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1、抗高血压药的研究进展 2011.11.,本章内容,高血压的分类，发病原因抗高血压药的分类抗高血压药物的应用原则,高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，我国于1991年调查15岁以上的人群患病率达11.26%。估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。,一、血压、高血压及其影响血压的因素,1.血压：血压是心脏把血液搏入到血管内并推动血液在血管内流动时对血管壁所造成的一种压力。2.血压形成的基本因素（影响血压的因素）血压=输出量 x 总外周阻力 心输出量（心功能）取决于心率、心肌收缩力、回心血量等；外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等
2、。,高血压(hypertension),指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。诊断标准(WHO,1999）在静息状态下，收缩压（SBP）18.7kPa（140mmHg）和/或舒张压（SDP）12.0kPa（90mmHg）,高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）,类别 收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度,1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,（中度）但功能尚可代偿,3 级高血压 180 110 损伤的器官功能,（重度）已失代偿,中国高血压防治指南（国
3、家卫生部，1999年10月）,（轻度）,高血压的分类：原发性高血压（高血压病，约占90%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。继发性高血压（症状性高血压，约占5-10%）：某些疾病的一种表现，如肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大,心衰冠心病脑血管意外肾衰,二、高血压并发症，高危因素：,心脏肥大 心衰,慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。急性并发症：高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等
4、。,高血压并发症，,高血压的高危害因素,1.基因遗传2.环境因素(1)饮食(2)精神应激3.其它(1)体重(2)避孕药和吸烟(3)osas,三，高血压的发病机制 已知体内有谁多系统与血压的调节有关其中主要的交感神经肾上腺素系统，肾素血管紧张素系统（RAS），血管舒张肽（缓激肽-前列腺素系统），血管内皮松驰因子，收缩因子系统，T-型钙通道,5-羟色胺（5-HT）,心钠素(ANP),K+通道,神经肽Y(NPY),降钙素基因相关肽(CGRP),等能参与血压变化的调节。,因此 肾素、Ang、醛固酮系统在高血压的发生发展中起重要作用。,促进醛固铜分泌 Na+,H2O(再吸收)潴留,血容量Bp,水解,内脏
5、缺血(特别是肾缺血)近球旁器分泌肾素,作用于血管紧张素原,血管紧张素,转化酶,形成血管紧张素(Ang),促进CA释放(儿茶酚胺)血管收缩 Bp,诱发心肌与血管增生、重构肥厚。,长期精神紧张大脑皮层功能紊乱皮层下交感神经兴奋小A痉挛(收缩)外周阻力BP,收缩血管 Bp,Bp原因：,肾素-血管紧张素系统（RAS）对正常的心血管系统发育，电解质和体液平衡，血压调节，以及病理状态下心血管系统结构与功能重塑中起重要作用。在高血压病中，心血管系统组织局部的RAS处于 激活状态。,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素转换酶（ACE）,血管紧张素,肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用与 高血压,RAS的
6、组成,AT受体,AT 1,AT 2,AT 1a,AT 1b,（心、肝、脑肾、肾上腺）,（肾上腺及垂体）,（胚胎组织）,AT受体与高血压,AT1受体与高血压,AT与AT1受体结合后导致：血管收缩血管平滑肌增生心肌收缩性加强肾小管重吸收钠增多,AT可兴奋中枢AT1受体引起升压效应：兴奋交感神经刺激下丘脑视上核释放加压素,AT2受体与高血压介导血管扩张，与NO有关；抑制ACE活性；试验证明；缺失AT2受体基因的小鼠肾尿钠排泄减少。,内皮素与高血压,内皮素（endothelins，ET）由21个氨基酸组成。根据氨基酸顺序差异，内皮素可分为ET-1、ET-2和ET-3。,ET受体可分为ETA、ETB和E
7、TC三种亚型。,ETA,+,ET1,分布于血管平滑肌，参与血管的收缩,ET的作用机制：收缩血管促进血管壁平滑肌细胞增殖促使心肌肥大加强肾上腺素等物质的缩血管作用,在实验性高血压动物和原发性高血压患者，血浆ET-1水平明显升高，而且ET-1升高程度与高血压呈正相关。,肾素(renin)与高血压,肾素(renin)是肾小球旁器、球旁细胞释放的一种蛋白水解酶。肾素经肾静脉进入血液，能催化肝脏分泌进入血浆中的血管紧张素原(在2球蛋白中)转变成血管紧张素，血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素降解为血管紧张素。,神经肽Y(NPY)与高血压,神经肽Y(NPY)是一种含有36个氨基酸残基的多肽，在外周常与去甲肾
