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1、Detection of hypotension during Caesarean section with continuous non-invasive arterial pressure device or intermittent oscillometric arterial pressure measurement（使用连续无创血压监测系统或间歇测量的动脉血压测量仪在剖腹产中发现低血压）C. Ilies1*, H. Kiskalt2, D. Siedenhans2, P. Meybohm1, M. Steinfath1, B. Bein1and R. Hanss11 Departme
2、nt of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital Schleswig-Holstein, Campus Kiel,Schwanenweg 21, 24105 Kiel, Germany2 Medical Faculty, Christian Albrecht Universitat, Kiel, Germany* Corresponding author. E-mail: iliesanaesthesie.uni-kiel.de摘自：British Journal of AnaesthesiaPage
3、1 of 7；doi:10.1093/bja/aes224作者主要观点：1、剖腹产脊髓麻醉后低血压的发生很普遍；2、使用一种连续监测血压系统后其能明显监测到更多低血压的发生和更低血压值。3、与正常血压的母亲相比，使用CNAP进行血压监测的剖腹产，其婴儿的脐静脉PH值更小；4、在所有使用CNAP进行血压监测收缩压超过100mmHg母亲中，她们的婴儿脐静脉ph值大于7.3。背景：剖腹产病人进行脊髓麻醉明显降低了母亲的死亡率和发病率。然而，施行脊髓麻醉后的主要副作用是可能产生低血压从而对胎儿产生潜在的副作用。由于使用无创袖带血压监测，可能会对产生的低血压无法实时监测到。最近，一种连续无创血压监测系统
4、被应用到临床上，其监测到的MAP平均动脉压具有可以接受的一致性。我们假设CNAP能够更可靠地监测到低血压的发生相比无创袖带血压监测法。方法：选取65例施行脊髓麻醉的剖腹产病人。从施行脊髓麻醉开始之后到结束，总共取得了888对NIAP血压监测值（时间周期为每隔三分钟）。结果：在平均每个周期下，CNAP监测到的最小收缩压（105mmHg）明显低于NIAP监测到的最小收缩压（126mmHg）低血压监测次数在CNAP监测过程中是39%，在NIAP监测过程中是9%。使用CNAP能够监测到90%的低血压发生，使用NIAP能够监测到55%的低血压的发生。当CNAP监测到的最小的收缩压大于100mmHg时，脐
5、静脉ph小于7.25的胎儿酸中毒情况没有出现。结论：与NIAP血压监测相比，在脊髓麻醉后CNAP能够监测到更多次数的低血压的发生和更小的血压值。基于CNAP血压监测能够提高血流动力学的管理在这类病人中，特别是有益于婴儿。关键词：麻醉、产科、动脉血压、低血压、并发症、测量技术、体积描记法 剖腹产中脊髓麻醉的使用相比全身麻醉极大地降低了母亲的死亡率和发病率在西方国家1。然而，脊髓麻醉中的交感神经阻滞会导致低血压的副作用，这种低血压的发生概率高达95%2-4。除了低血压的发生，还有其他一些与低血压相关的普遍副作用，如：产妇的恶心、呕吐、眩晕，其概率接近25%5,6。这些低血压对产妇的副作用对于胎儿的
