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1、医务人员职业暴露 的防护与标准预防 黄丽军,医务人员在医院中面临着医院感染与职业暴露的危险。不安全输血、不安全注射、针刺伤、锐器伤、外科手术、口腔器械、血液透析、化疗、内窥镜、器官移植等 诸多因素，使医院内医源性感染日益增多。医院感染与职业暴露、职业安全等问题应引起广大医务人员的高度重视及关注。,内容提要,医务人员职业暴露与危害 血源性职业暴露后的局部处理 执行标准预防 减少职业暴露,医务人员职业暴露与危害,什么是职 业 暴 露,职业暴露是指因职业关系暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病潜在危险的情况。,医务人员暴露的常见危害,职业暴露危害,生物性危害,化学性危害,物理性危害,辐射包括射
2、线、放射性核素、射频辐射、紫外线辐射等（放射科、核医学治疗室、理疗室、介入室、手术室等）。医疗锐器伤针头、刀片、缝合针等伤害（门诊抽血室、注射室、急诊室和手术室）,物理性职业危害,针头缝合针刀片,医疗锐器伤危害,医疗操作中最常见 职业暴露,血液传播性疾病,职业暴露中锐器伤的发生几率最高（占90%）,化学性职业危害,是指医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质等引起的疾病。,呼吸道吸入直接接触皮肤吸收,职业暴露主要方式,抗肿瘤药物大多数是细胞毒剂，具有致突变、致 癌和致畸性。药液气溶胶经呼吸道吸入或直接接触皮肤吸收。暴露的剂量虽小，但长期接触，因蓄积作
3、用，引 起白细胞减少、自然流产率增高。且有致癌、致 畸、致突变的危险。,1细胞毒素药物,2麻醉剂麻醉剂的危害早在上世纪60年代就已注意到，吸入麻醉剂可导致胚胎毒性发生流产等。有报道手术室医务人员因慢性吸人麻醉气体可致流产率增高；频繁接触麻醉剂的医务人员有肝病、肾脏病及vitBl2代谢紊乱的症状。,甲醛、过氧乙酸 刺激呼吸道、眼睛；戊 二 醛 皮肤、黏膜、呼吸道刺激 全身毒性反应；含氯消毒剂 损伤皮肤;环氧乙烷 肝肾及造血系统损害,3、消毒、灭菌剂,名 称,毒 性反应,常用化学消毒剂危害,生物性职业危害,生物性危害主要是指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。包括各种经呼吸道、消化道及血液等多
4、途径传播的疾病。,麻疹、水痘、流腮、流感、肺结核、军团菌病等,乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病、梅毒、疟疾等。,经呼吸道传播,经消化道传播,甲型肝炎、痢疾等,经血液传播,吸 痰气管插管咽拭子取样胃肠镜纤支镜口腔科操作等,呼吸道职业暴露的危险操作,经血液传播疾病的职业感染途径,针刺、锐器伤,粘膜或破损的皮肤,具有传染性血液、体液,皮肤粘膜损伤,直接接触,血源感染性疾病,含病毒浓度高的体液:血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腹腔积液、脑脊液、滑膜液。含病毒浓度低的体液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、泪液、尿液、粪便,危险体液,职业暴露后发生血源性感染的危险程度,2、暴露的方式（位置、深度
5、、进入血管）,3、接触物与量多少（血液、体液量）,4、暴露血液、体液中病毒的含量和原病人疾病严重程度。,1、锐器种类（空心针、实心针、刀片）,5、暴露者防护情况及暴露后处理方式,职业暴露的危险概率,医务人员因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%30%；HCV：0.4%1.8%，HIV：0.3%，,血源性职业暴露后的处理,职业暴露后应遵循的处理原则,1、及时局部处理2、报告与记录3、及时风险评估4、预防性治疗5、提供咨询与定期随访监测6、资料整理上报与总结,锐器伤后处理流程图,医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤,预防用药,冲 洗,消 毒,向主管部门报告并填写职
6、业暴露表,定期追踪,风险评估,清洗：及时挤压伤口周围刺激出血，在流动水下清洗伤口5分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲）。消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。,一、局部处理,二、报告与记录,发生职业暴露,报告护士长、科主任,医院感染管理部门/预防保健科、,填写锐器伤登记报告表,组织评估风险,报告记录内容,1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型,7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗
7、8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；,报告记录内容,可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续23周。暴露后三个月追踪TP,梅毒初筛试验（UCR）快速血浆反应素试验（RPR）梅毒确诊试验（TPPA）梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹 法）,暴露于梅毒处理,HIV感染者隐匿的原因及危害,1、HIV潜伏期长，不易被发现2、艾滋病症状多样，易误诊；3、大多数感染者是隐匿的，不易发现（主要原因）；4、社会不接受，病人不愿主动告诉医生。,三、提供咨询与定期随访监测,发生职业暴露，感染管理部门/预防保健部门要对血清学结果进行跟踪随访，并做好随