8、上腺素共存于交感神经末梢。NPY具有三种受体亚型(Y1，Y2，Y3)，广泛分布于中枢神经系统和外周多种组织和器官，参与多系统功能调节。心血管系统主要以Y1受体为主。NPY具有缩血管，增强内源性缩血管物质与抑制内源性舒血管物质的效应，可致血管平滑肌细胞增殖和心肌肥厚。NPY在高血压病发病中具相当重要的作用。,5-HT受体分为5HT1A，5-HT2受体受体两种亚型，,5-HT,+,HT2受体,使体内缩血管物质如组胺，PGF2，血管紧张素，去甲肾上腺素的释放增多，作用增强，也能刺激血管平滑肌细胞增殖。在某些类型的原发性高血压中起一定的作用,主要分布于神经中枢交感神经末稍及平滑肌细胞上，,介导血管扩张
9、，,导致血管收缩,5-羟色胺（5-HT）与高血压,T-型钙通道 存在于心脏起搏细胞，与心脏及血管的生长与重塑密切相关。在胚胎期，T-型钙通道有显著表达。,心钠素(ANP)与高血压,心钠素(ANP)及内肽酶抑制剂(NEP-i)作为体内升压物质的天然拮抗剂，心钠素的药理特征几乎综合了各种降压药的特点，可通过其A型和B型受体激活腺苷酸环化酶，具有强大的利尿和扩张血管作用。静脉灌注心钠素能产生明显的降压效果。心钠素的生物半衰期很短.,内肽酶抑制剂(NEP-i),NEP-i与血管紧张素转换酶抑制剂合具有协同效果.已有小规模的临床实验证实具有抗高血压作用，有望成为抗高血压新药。,降钙素基因相关肽(CGRP
10、)与高血压CGRP系降钙素基因表达的含37个氨基酸残基的多肽类血管活性物质，广泛分布于心血管、呼吸、消化、神经和内分泌系统中。在心血管系统中，CGRP与P物质存在于同一神经纤维中，一起释放。CGRP与相应的受体结合后，可通过激活腺苷酸环化酶引起cAMP升高，并可引起前列环素释放增加，具有强烈的血管舒张作用和正性肌力作用；抑制内皮素对血管平滑肌细胞的增殖作用。目前有关CGRP的研究很多，有希望在不久的将来开发出一类具有广泛作用的强有力的心血管药物。,治疗原则：强调综合治疗!,非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)药物治疗(降压药为主,终身治疗),一 非药物治疗:,1 戒烟:是高血压患者预防
11、预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2 减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压,3 节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量 50g/d4 限制钠盐:HBP患者应低于6g/d5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4-6mmHg,避免心理因素和环境压力其它:注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应 原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,二 药物治疗,利尿药钙拮抗药受体阻断药,第一线抗高血压药物,常用抗
12、高血压药物,ACE抑制药,血管紧张素受体阻断药,临床常用抗高血压药物,各类抗高血压药作用部位示意图,利尿药,脑,肾,可乐定(中枢降压),美加明(神经节阻断),利血平(神经末梢阻滞)胍乙啶,哌唑嗪,氯（缬）沙坦,普萘洛尔,肼屈嗪(血管扩张)硝苯地平(钙拮抗),卡托普利,（-R阻断）,（AT1受体阻断）,（转化酶抑制）,（-R阻断）,心,神经调节：交感神经系统。血压调节药,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗高血压药物的分类（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）交感神经抑制药1.中枢性抗高血压药：可乐定，莫索尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬等。3.抗去甲肾上腺素神经末梢药：胍乙啶，利血平4.肾
13、上腺素受体阻断药：（1）受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔。（2）1受体阻断药：哌唑嗪等。（3）和受体阻断药：卡维地洛，拉贝洛尔。,（三）肾素-血管紧张素系统抑制药(RAS抑制药)1，ACEI：卡托普利、贝那普利 2，AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降压作用机制,初期排钠利尿，导致心排出量降低。因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张血管物质的敏感性。,临床应
14、用,单用治疗轻度高血压（首选）与其他药合用治疗各级高血压 包括与-受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药等合用。,不良反应,低血钾、低血钠及低血镁,高尿酸、血浆肾素活性增高,高脂血症、降低糖耐量,二、去甲肾上腺素受体阻断药,1 受体阻断药 哌唑嗪（prazosin）多沙唑嗪（koxazosin）特拉唑嗪（terazosin）受体阻断药 普萘洛尔（propranolol）及受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol）氨磺洛尔（amosulalol）,（一）受体阻断药普萘洛尔,药理作用 1.抑制肾素分泌 2.抑制心肌收缩力，心排出量减少。3.阻断突触前膜2受体，抑制其正反馈作用