6、影响还未知7,8。因为这种低血压可能对于胎儿的伤害以及胎儿的氧合是完全依赖于母亲的动脉血压，所以临床上强烈建议对于产妇的血压应该密切进行监测并对低血压及时治疗4。通常情况下，临床上获得连续精确的血压数据一般会进行动脉血压监测。由于动脉插管可能带来的副作用，例如：耗时和并发症9-11；一般临床上是不太接受使用动脉插管进行血压的监测。因此，血压的监测一般会通过上臂袖带监测方法进行监测。许多研究证明，外科手术中超过20%的低血压事件未能被监测到，另外20%的低血压虽然被监测到但是有一定的延迟12；因此，未能及时对于低血压的发生给予治疗。Rout和Rocke13曾报道了脊髓麻醉后的3分钟有51%的患者
7、发生了低血压。相比于每搏血压监测技术，这些低血压的发生可能会被传统的NIBP监测方法所漏检。实际上，对于剖腹产理想的血压监测方法仍然是没有最普遍的方法和最优的NIBP监测周期。NIBP的监测周期从20-30s到5分钟，更多的依赖于个体产异性而不是理论上的指导准则。 最近，一种基于血管卸载技术的新型无创连续血压监测技术（(CNAP TM Monitor 500, CNSystems Medizintechnik AG,Graz, Austria)）被提出，其监测原理血管卸载技术最初是被Penaz和其同事发明。此监护系统在麻醉科进行了评估，其显示出同有创血压监测一样可以接受的一致性。这篇研究的目的
8、是为了验证在剖腹产脊髓麻醉中CNAP是否更为可靠相比于传统的示波法血压监测技术特别是对于低血压发生时的监测。方法：这篇研究在clinicaltrials.gov上进行注册（注册号为：NCT01157520）.通过取得Christian Albrechts University伦理委员会的准许之后，同时取得了书面的同意书，选择了80名择期进行剖腹产手术脊髓麻醉的产妇进行研究。选入的条件包括其怀孕周期超过30周并计划施行脊髓麻醉。排除的条件为：年龄小于18岁，心率失常、上臂患有血管疾病（最近实施过血管手术、雷诺氏症、血管狭窄），脊髓麻醉的禁忌症以及出现的急诊病人。签订手术同意书之后，病人会进行5导
9、联心电图的监测、示波法血压监测以及脉氧饱和度的监测。进行外周静脉导管的穿刺之后，输入500ml的羟乙基淀粉（治疗及预防低血容量）作为预加载液体。CNAP（(CNAPTM Monitor 500, CNSystems Medizintechnik AG)）监测之前进行初次的定标，并将定标时间间隔设置成每隔30分钟。示波法血压监测的时间间隔为3min。CNAP和NIBP同步进行血压的监测并将血压监测数据实时记录在网上。我们是将CNAP手指袖套和NIAP的袖套放置在同一只手臂上。在另一只手臂上，放置输液导管。CNAP的血压监测值对于麻醉医师是不知道的，其对于低血压的治疗会基于NIAP监测的数值。NI
10、AP监测的血压基准值被定义为手术开始时的血压初始值。CNAP监测的血压基准值是取前100次每搏数据的平均值（在CNAP定标结束后）。脊髓麻醉的施行是在坐姿体位下使用24G Sprotte 导管进行插管，同时进行10-12.5mg的高压布比卡因的气体麻醉。施行气体麻醉之后，病人被带入妇产科手术室，仰卧位下腿抬高约30度左右，手术台像左倾斜。感觉阻滞被测试通过使用一个冷雾喷雾器看病人是否能够感受到寒冷的感觉。低血压的管理如下所示：（i）当NIAP的收缩压低于100mg时给予0.5ml的Akrinor其等同于50mg的咖麻黄碱、2.5mg的茶碱那林，其对于血压的效果接近于纠正血压到正常水平之前进行1
11、0mg的麻黄碱、5ug的去肾上腺素的重复管理。（ii）如果由于持续的高血压需要超过200mg的咖麻黄碱和10mg的茶碱那林，需要迅速补充第二次的液体：500ml的羟乙基淀粉溶液。Akrinor的作用机理是直接作用于受体，导致收缩力和心排量的适度增加。第二次的药物效果是为了增加静脉血管体积的紧张度17,18.胎儿的体重、母亲的失血量是通过一个具有抽吸装置的有尺度衡量的容器进行测量。记录每隔1,5,10分钟的Apgar评分和初次的脐静脉血气分析数据。CNAP系统包括一个双指套传感器、一个上臂压力传感变换装置，一个用于定标的上臂袖带。CNAP的基本工作原理是通过外界的压力来保持手指动脉血液体积的恒定
