方分析,肠内营养液的配方符合老年慢病病
17、人的营养支持配方模式,供能比15%,优质酪蛋白,单不饱和脂肪酸（MUFA）约60%SFA10%不含胆固醇,含MF6复合膳食纤维，可溶和不可溶性膳食纤维47:53,含植物化合物,老年应激性高血糖与肠内营养,减少碳水化合物；增加胰岛素敏感性,（一）老年应激性高血糖的处理,1.老年应激性高血糖处理的基本原则,碳水化合物减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day2.减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）,2.老年应激性高血糖的预防,控制碳水化合物的总量比种类更为重要,增加胰岛素敏感性,改变脂肪组分,改变血脂组分,降低氧应激,2.老年应激性高血糖的预防,MUF
18、A减轻氧自由基损伤,PUFA双键多，易受攻击,对单核细胞、内皮细胞的毒性,PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小,MUFA降低8-异前列腺素F2等氧化应激指标的水平,李萍等，单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10,MUFA增加胰岛素敏感性,单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，l26，10,*P0.01,营养指南对肠内营养配方的建议,ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；
19、有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平,（二）控制血糖的专用型EN,碳水化合物比例低 血糖指数低，血糖波动小，不影响血糖波动和胰岛素分泌单不饱和脂肪酸（MUFA）健康的脂肪组成，有助于改善餐后血糖反应；同时有助于改善血脂代谢，维护心血管健康膳食纤维组合含低聚果糖（益生元）有益于患者的肠道健康，帮助营养素的吸收含牛磺酸、肉碱、肌醇 有助于改善血脂代谢、维护心血管健康、辅助将血糖,Data on file.,适合高血糖患者的营养制剂,Hofman Z et al.e-SPEN(Eur J Clin Nutr Metab).2007;2:44-50,有效调节血糖水平,Li Yu-Xiu et al.Chinese Medical Journal.2008;121(8):591-5,改善患者胰岛素敏感性,康全力：适合高血糖患者的营养制剂,Mayr P et al.Clin Nutr Suppl 2005;59:1221-32,康全力：适合高血糖患者的营养制剂,有效降低糖化血红蛋白水平,小结,老年慢病患者容易发生营养不良应及早识别及干预，减少发病率和死亡率，改善生活质量首选肠道营养只要胃肠道有功能（完整与否），就应该选择肠内营养治疗老年应激性高血糖的肠内营养，需减少糖的供给、增加胰岛素敏感，采用专用型肠内营养制剂的应用。,谢谢大家！,