8、访登记。每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。,暴露后HBV感染的监测：1、3、6个月查肝功、乙肝二对半。暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV）,职业暴露后的追踪与监测,暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12月后检测HIV抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.,职业暴露后的追踪与监测,你的世界,每天有大量病人接受静脉输液治疗和各种侵入性操作、手术治疗。也许你就是这项技术的执行者。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴
9、露引起的血源性疾病感染的机会。每天你所接触的大量病人，以及你数以百次可能的被血液感染的潜在危险，其严重后果是什么？你想过吗？,你想过吗？,在我们的工作中，全球：每30秒钟，在你和你的同行中便会发生一次职业暴露每30秒钟，便有一名医护人员被污染的针头扎伤。每30秒钟一次也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生。目前已经知道血液载体超过20种。自有医护工作以来，医护人员就不经意地暴露在这些病原菌地威胁之下。,医务人员职业暴露现状,医务人员常见的医院感染医院内传播和医务人员的感染血源性感染不安全注射不安全输血针刺伤与锐器伤如何预防？,HIV暴露后的预防（PEP）,PEP当前需要使用2种或3种抗病毒药物
10、使用一个月。为了保证有效性，PEP必须在暴露发生后72小时内服用。理想情况下，越早开始越好。暴露后预防分为：职业暴露后预防和非职业暴露后预防两类 职业暴露是指工作环境下暴露，比如医务人员在医疗活动中针刺暴露。非职业暴露是指通过性途径或静脉药瘾者等途径发生的暴露,HIV暴露后的预防（PEP）,在发生HIV暴露后的最初1-3天内，是服用药物预防发生HIV感染的关键窗口期。在窗口期时间内，可能进入的HIV病毒与暴露局部（如生殖器部位或皮下）的细胞接触，造成细胞感染。一旦病毒进入细胞，开始在细胞内复制，产生更多的病毒粒子。几天后，新复制的病毒开始全身播散，一旦发生播散，HIV的感染就很难清除。PEP预
11、防的机理是尽早予以抑制病毒复制的药物，阻断病毒在感染局部累及更多的细胞造成感染播散和建立长期感染储库。而那些已经感染了HIV的细胞在药物控制下逐渐死亡，病毒将不再复制。,HIV暴露后的预防（PEP）,HIV感染的实验模型显示HIV暴露后事件的发生顺序如下：在皮下或粘膜暴露后，HIV病毒在局部组织，主要是组织巨噬细胞或树突状细胞中复制，宿主细胞毒性T细胞将清除那些复制病毒活跃的靶细胞。然而，HIV感染建立并不能得到完全的抑制，在HIV病毒于局部淋巴结中复制2-3天后，病毒开始扩散，从入侵局部出现在外周血中发生HIV病毒血症。这些事件的发生顺序有重要的提示：在病毒进入皮下或粘膜下，开始迅速在局部感
12、染细胞复制产生更多的病毒时期，使用能迅速起效针对病毒复制多重靶点抗病毒效力最强 抗HIV病毒药物组合来抑制病毒播散就显得尤为重要。,HIV暴露后的预防（PEP）,在发生HIV暴露后的最初1-3天内，是服用药物预防发生HIV感染的关键窗口期在窗口期时间内，可能进入的HIV病毒与暴露局部（如生殖器部位或皮下）的细胞接触，造成细胞感染。一旦病毒进入细胞，开始在细胞内复制，产生更多的病毒粒子。几天后，新复制的病毒开始全身播散，一旦发生播散，HIV的感染就很难清除。,PEP预防的机理是尽早予以抑制病毒复制的药物，阻断病毒在感染局部累及更多的细胞造成感染播散和建立长期感染储库。而那些已经感染了HIV的细胞
13、在药物控制下逐渐死亡，病毒将不再复制。,HIV暴露后的预防（PEP）,截止到2013年，美国共记录报道了58例发生职业暴露后血清阳转的病例。最近的一次职业暴露后发生HIV感染的病例是在2008年报道的。发生皮下针刺职业暴露感染HIV的风险平均为300例中出现1例（0.3%）然而，对于那些存在着多种感染风险因素的情况（如空心针，刺伤较深，暴露源HIV病毒载量高），感染风险将明显增加。如果仅仅只是发生了粘膜暴露，则血清学转换的风险约为万分之九（0.09%）。,HIV暴露后的预防（PEP）,暴露发生后应该尽快处理，使用无菌冲洗液尽量去除感染体液。伤口和皮肤部位最好使用肥皂水清洗，尽量避免皮肤激惹。暴
14、露的粘膜可以使用无菌液体进行充分清洗。最好避免使用酒精、双氧水、碘伏及其他化学清洗剂。应该尽量避免“挤压”伤口或针刺损伤部位。挤压伤口可以造成局部充血和炎症反应，反而增加了局部细胞与污染体液内HIV病毒接触的机会。,HIV暴露后的紧急处理,暴露后应该尽早服药，理想情况下应该2小时内就服药推荐的PEP服药时间为28天根据药物可及性：目前很多单位使用TDF+3TC+克立芝有条件推荐艾生特（拉替拉韦 400mg Bid，整合酶抑制剂）+舒发泰（替诺福韦+恩曲他滨）,HIV暴露后的紧急处理,只要暴露后评估认为需要接受PEP治疗，不管是否接受暴露后预防，应该在4周和12周重复HIV检测暴露发生12周后检
15、测HIV阴性可以排除HIV感染既往的常规在6个月时复测HIV抗体不再推荐）,HIV暴露后的检测,暴露后应该尽早服药，理想情况下应该2小时内就服药推荐的PEP服药时间为28天根据药物可及性：目前很多单位使用TDF+3TC+克立芝有条件推荐艾生特（拉替拉韦 400mg Bid，整合酶抑制剂）+舒发泰（替诺福韦+恩曲他滨）,HIV暴露后的紧急处理,暴露后应该尽早服药，理想情况下应该2小时内就服药推荐的PEP服药时间为28天根据药物可及性：目前很多单位使用TDF+3TC+克立芝有条件推荐艾生特（拉替拉韦 400mg Bid，整合酶抑制剂）+舒发泰（替诺福韦+恩曲他滨）,HIV暴露后的紧急处理,暴露后应