12、。这是通过一个电子系统来控制指套中的压力。指套中的压力是随着动脉血压的搏动来保持血管体积的不变。“体积卷加紧方法”是早在1970年Penaz与其同事初次提出来的，其利用了一个内置的体积描记器来检测血管体积的变化和电子伺服控制系统来调整袖套的压力。我们使用中指和食指来进行监测。这个系统可以进行5,10,20拍这样的设置。在此次的验证性实验中，所有CNAP的血压值都是以过去10拍的血压平均值作为移动的中值。这个系统在最近的一些研究中都显示出与有创血压监测良好的一致性15,16。使用Graph Pad 软件进行数据的系统分析（Prism Version 5）。以舒张压低于100mmHg作为低血压的发
13、生或者以低于其血压基准值20%的水平作为低血压。NIAP的基准值是以在坐姿体位下初次测得的血压值。CNAP的基准值是通过定标结束之后的前100次数据的平均值。为了比较CNAP和示波法血压数据，我们以3分钟作为一个周期。测量周期的开始是以NIAP初次进行充气开始。当病人在建立标准监测之后和液体输入开始之前即开始进行测量数据的分析。其包括椎管穿刺、抬高脚和左侧倾斜20，消毒，切皮和拿出婴儿。对于所有数据的处理，使用KolmogorovSmirnov 试验来进行正态分析。分别计算每个周期中CNAP的最高和最低血压监测数据的平均值以及对应的NIAP的血压值，使用t试验来进行数据的比较分析。非参数数据通
14、过使用Mann Whitney试验来进行比较。比较两种监测方法下对低血压的监测和使用确切概率法来比较胎儿酸中毒情况的出现。两种装置下监测的血压绝对值通过Friedman试验来进行比较并通过Dunns试验法比较其一致性。数据若没有其他的形式将以平均方差（SD）来进行显示。一致性的水平是以P0.05来进行设置的。结果经由伦理委员会同意并签订书面的同意书之后，选取了80名病人加入此次研究。6例病人由于焦虑而导致过度的手指移动。为了避免CNAP基于指套压力测量而导致的偏差，这几例病人从此次研究中剔除。我们同样删除了7例由于技术问题导致数据记录方面不成功的病人。CNAP的数据记录采用的是数据栈这样的模式
15、。这7例病人之所以未能选入是因为数据栈中未能记录其血压监测数据。这个错误仅仅只是影响到数据的收集而未影响到数据的监测。还有2个新生儿，我们未能取得其完整的血气分析数据。因此，我们最终比较了65个病人，888个间期，平均每隔病人的数据采集时间大约为41分钟。病人的特征数据显示在表1中。NIAP的基准值为137（22.6）mmHg，CNAP的基准值为127.5（19.7）mmHg。根据Bland-Altman差异分析，这两种监测方法是具有可替换性的（百分比误差为15.4%），偏差为9.5mmHg，一致性范围为-9.3428.4mmHg。在基准线中，CNAP显示出5例病人其舒张压小于100mmHg而
16、此时NIAP却只显示出了1例。图2中显示65例新生儿的特征和其短期的预后。我们根据CNAP监测和NIAP监测到的病人的最低收缩压（100，100）将病人分为两个组.对于CNAP，6例病人被认为是正常组，59例病人被认为是低血压组；对于NIAP，29例病人被认为是正常组，而36例被认为是低血压组（P0.05），我们未曾发现对于正常组和低血压组的病人在1分钟，5分钟，10分钟后和胎儿体重Apgar评分显著的差异。低血压组（舒张压为小于100mmHg）脐静脉的PH值显著正常组：CNAP分别为7.30（0.06）和7.35（0.02），P0.02,；NIAP分别为：7.29（0.06）和7.32（0.
