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1、静脉输液的维护,西昌市人民医院ICU,什么是静脉治疗,利用液体静压与大气压形成的输液系统内压高于人体静脉内压的原理，将机体所需的液体电解质血液等由静脉注入机体的一种常用治疗方法。,静脉输液的类型,留置针、头皮针PICCCVC输液港其他,输液护理目标,静脉输液的维护包括,操作者要求手卫生局部皮肤消毒,静脉输液的维护包括,敷料的选择、更换冲管、封管堵管后的及时处理拔管,一、对操作者的基本要求,经过护理专业培训，具有护士资格证书经过输液专业培训，了解静脉血管的解剖、生理知识，药物相溶性、PH值、渗透压及相关知识,对操作者的基本要求,并具备静脉输液感染的相关知识，具备静脉输液操作的技能了解各种导管的性
2、能,二、手的卫生,“六步法”洗手前取下手中物品，用流动水充分浸湿双手取足够皂液或肥皂，使其完全覆盖手表面，认真搓擦至少30s在流动水下彻底冲净双手、擦干，取适量护手液护肤,手的卫生,使用乙醇类消毒手，要保证足够量充分浸湿双手使用乙醇类消毒剂时，同护手液“六步洗”进行手消毒使用乙醇类消毒剂后，应保证手部彻底晾干，再戴手套,三、局部皮肤的消毒,头皮针穿刺消毒直径不小于5cm套管针穿刺维护消毒直径不小于8cmPICC穿刺维护消毒直径不小于10cmCVC、植入式输液泵穿刺维护消毒范围在穿刺点上下10cm，维护消毒直径不小于10cm,注意事项,穿刺前，如果局部皮肤有明显的渗血，应先用肥皂水清洁干燥后再用
3、消毒液擦拭导管维护前，若局部渗血、渗液，应先用无菌生理盐水清洗干燥后再用消毒液擦拭,注意事项,用络合碘消毒后不能再用75%酒精，因为酒精可减弱络合碘的作用，而使用2.5%碘待干燥后约2分钟才能使用75%的酒精脱碘应以穿刺点为中心，环形向外消毒,注意事项,如果病人对碘过敏，而选用75%酒精消毒时，应涂擦局部皮肤至少30s穿刺部位不使用抗生素药膏消毒剂消毒后不要用手去触碰,四、输液治疗期间的日常维护,输液器：输液器是用于输液的装置之一输液器24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换特殊药物（如紫杉醇）不能使用PVC材质的输液器，以免PVC输液器中的增塑剂释出,输
4、液治疗期间的日常维护,脂质液体（TPN等）需24小时输完，否则弃去 输血器：输血器是用于输血及血制品的装置输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位或全血或成分血输入后更换1次，或4小时更换一次,输液治疗期间的日常维护,输液器与输血器滤网的孔径不同，因此输血器不能用于静脉输液输液接头包括三通、肝素帽、无针接头。消毒时，要用一定的力量擦拭接口的各个面，擦拭消毒时间不少于15s,输液治疗期间的日常维护,如果接头内有血液残留，完整性受到破坏或取下接头后均应更换新的输液接头输液接头至少每周更换1次,五、敷料的选择应用,纱布类优点：透气吸湿性好穿刺部位较干燥外周套管针穿刺保留时间24小时更换，
5、如有污染，随时更换,敷料的选择应用,纱布类缺点：不直观、不能通过直接的望、触评估局部耐湿性差，敷料一旦潮湿，即视为污染,敷料的选择应用,透明敷料优点：保护管道装置的性能直观，允许通过望、触评估穿刺部位病人方便可淋浴，局部不受影响,敷料的选择应用,敷料更换频率较纱布类低外周套管针穿刺、CVC穿刺、深静脉置管PICC 2次/周,敷料的选择应用,透明敷料缺点：局部细菌数值高于纱布类敷料局部感染发生率高于纱布类敷料,注意事项及要求,建议使用透明敷料，便于观察局部，固定好导管不易脱落，更换频次低，方便省力如果置管部位渗血，纱布敷料作为首选，每日更换一次，潮湿、污染时及时更换穿刺点透明敷料不宜经常换，成人