15、，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。4.作用于中枢受体，影响中枢性血压调节机制。5.促进前列环素的生成。,临床应用,基础降压药之一 尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。宜与利尿药合用。,不良反应,突然停药反跳现象。支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞及胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用受体阻断药。,（二）1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin),体内过程 口服易吸收，首关消除显著，生物利用度为43%85%，血浆蛋白结合率为97%，主要在肝脏代谢，经肾排泄，半衰期为23h。,药理作用,选择性阻断1 受体，舒张小动脉和静脉，降低血压。对2受体作用弱，无由于负反馈引起的心率加快及血浆肾素
16、活性增高的不良反应。长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。,临床应用,治疗轻、中度高血压。适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者。可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压患者。合用利尿药或受体阻断药 可增加降压效果。,不良反应,首剂现象：首次用药或突然增加剂量时，可能发生严重的直立性低血压、心悸、晕厥等。联合用药时更易发生。,三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药,ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；可预防和逆转心肌与血管构型重建；增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质
17、紊乱和脂质代谢改变。,降压作用机制：抑制ACE,（1）减少 Ang的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力。（2）减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。（3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。（4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。（5）减少肾脏组织中Ang,减弱Ang的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。,（二）血管紧张素受体阻断药,氯沙坦（losartan）,依贝沙坦（irbesertan）,缬沙坦（valsartan）,氯沙坦作用特点：选择性阻断1型血管紧张素受体（angiot
18、ensin tape 1，AT1），扩张血管，减少醛固酮的分泌，治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管构形重建。不良反应少，眩晕、低血压、皮疹、高血钾等。,四、钙通道阻滞药降压作用机制 阻钙内流,硝苯地平（nifedipine）,【药理作用】硝苯地平对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者影响不明显。降压作用快而强。口服10min起效，舌下给药515min明显降压。,【临床应用】用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。【不良反应】常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。,二氢吡啶类对血管作用较强,氨氯地平（aml
19、odipine）非洛地平（felodipine)治疗效果最佳，心血管事件发生率最低。拉西地平（lacidipine）具有高度亲脂性，起效慢，作用时间长，平稳降压。尼莫地平（nimodipine）降压同时不影响重要器官如心、脑、肾的血流量。,一、中枢降压药,第三节 其他抗高血压药物,可乐定（clonidine）莫索尼定（moxonidine）,莫索尼定（moxonidine）,可乐定（clonidine）,延脑孤束核2受体,延髓嘴端腹外侧区咪唑啉-受体,抑制交感神经活性外周血管扩张,血压下降,1.降压,2.抑制胃肠分泌,3.激动阿片受体,药理作用,临床应用,不作为治疗高血压的首选药 1.中、重度
20、高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。,不良反应,1.嗜睡、眩晕、抑郁、口干、便秘、直立性低血压、心动过缓。2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。3.突然停药引起停药反应，血压骤升、心悸、出汗等，血中儿茶酚胺含量升高。,莫索尼定(moxonidine)的作用特点,与可乐定相似，对咪唑啉-1受体的选择性较可乐定高，降压效能略低于可乐定这与其对2 受体有关。由于选择性高，莫索尼定的不良反应少，无明显的镇静作用，亦无停药反跳现象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。,四、直接扩张血管药,肼屈嗪(hydralazi
