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1、赤水市2013年乡镇卫生院医政管理考核细则单 位： 得分：项 目序 号考 核 要 求分 值计 分 办 法考 核 记 录实 得 分1、医疗质量管理（25分）1.1落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责制、危重病人抢救制、医师查房制、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度。5抽查住院病历10份，一项制度未执行或执行不好扣2分。1.2建立完善医疗质量管理与控制体系及相关管理制度，开展质量控制管理活动，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。5查资料。未建立医疗质控管理组织及制度扣2分，未开展质控活动扣2分，无处罚及整
2、改措施扣2分。1.3住院病历书写规范，甲级病历合格率大于95%，入院与出院诊断符合率85%。无空白病历。5抽查住院病历10份。甲级病历合格率小于95%扣2分，入院与出院诊断符合率小于85%扣2分，发现空白病历扣3分。1.4处方书写规范，药剂调配认真实行“四查十对”。门诊处方合格率大于95%。开展处方点评。5抽查门诊处方50张，处方合格率每降低5%扣2分。未开展处方点评活动扣2分。1.5认真开展相关卫生法律法规、规范的培训学习，每季度不少于一次，“三基、三严”考试每半年一次，提高医务人员队伍整体素质。5查资料，培训学习缺一个季度扣1分，“三基、三严”考试缺一次扣1分。2、护理质量管理（10分）2
3、.1加强护理质量管理。护理岗位职责制度（交接班制度、三查七对制度、分级护理制度、差错报告制度、消毒隔离制度等）和护理技术操作规程执行好。5抽查住院病历10份，一项制度未执行或执行不好扣2分。现场查护理操作一项不规范扣1分。2.2护理文书书写规范，护理文书书写合格率95%以上。5抽查住院病历10份，护理文书书写合格率每下降5%扣2分3、医疗安全与医疗纠纷处置（17分）3.1强化医师、护士准入管理，未经执业注册不得独立开展医疗执业活动。3执业医师、护士一人未经注册独立开展执业活动扣1分。未取得相应执业资格人员独立从事卫生专业技术工作发现一人扣1分。3.2加强医疗机构科室建设与管理，重点加强对产科、
4、手术室管理，严禁医源性感染事件的发生。2查现场，科室设置、管理不规范存在安全隐患扣2分。发生院内感染事件不得分。3.3急救药品完好率100%。制定医疗纠纷防范与处理预案，建立健全医疗纠纷投诉处理机制，设立专门处理机构及建立医疗纠纷责任追究制度。4查现场，查记录，急救药品不完备扣1分。未制定医疗纠纷防范与处理预案扣1分，未建立医疗纠纷投诉处理机构扣1分。未建立医疗纠纷责任追究制度扣1分。发生一例医疗纠纷扣2分。3.4认真落实医患沟通管理规范。4查住院病历10份，每份病历至少有2次以上实质内容沟通记录。缺一次扣2分。3.5重视群众举报投诉。对群众举报投诉积极受理、认真调查、及时反馈，实名投诉举报的
5、处理及回复率达到100%。2查资料记录。未建立医疗纠纷投诉记录台账扣1分，投诉举报未调查处理或处理不及时扣1分。3.6加强麻醉药品、第一类精神药品管理，确保储存、管理、使用安全2查购销使用记录，登记表卡帐物核对。一项不符合要求扣0.5分4、血液管理（2分）4.1加强血液管理，确保临床用血安全。实行临床用血许可制度。无自采自供血液行为。2临床用血管理一项不规范扣0.5分。5、抗菌药物使用管理（10分）5.1门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。5查资料。门诊处方使用抗菌药物比例大于20%扣2分。5.2住院患者抗菌药物使用率不超过60%。5查资料。查住院病历10份，抗菌药物使用率大于60%扣2分。
6、6、医疗服务、医院环境建设（15分）6.1优化医院门（急）诊服务环境和服务流程，提供优质医疗服务。2医疗服务流程合理，环境优美得2分。6.2严格控制次均费用和总费用的不合理增长，平均住院床日不超过7天，药品收入比例控制在60%以下。4查资料，一项不合理扣0.5分。6.3建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的工作人员考核和激励制度。3未实行绩效工资制扣1分，服务数量、服务质量及患者满意度等考核要素未与绩效考核挂钩扣2分。6.4制定完善落实便民惠民措施。3查资料。未落实便民惠民措施扣2分。6.5加强医疗废物管理，处置规范，落实环境保护目标责任制。3查现场，未按要求规
7、范处置医疗废物酌情扣分。7、医疗设备、器械购置及临床应用管理（5分） 7.1加强医疗设备、器械购置及临床应用管理3查资料。无医疗设备供应单位医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证及医疗器械取得合格证、注册证扣2分；未建立健全医疗设备临床应用质量控制管理制度扣1分；未定期进行检查、检测、校准、保养、维护，并予以记录扣1分；对存在安全隐患的医疗器械未立即停止使用扣1分。8、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”（8分）8.1建立患者满意度调查长效工作机制。2未开展患者满意度调查和出院患者回访活动扣1分；对征求意见和建议无整改落实措施扣1分。8.2积极组织开展民主评议行
8、风活动，以评促纠、注重整改。2未组织开展民主评议行风活动扣1分；以评促纠、注重整改，整改效果不明显扣1分。8.3全面推行院务公开制度。2未实行院务公开扣1分。未公开排名前10位常见病种的诊疗费用、药占比、耗材占比、检查检验占比以及诊疗费用自负比例扣1分。8.4加强医院文化建设。坚持以“救死扶伤”、“以病人为中心”，强化医院人文关怀，弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神，为患者提供人性化服务和人文关怀。2医院文化建设无经费投入扣1分，效果不明显扣1分。9、开展医德医风建设年活动（8分）9.1开展医德医风教育宣传活动。2未制定实施方案，成立领导小组，召开动员会扣1分，未组织开展医德医风主题教育活动扣1分。9.2开展医德医风查找问题活动。3未开展问卷调查、设置意见箱等多种形式主动征求群众意见、建议查找突出问题扣2分，未开展单位、科室、个人评议扣1分。9.3开展医德医风整改活动。2对查找存在问题未制定整改方案扣1分，相关整改措施落实不到位扣1分。9.4开展医德医风建设年活动总结。1 未开展医德医风建设年活动总结扣1分。被考核单位： 负责人： 考核人员： 时间： 年 月 日