6、通常1周换1-2次，松脱时及时更换,六、导管的并发症及处理,静脉炎渗出/坏死堵管CRBSI,静脉炎的种类,化学性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎,静脉炎发生的原因,消毒不严、针头污染、由侧管加药污染输注碱性或酸性药物，PH过高或过低刺激血管壁输注氨基酸、脂肪乳等高渗性液体输注刺激性的药物，特别是强刺激性的化疗药输液中有玻璃屑、橡胶屑、结晶物质等各种微粒反复穿刺、导管针型号与血管粗细不符,静脉炎的预防,最好选择上肢静脉局部严格消毒，穿刺针固定牢靠切忌同一部位、同一血管反复穿刺选择合适的血管、合适的穿刺针或导管输注非生理性PH药物，加入适当的缓冲剂严格控制各种微粒通过输
7、液进入静脉避免在有病变、有感染的肢体输液,渗出/坏死,渗漏性损伤的分级0级 没有症状1级 皮肤发白、发凉，水肿范围最大 直径2.5cm,伴有或不伴有疼痛2级 皮肤发白、发凉，水肿范围最大 直径2.5-15cm，伴有或不伴有疼痛3级 皮肤发白、发凉，半透明状，水肿 范围最大直径15cm,轻中度疼痛4级 皮肤发白或变色、紧绷感，有渗出，半透明状，凹陷性水肿，有瘀伤，水肿范围最小直径 15cm，循环障碍，中重度疼痛,渗漏性损伤的原因,解剖因素生理因素药物因素注射部位医源因素,静脉渗漏性损伤,静脉渗漏性损伤的预防,合理选择血管，避免选择下肢静脉输液前热敷血管，提高穿刺成功率尽量一针见血，准确判断针头在
8、血管内牢固固定针头，注意输液肢体活动切勿在同一部位反复穿刺需长期输液者，提倡使用留置针或中心静脉置管,静脉渗漏性损伤的措施,立即停止输液，原位回吸渗出液体抬高患肢，避免受压，患肢制动48小时局部外敷（冷敷、热敷、硫酸镁湿敷）局部注射渗漏药物拮抗剂局部封闭（利多卡因5ml+地塞米松5mg),套管腔内堵塞,原因血栓性药物沉淀机械性,导管堵塞的处理,导管血栓形成的原因,导管表面纤维蛋白鞘形成 穿刺时皮肤组织会粘附在导管表面 数秒钟内导管壁会出现蛋白带（5分钟内导管表面的蛋白浓度与循环蛋 白浓度平衡）,导管血栓形成的原因,血栓形成血小板与血细胞粘附在蛋白上纤维网状形成纤维蛋白鞘可能形成袖套状,为血栓的
9、形成提供基础血栓数天内发生在纤维蛋白上导管内壁血栓形成也一样,导管血栓形成的原因,管腔内回血无针注射器的使用不当冲管技术不当胸腔压力增加肌肉收缩输液袋内液体滴空导致的压力变化,药物沉淀因素,两种或多种不相容药物/液体-药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积-管壁内蜡状沉淀,机械性原因,外周/中长导管-导管打折-静脉瓣-静脉痉挛-输入较冷液体(输血)-输液袋滴空后出现压力的变化,机械性原因,导管固定差-导管移位-导管尖端位置改变,导管阻塞预防,采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂等大分子药物应定时冲管,CRBSI 导管相关的血行感染,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口污染经血行污
10、染导管端口输液污染,导管相关性感染症状及体征,局部感染：穿刺局部红肿、疼痛，有渗液或脓性 分泌物，对分泌物进行培养证实为细 菌感染 全身感染：不明原因发热、寒颤，伴有 白细胞升高，血液和导管尖端培养出同一 种细菌,导管相关性感染原因,不正确洗手不正确的皮肤消毒未遵循无菌技术同一部位反复穿刺穿刺时污染导管敷料护理不规范,导管相关性感染预防,认真洗手（六步洗手法）严格无菌操作提高穿刺技术规范敷料护理,七、冲管、封管技术,A-Assess导管功能评估C-Clear 冲管 L-LOCK 封管,A-C-L导管维护,A-导管功能评估（抽回血）-导管穿刺期间-导管留置期间L C-Clear 冲管Lock 封
