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1、二甲复审制度应知应会1.入院制度1、符合本科收治标准的患者，由具备本院执业医师执照的医师开出入院证明。开具入院证明时应告知患者：初步诊断、初步治疗计划、可能的治疗结果等信息。并告知患者住院方式。2、普通患者入院方式：直接住院（本病区有床）、协调护理单元住院（本病区无床时）、加床住院（院内床位基本饱和时采取）、预约住院（院内床位基本饱和时采取，在本护理单元预约）等方式。3、急诊及危重患者优先入院。任何护理单元不得拒收。4、患者入院前符合“先看病后付费”诊疗模式的可享受“先看病后付费”诊疗服务，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。5、告知患者：患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入
2、住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。6、科室应预留急症床位。2.陪检制度1、住院患者行各种检查，应有医护人员陪同。2、病危患者检查须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同；病重患者检查须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。3、一般患者行各种检查，检查过程须有科室和病区安排的工作人员陪同。4、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。3.双向转诊管理制度1、医院成立社区卫生服务科管理双向转诊工作2、医院应将下列患者下转至社区卫生服务机构进行后续治疗、康复： 急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的
3、患者； 诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者； 各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀； 手术愈合后需长期康复的患者； 需长期护理和照护的老年患者； 自愿要求转回社区卫生服务机构后续治疗或康复者； 一般常见病、多发病患者；4.患者病情评估制度1、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。2、评估方式：主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。3、评估内容：（1）入院评估：在规定时限内完成首次病程记录（8小时）、入院记录（24小时）等病历书写。新入院患者还应在入院2
4、4小时内填写患者病情告知书。（2）术前评估：手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（3）在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医生请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（4）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（5）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（6）出院评估：对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：
5、患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。5.患者健康教育制度6.患者知情同意告知制度1、告知对象：（1）患者为完全民事行为能力人（年满18岁，或16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人）时，告知的对象首先是患者本人。（2）患者为无民事行为能力人（无民事行为能力人）或限制民事行为能力人（年满10周岁且精神正常的未成年人，除外16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人），应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。（3）患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆病人）时，应告知患者的
6、法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。（4）患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。2、告知内容：医务人员在患者入院前、入院时及治疗过程中均应进行告知。（1）治疗过程中的常规告，包括诊断、治疗措施、病情发展变化、改变治疗方案等；（2）使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查；（3）输血及血制品前；（4）第一次放化疗前；（5）手术及创伤性操作前、后告知：内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规
7、下或发生意外时），替代治疗方案等；（6）可替代的诊疗方法告知：评审重点强调的内容，应告知有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围；可替代医疗措施的治疗效果，有效程度； 可替代医疗措施可能引起的并发症及意外；不采取此替代医疗措施的理由等等；（7）费用方面的告知；（8）进行实验性临床医疗时告知；3、知情同意告知的免除的情况：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。免除情况应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为行政总值班人员）批准。并且在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定
8、代理人补充履行知情同意手续。4、需要患者或家属签署知情同意书的情况：（1）各种手术及麻醉；（2）输血（血液制品）治疗；（3）有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；（4）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；（5）临床试验性检查和治疗；（6）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；（7）对死因有异议需尸检；（9）患者病情危重；（10）其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。5、告知要求：如实告知、充分告知、通俗告知、鼓励患者主动参与、注意与保护性医疗相结合；尊重不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他
9、们的习俗和文化特点一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务科人员参加。7.医患沟通制度(新增)医患沟通制度第一章 总则一、为建立通畅、便捷、稳定的医患沟通交流机制，提高医疗服务质量，减少医疗安全隐患，根据中华人民共和国执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。二、对医患沟通的管理实行院、科两级负责制。科室的医疗安全管理小组负责本科室的医疗沟通管理；医务科、护理部、门诊办按其职责分工负责相应范围内的医患沟通管理；财务科负责与医疗服务费用相关的医患沟通管
10、理。三、医务人员应树立与患者及亲属随时沟通的服务意识，培养与患者良好交流的能力和技巧；同时，必须严格履行相关法律法规规定的医疗告知义务，及时正确签署“患者知情同意书”。第二章 医患沟通的时间、内容及方式四、沟通的时间和内容（一）门诊沟通：门诊医务人员在工作中，应保证充足的沟通交流时间，根据患者的不同需求，将医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况进行详细、全面的告知，及时耐心解答患者的咨询；必要时，应将沟通的关键内容，如相关检查的必要、复诊要求等记录在门诊病历上，并由患者或亲属签字。（二）入院沟通：病房责任医师、护士应在患者入院12小时内，与患者或家属进行入院沟通。包括向患者及亲属告知“住院须知”、
11、入院诊断、可能病因、诊疗原则、相关检查、饮食、休息、注意事项等，并初步了解患者及亲属的一般情况和特殊需求。（三）住院沟通：患者在住院期间，如出现病情不良变化、病重病危等情况时，医护人员必须与患方及时有效沟通；责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通；按照相关规定应书面告知的，医护人员应当在与患方沟通后，由患者本人或有法律处置权利的人员签署“患者知情同意书”。（四）出院沟通：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事