17、04），P0.03.不论是对于CNAP还是NIAP，在低血压组中有3例新生儿的母亲其脐静脉的PH低于7.2显示出严重的酸中毒（相比正常组而言）。然而，通过CNAP进行血压监测时，所有5例酸中毒的新生儿均在在低血压组中，而在NIAP监测中，在正常组中发现了1例酸中毒的新生儿（见表一）。使用偏离血压基准值20%的血压下降作为低血压的定义时，其PH在正常组和低血压组中没有显著的差异。然而，在CNAP组中，80%的酸中毒新生儿在低血压组中，而在NIAP组中，20%新生儿酸中毒在低血压组。对于两种监测技术，无论是正常组还是低血压组的新生儿，其Apgar评分没有显著差异。表2显示出两种监测设备的舒张压。对
18、于CNAP而言，在一个监测周期中的最高舒张压和最低舒张压均被进行标记。在所有的888个周期中最大的舒张压为：CNAP为125.8（24.5）mmHg和104.7（23.4）mmHg，NIAP为126.4（22.1）。对于平均值，两种方法下的最大收缩压基本一致。最大的CNAP收缩压显著高于最低的收缩压（P0.0001）。最低的CNAP收缩压显著低于NIAP的收缩压（P0.0001）。表3显示在两种情况下以收缩压低于100mmHg时监测到的低血压的发生频率。在888个监测周期中，CNAP监测到了345次低血压的发生（39%），NIAP监测到了77次低血压的发生（9%）（P0.0001）。对于65例
19、病人，CNAP：低血压在59例病人中被检测到（91%），而NIAP只监测到36例（55%）（P0.05）.表1 病人特征数据表2 婴儿体重、PH、Apgar评分（1,5,10分钟）、产妇失血量、每一组的数量表2 888个周期中的舒张压数据值。对于CNAP，在3分钟内最低和最高的血压值；数据为平均值（标准方差）；点状图，收缩压低于100mmHg被定义为低血压。表3 显示了在两种设备下低血压定义为收缩压100mmHg的情况时低血压发生的频率。在888个周期中，CNAP监测到345次低血压的发生（39%），相比之下，NIAP监测到77次低血压的发生（9%）（P0.0001）。在65例病人中，CNAP
20、监测到59例（91%）产妇发生低血压和，NIAP监测到36例（55%）病人发生了低血压（P0.05）。表4 显示了在两种设备下低血压定义为血压基准值降低了20%的情况时低血压发生的频率。在888个周期中，CNAP监测到376次低血压的发生（42%），相比之下，NIAP监测到208次低血压的发生（23%）（P0.0001）。在65例病人中，CNAP监测到56例（86%）产妇发生低血压和，NIAP监测到44例（68%）病人发生了低血压（P0.05）.表1 CNAP和NIAP 正常组和低血压组脐静脉PH：低血压的定义：收缩压小于100mmHg（A）或者降低到血压基准值20%以下（B）。数据以平均值（
21、平均方差），点状图，PH7.25作为酸中毒的界限值；*P0.03。表2 888个周期中的舒张压数据值。对于CNAP，在3分钟内最低和最高的血压值；数据为平均值（标准方差）；点状图，收缩压低于100mmHg被定义为低血压。表3 显示了在两种设备下低血压定义为收缩压100mmHg的情况时低血压发生的频率。表4 显示了在两种设备下低血压定义为血压基准值降低了20%的情况时低血压发生的频率。讨论这篇文献中，我们验证了一种无创连续的血压监测设备在剖腹产脊髓麻醉中监测低血压的便利性并与之同常规的血流动力学监测设备NIAP血压监测技术做比较。在我们的前瞻性控制临床试验中的主要发现有：（i）显著地，使用这种连
22、续设备会监测到更多的低血压的发生；（ii）相比NIAP，CNAP能监测到更低的收缩压数据；（iii）当以收缩压100mmHg作为低血压的发生时，CNAP能够监测到91%的低血压的发生，NIAP能够监测到55%的低血压的发生；当以降低血压基准值20%的水平作为低血压的衡量标准时：CNAP能够监测到86%的低血压，NIAP能够监测到63%的低血压；（iv）CNAP监测到的低血压母亲的婴儿其脐静脉的PH相对正常组的母亲的婴儿更低。与NIAP做对比，所有收缩压超过100mmhg的母亲中，其婴儿的脐静脉的PH值都大于7.3。在过去的十年中对脊髓麻醉中低血压的干预和治疗一直都是备受关注4,5,19,20.