11、管,A-导管功能评估,导管留置期间评估留置导管的开放情况每剂输液治疗前应检测导管的回血情况无回血则说明导管功能丧失置管期间评估导管是否恰当放置,A-C-L导管维护,A-Assess导管功能评估C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock 封管,导管冲管的目的,维持通畅避免药物间反应-很多药物间都有配伍禁忌-药物沉淀在导管内形成堵塞,没有足够冲管会造成：,管腔阻塞-血液凝结-药物沉积CRBSI,导管的冲洗,输注粘滞度高的药物及溶液输注刺激性药物及溶液输注有配伍禁忌的药物及溶液之间输注不相溶的药物和溶液,冲管方法,推一采用下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利
12、附于把着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,导管冲封管,冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识。,导管冲封管,脉冲式的冲管手法注射器规格与厂家一致使用一次性冲管装置,L-Lock 封管,导输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持管通畅。,常用封管液,成人稀释浓度10100单位/ml 的肝素液小儿稀释浓度110单位/ml 的肝素液,封管方法,针尖在肝素帽内推封管液至剩余0.5ml。夹输液夹：小夹子尽量靠近穿刺点，一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。,要求及注意事项,给予不相
13、溶的药物和液体前后，应使用NS或肝素盐水进行正压冲管、封管，24小时容量不超过30ml。勿使用暴力冲管，PICC导管严禁使用小于10ml的注射器，抽血或输注胃肠外营养液等高粘滞性药物后，用20mlNS冲管，6-8小时一次。,要求及注意事项,输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。肝素液的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅的最低浓度。通常浓度为100u/ml的肝素盐水多用于成人。,要求及注意事项,浓度为10u/ml的肝素盐水多用于小儿。儿科患者应使用1-10u/ml浓度的肝素盐水封管据报道使用肝素冲洗导管，肝素可致血小板减少症（HIT）。应常规对使用肝
14、素盐水封管的患者进行血小板监测。如果怀疑或已经发生，应停止使用肝素和含有肝素的物品。,八、导管的拔除,根据导管的类型、留置时间、治疗需要及并发症的情况决定导管的拔除外周静脉导管：成人应72-96小时更换一次；儿童留置的外周静脉导管可以直到治疗结束，除非有并发症发生（如静脉炎或渗出）；中长导管1个月更换一次；CVC导管1个月更换一次；PICC、植入式输液港未确定，可达1年以上,导管的拔除,置入的导管若怀疑被污染，出现并发症或治疗结束时，应立即拔除若患者血流动力与指标不稳定，怀疑有CRBSI，则所有的中心静脉导管应立即更换，应根据医疗机构规定与程序对导管进行细菌培养应每日对穿刺部位进行监测，出现并
15、发症立即处理或及时拔管,导管的拔除,在拔除导管时如遇到阻力，不得强行拔除导管，并且通知医生拔除导管后，压迫穿刺点直到不出血为止，切忌在按压处来回揉动导管脱出后不得再次被送入血管,导管的拔除,当导管出现质量问题时，应上报管理部门出现发泡剂及刺激性药物渗出时，在拔除导管之前明确治疗方案动脉导管拔管后应加压法压迫穿刺点直到不出血为止,导管的拔除,出现拔管后并发症（皮下淤血、出血、血肿、穿刺部位感染等）应及时处理记录拔管及并发症处理情况PICC的拔除须经过专业培训的人员执行,导管的拔除,拔除PICC导管时应小心预防空气栓塞的发生，嘱患者屏住呼吸，平行静脉方向，缓慢拔出导管，压迫穿刺点直到不出血为止CVC拔管后患者需静卧30分钟,