21、ne)的作用特点 主要在肝脏乙酰化代谢灭活 主要通过促进血管内皮释放NO，松弛血管平滑肌而降低血压。但能反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。使醛固酮分泌增加引起水钠潴留、血容量增加。宜与利尿药、受体阻断药合用治疗中度高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。,硝普钠的作用特点,强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮细胞，产生NO，对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生迅速的降压作用。用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心功能不全。,钾通道开放药,激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下降，血压下降
22、。常用药物：米诺地尔（minoxidil）吡那地尔（pinacidil）二氮嗪（diazoxide）,高血压病的新药研究及应用进展予以概述:,新型降压药目前报道有内皮素受体拮抗剂；神经肽Y抑制剂，心钠素及内肽酶抑制剂；咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)；肾素抑制剂:如；雷米克林（remikiren），依那克林 降钙素基因相干肽(CGRP),前列环素合成促进药；沙克太宁，这些新药研究进展迅速，有些已经应用于临床，使高血压病防治呈现更为广阔的前景，但目前在国内应用这些新药的临床报道还不多,一，肾素抑制剂:,肾素抑制剂:肾素抑制剂能有效地、高度选择性地
23、抑制RAS系统，具有抗交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和AT1受体拮抗剂；预期副作用小.合成的肽类和非肽类肾素拮抗剂均具有明显的降压作用。肽类肾素拮抗剂 如；雷米克林（remikiren），依那克林（enalkiren）属第一代肾素抑制剂，具有生物利用度低，口服有首过效应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低。第二代肾素抑制剂属非肽类，能克服上述缺点，如A-725173，Ro-42-58924等均为口服剂型，在动物实验中具有较高的生物利用度，有望成为新型的抗高血压药物。,二，选择性T-通道阻滞剂米贝地尔,选择性T-通道阻滞
24、剂米贝地尔（mibefradil），对T通道的作用是对L通道作用的30100倍，与L型钙阻滞剂相比，T通道阻滞剂具有高度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛;无负性肌力作用;无反射性心动过速，并能减慢心率;副作用小10。尤其适用于高血压合并冠心病和心衰患者。由于米贝地尔能抑制蛋白激酶C（PKC），因而能强烈抑制血管重塑及平滑肌细胞增殖;同时，它能阻断去甲肾上腺素及内皮素对血管的收缩作用，。一项米贝地尔与ACEI的对照研究表明，米贝地尔在逆转左心室肥厚的保护肾功能方面略逊于依那普利11。米贝地尔的出现，不仅为高血压的治疗提供了一种新的武器，而且必将对T-型钙通道的生理功能的研究起着重大的推动作用。,
25、三，I1-咪唑啉受体兴奋剂,I1-咪唑啉受体兴奋剂为第二代中枢降压药。国外已开始使用莫索尼定（moxonidine）和利美尼定（rilmenidine），降压效果与可乐定相似，但副作用明显减轻。研究表明该类药物能有效抑制左心室肥厚，逆转血管重塑，抗心率失常，防止肾硬化，对血脂无不良影响，停药后无反跳现象7。最近报道了莫索尼定能改善肥胖型SHR的糖耐量和促进胰岛素的分泌。,四，内皮素受体拮抗剂,BQ123和BQ153均系人工合成的ETA肽类拮抗剂，具有高特异性高亲和力和水溶性的特点，能有效抑制内皮素引起的升压效应。BMS-182874是一种口服有效的特异性ETA受体拮抗剂，对多种高血压动物模型均
26、产生良好的降压作用12。波生坦Bosentan(Ro 47-0203)则是一种非肽类的混合型拮抗剂，能拮抗所有的已知内皮素受体，药理研究表明，Bosentan是一种有效的慢性降压药物，具有心血管靶器官保护作用，能减弱儿茶酚胺介导的致心肌肥厚作用13。与ACEI合用可能具有协同作用。,五，作用于5-羟色胺受体的降压药,酮舍林(Ketanserin)是高度选择性的HT2受体拮抗剂，兼有较弱的1-受体阻滞作用，能干扰5-HT的缩血管作用，降低外周血管阻力，器官血流增多，血压下降，尚能阻断5-HT导致的血管平滑肌细胞增殖14。乌拉地尔(Urapidil)可阻断外周突触后膜1受体，兼有兴奋中枢5-HT1
27、A 受体，抑制外周交感神经张力，增强副交感神经活动而降压。本类药具有较强的血管扩张作用，因对中枢的5-HT1A 受体有兴奋作用而阻断反射性的心动过速。对心输出量，动脉压力感受器，心肺反射无影响。,抗高血压药的合理应用,首选抗高血压药有利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药、1受体阻断药和钙拮抗药，对轻、中度高血压可单用，重度则需联合用药。原则是确切、平稳降压，阻断RAAS。,高血压治疗的新概念 1.有效治疗和终生治疗2.保护靶器官,有效降低高血压的并发症3.阻断RAAS4,平稳血压国内外的研究证明血压不稳定可导致器官损伤。血压在24h内存在自发性波动，这种自发性波动被称为血压波动性（blood pressure variability,BPV）。5,、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。,大纲要求,1掌握抗高血压药物的分类及各类代表药物。2掌握抗高血压药利尿药氢氯噻嗪、钙通道阻滞药硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、AT1受体阻断药氯沙坦、-受体阻断药普萘洛尔的药理作用、作用机制、临床应用、主要不良反应和防治。3熟悉中枢性降压药可乐定、血管平滑肌扩张药硝普钠、1受体阻断药哌唑嗪、钾通道开放药米诺地尔等的降压作用特点及主要不良反应。4掌握抗高血压药物合理用药的原则。,