23、低血压对产妇的副作用如下：失去意识、眩晕、恶心、呕吐。婴儿会因为子宫流血量的减少而产生一些潜在的副作用，如：缺氧导致的酸中毒（可通过血气分析和Apgar评分进行衡量）。根据不同研究中对于低血压的定义和研究方法的设计，低血压的发生概率的范围为30%到100%。因此，需要进行一些预防措施来预防和治疗脊髓麻醉中的低血压的发生。虽然在一定程度上可以减少低血压的发生但是低血压仍然是剖腹产手术中难以接受的高发生率事件。尽管我们会使用预加载体积即补液和血管活性药物来治疗低血压，但是低血压仍然会有55-91%的发生率根据低血压的定义不同和测量技术的不同。NIAP监测间隔的设置是此次研究中对于低血压发生事件频率
24、高低的关键因素。但是临床上对于NIAP的监测间隔没有相应的指导准则和证据。在我们国家，一般会选择30s-5min来进行NIAP血压监测间隔的设置。设置的间隔越长，其产妇发生低血压、恶心、呕吐或眩晕的比重就越大。Rout和Rocke13报道了输液之后的5分钟内脊髓麻醉中低血压的发生率为51%-80%。这个结果显示了：在理想和现实的血压监测间隔的选择的失衡。持续重复的NIAP血压监测会给病人带来一定的不适感。综合上述原因，在此次的研究中NIAP监测间隔的选择是3分钟。一个更短的NIAP的血压监测间隔可能会增高低血压的检出率。一些产科麻醉室选择1分钟或者5分钟的NIAP监测间隔来对血压进行监测。其监
25、测间隔有些过度了，但是看起来这也是比较好的一个建议。然而，催产素的注入可能会改变产妇的血流动力学的稳定。Dyer和其同事23发现这种子宫收缩药会导致血压的下降和外周血管阻力的下降。对于心脏功能受损的产妇，例如：子癫前期的产妇，催产素对于血流动力学的负面影响将会更加明显。由于心脏的补偿机制，将会加快心率，那么每搏量的输出将会减少，因此可能会导致低血压发生时间的延长。因此这些数据就支持了我们的观点：即使由于交感神经阻滞导致的低血压的风险已经解决了其后续还是建议进行连续动态的血流动力学的监测。我们的研究显示了连续动脉的血压监测能监测到更低的血压值和识别更多的低血压发生事件，相比于标准的血压监测时间间
26、隔-3分钟。两种方式下对低血压的监测率（基于血压基准值降低了20%和收缩压100mmhg）为：CNAP86%和91%，NIAP68%和55%。因此，在脊髓麻醉中这种非连续的血压监测方法可能漏检了将近40%的低血压生发事件或者发生了监测延迟。关于产妇低血压对于婴儿的潜在副作用其还未能明晰，因此需要对母亲的血压进行连续的监测。我们发现在收缩压100mmhg的产妇中，其婴儿的脐静脉PH值显著低于其他的婴儿。这种在正常组和低血压组的PH上的差异是基于CNAP能够分别出正常组产妇和低血压组的产妇，这也显示了使用NIAP这种非连续的至少3分钟才能监测一次的方法可能会漏检产妇低血压的发生从而对胎儿造成潜在的
27、副作用。有3例胎儿其发生了严重的酸中毒情况，而其母亲的低血压发生事件被CNAP更及时的监测到了且可以给予及时的治疗。然而，基于CNAP监测和NIAP监测对胎儿酸碱状态的评估还需进行大量的研究。这篇研究的目的不是主要集中于最后的测量结果。关于脐静脉的PH值需要临床给予更多的关注。基于我们的研究数据，以血压基准值降低20%的水平作为低血压的标准其得出的数据结果劣于以收缩压100mmHg作为低血压的标准得出的结果。其中一个原因是因为部分病人会因为紧张等原因导致其血压基准值的升高超过到140mmHg。第二个原因是因为酸中毒婴儿的分布，当使用NIAP进行监测时，有4例酸中毒的婴儿出现在产妇正常血压组，仅