16、该尽早服药，理想情况下应该2小时内就服药推荐的PEP服药时间为28天根据药物可及性：目前很多单位使用TDF+3TC+克立芝有条件推荐艾生特（拉替拉韦 400mg Bid，整合酶抑制剂）+舒发泰（替诺福韦+恩曲他滨）,HIV暴露后的紧急处理,标准预防是防患于未然,标 准 预 防,标准预防(standard precautions，SP)是美国疾病控制与预防中心(CDC)1995年提出的，于1996年在全美实施。,是各种职业暴露危害的防护有效对策,概述：指把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性,须进行隔离,不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施（各位必须记住）。,标准预
17、防,隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，均需要隔离。防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。,标准预防的三个基本概念,标准预防措施,手卫生（洗手和手消毒）戴手套 适时戴口罩、护目镜、面罩 防护服装和屏障技术 小心使用医疗锐器 医疗器械正确的消毒措施,标准预防措施,1 手卫生,洗手是标准预防重要措施之一；接触病人前后必须洗手；手被血液或其他体液污染必须立即洗手；脱手套后要洗手；完善洗手设施；正确的洗手方法；,接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜；抽血、静脉穿刺、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等；医务人
18、员手上有伤口时；接触血源性传播病人应戴双层手套。,标准预防措施,2 戴手套,清洁手套与无菌手套使用范围；在护理不同病人之间要更换手套；一次性手套只能使用一次，不能重复使用；戴手套不能替代洗手。,注意！,标准预防措施,在进行可形成气溶胶或可能有血液、体液喷溅等高危操作时，应戴口罩、防护镜或面罩。,3、口罩、护目镜和面罩,根据暴露予不同场合及口罩应用特点，佩带不同类型的口罩,才能达到有效防护功能。外科口罩 棉布口罩 N95口罩 无纺布口罩,正确合理选择口罩,在处理血液污染物品及进行大量血源性操作时应穿戴具有防渗透工能的隔离衣和围裙。,4 隔离衣、围裙,标准预防措施,5、锐器伤的预防原则,1、进行侵
19、入性操作时，要保证足 够的光线，尽量减少创口出血；2、禁止将锐利器具直接传递；禁止手持锐器随意走动3、安全处理针头,禁止用手分解针头与注射器；4、禁止双手回套针帽。如果一定要回套针帽,可用单手技术；5、将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内;,标准预防措施,小心利器刺伤！,用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品装入防水耐穿刺的容器内，严禁处理前折弯或折断针头.,小心利器刺伤！,无论什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。把用过的注射器放到专门的容器中，统一处理。勿将锐利废弃物同其
20、它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,这样分类医疗废物违法！很危险！,在标准预防的基础上，根据疾病的不同传播途径，采取相应的隔离措施。,标准预防的隔离措施,空气隔离 微粒隔离 接触隔离,1、病人的隔离 设立隔离室，限制病人离开隔离室，无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；加强通风，并注意风向，做好空气消毒；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩2、医务人员防护隔离 进入确诊或可疑呼吸道传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩；麻疹易感者不应进入已诊断或怀疑麻疹、风疹的房间，,空气隔离措施,（1）隔离室，床间距不少于1米；（2）屏蔽（与病人近距离（1m以内），医 务人 应戴
21、帽子与医用防护口罩；（3）进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿 隔离衣；,微粒（飞沫）隔离措施,（,（4）当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套；（5）限制病人的活动和外出，如果必须外 出应戴口罩屏蔽病人。,微粒（飞沫）隔离措施,（1）隔离室，隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入；（2）限制病人离开隔离室，减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。（3）设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，将其清洗干净并消毒灭菌。尽可能使用一次性医疗用品。（4）、隔离防护：洗手和/或手消毒、戴手套、隔离衣。,接触隔离措施(常用),标准预防(所有病人),基于传播的预防(对特殊病人),空气,飞沫,接触,隔离措施,在职业暴露和防护中不要忽视这样一群人,增强防护意识 采取防护措施 应急处理得当 及时预防用药 给予随访咨询,小结,防止职业伤害，从我做起！,结束语,