28、仅只有1名婴儿出现在产妇低血压组；而使用CNAP进行监测时，至少五分之四的酸中毒婴儿会出现在低血压组（血压基准值降低20%的水平作为低血压）。因此，我们建议最好是以收缩压100mmHg作为低血压的标准。无创连续血压监测系统的准确性可能会质疑。对于CNAP，与有创血压监测血压监测的金标准相比，其显示出良好的一致性，同时其能在腹部手术、神经科手术和心脏外科手术中这些血压快速变化的手术中及时监测低血压的发生15。也有一些证据显示NIAP和IBP只在一定的情况下才有较好的一致相关性。这种差别体现在Manios和其同事在IBP监测的不同阶段与CNAP进行监测比较的研究中27。NIAP相比于IBP监测其收
29、缩压降低了将近19.8mmHg。另一方面，IAP和NIAP之间的这种偏差是在AAMI规定的标准之类。同时，其研究人员还对这两种方法的收缩压偏差（0.68-13.4）和舒张压偏差（0.8-18mmHg）进行了翡翠分析。我们的研究关注点没有故意集中在IAP和NIAP或者CNAP的偏差值，我们得出的数据都是基于临床标准NIAP。然而，CNAP监测系统的定标是基于上臂袖带。因此，对于剖腹产其关注点不在于与有创血压监测的一致性，标准的血压监测方式是与CNAP的定标参考点是一致的。更多的关注点在于对血压变化的及时性监测和低血压监测后的治疗。因为CNAP是使用手指套进行信号的采集，其可能会由于病人频繁的体动
30、而导致其准确性的降低。所以，我们的研究中从这80例病人中剔除了这6例特殊的病人（7.5%）。在临床研究中，可能这个比率看起来似乎有些高，但是为了降低最后的误差，我们排除了不能一直保持其手指静止的病人。我们假设这些在监测的大部分时候其都是能保证监测的准确性。定义的NIAP间隔是基于临床推荐的标准。然而，我们选择的3分钟这样的间隔可能有些长，也许当选择更小的监测间隔时间时，其NIAP和CNAP的误差可能会更小。我们的结果支持了一些研究者提出的在脊髓麻醉的最初5分钟内对于NIAP血压监测的监测间隔应该尽量选择的小一些。此实验中没有定义CNAP连续血压监测的介入对产妇和胎儿的结果的影响。进一步的研究需
31、要来验证是否这种对于血流动力学连续监测的介入会影响到群组中母亲和胎儿的预后结果。总之，我们的数据显示非连续的血压监测方式对于剖腹产中脊髓麻醉后的产妇其不能监测到很多低血压的发生事件。连续监测系统验证了其监测到了更多剖腹产产妇的低血压的发生和更低的脐静脉的PH值，揭示了这种连续的血压监测系统能够更为准确的监测到低血压。当使用示波法进行血压监测时，监测间隔为3分钟看起来是不足够的，因此应该使用1分钟的监测间隔或者更小的监测间隔。通过使用连续无创的血压监测系统其可能提高母亲和胎儿的预后。致谢感谢CNSystems公司的赞助。关于研究结果方面是和CNSystems公司没有利益关系的。所有研究中使用的设备、仪器等都是临床中日常使用的设备。CNAPTM是由奥利地格拉茨的CNSystems公司提供的。