12、项以及是否定期随诊等内容。（五）出院后沟通：医护人员应向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。科室应建立患者健康教育、出院回访记录，加强出院后的医患沟通。 （六）其他沟通：1、在门诊、病区的显要位置，建立医疗信息公开栏、电子屏幕公告、电子触摸屏、投诉电话信箱等设施，将患者所需的医疗服务信息有效公开，方便患者就医和投诉。2、在门诊收费处、住院处等定期公布医疗服务价格费用，为患者提供费用查询服务。五、沟通的方式（一）日常沟通：在日常诊疗活动中，责任医师、护士应在查房或护理时，将患者病情、预后、治疗方案、患者希望了解的医疗护理等详细情况，与患者或家属
13、进行随时沟通；必要时，将沟通事项记录在病程记录、护理记录上。（二）重点沟通：对疑难危重、治疗效果不佳及预后不良等医疗风险大的患者，以及存在医疗安全隐患的患者等，应由主诊组组长、护士长与患者及亲属进行重点沟通。必要时，应将沟通过程详细记录在病程记录、护理记录上，并作为重要内容交班，使医患沟通工作不间断进行。（三）集中沟通：对常见病多发病、季节性疾病等，可以由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及亲属，集中进行沟通，介绍该病发生发展、疗程预后、预防及诊治过程中可能出现的情况，回答病人及家属的提问。（四）书面沟通：进行以下医疗行为前，必须将可能的医疗风险向患方全面告知，在征得患方同意后签
14、署书面知情同意书。1、手术、麻醉前；2、输血或血液制品前；3、有创检查治疗处置前；4、特殊检查治疗处置前；5、贵重、自费药品使用前；6、高值、植入性耗材使用前；7、患者欠费或拒绝诊疗影响治疗时；8、术中变更手术方案前；9、患者入ICU监护时；10、使用医保目录以外的诊疗项目或药品，需患者承担一定比例的费用前；11、住院患者自行离院前；12、患方对患者死因存在异议时； 13、按照相关法律规定，需签署知情同意书的其他情况。第三章 医患沟通的技巧 六、医务人员在医疗服务过程中，应注重培养与患者良好交流的能力和技巧，应当努力营造人性化服务的良好氛围，坚持做到以下几点 （一）一个技巧：注重技巧，耐心倾听
15、患者诉说，尽量让患者和家属多倾诉。 （二）二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用情况及患者、家属的心理状况。 （三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 （四）四个避免：避免使用刺激患者情绪的语气、语调、语句；避免压抑患者情绪、刻意改变患者的观点；避免过多使用患者不易听懂的专业词汇；避免强求患者立即接受医生的意见和事实。 （五）五个注重：注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产
16、生歧义或不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等。第四章 医患沟通记录要求七、需要进行沟通记录时，医务人员应当按照卫生部病历书写规范的要求，将医患双方沟通的情况，及时、全面、准确地记录在门诊病历、病程记录、护理记录、知情同意书等病历资料中。八、以下事项必须记录：沟通时间、医患双方参加人员、沟通内容、结果、医患双方签字。第五章 评价和处罚九、院科两级管理部门应定期征求患者意见，检查医患沟通制度的执行情况。十、“患者知情同意书”作为病历质量检查项目，纳入医疗护理质量考核体系。十一、在使用医保目录以外的诊疗项目或药品前
17、，未按要求签署书面知情同意书的，由责任医师承担患者应承担的自费部分。十二、对医务人员未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷者，按照责任程度及对医院工作造成的影响，参照我院综合管理方案的相关规定给予相应的经济、行政处理。8.首诊医师负责制1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师。3、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。4、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除
18、首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。收入院执行我院危重患者协调管理制度。5、首诊医师抢救急、危、重症患者，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院。9.三级医师查房负责制1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对
19、新入院患者，住院医师接到入院通知或护士报告应及时进行检诊，下达医嘱，危重病人应及时报告上级医师。主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；三级医师查房记录不得雷同。5、查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。6、查房后主管医师应每次查房后应及时
20、详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。10.医嘱制度1、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师及时签名。2、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。3、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中
21、一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。4、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。11.处方制度1、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。2、注册地点为“微山县人民医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务科、药剂科、信息科及微机中心签名留样备案后方可开具处方。未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即
22、被取消。3、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。4、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。5、麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。6、处方以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 7、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医
23、疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。8、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。 12.会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主
24、管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科制定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，尤其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总结归纳，应力求同意明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录
25、，并将会诊意见摘要记入病程记录。医院有选择地对全院死亡病例、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。5、院外会诊。（包括邀请院外会诊和外出会诊）（1）、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的及费用情况，征得患者或亲属的书面同意后，填写会诊申请单报医务科批准。（2）、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊单后加盖医
26、务科公章，电话联系邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。13.病例讨论制度一、疑难病例讨论1、疑难病例是指，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他病例等，均应组织讨论。2、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨
27、论的目的及关键的疑点、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。二、 术前病例讨论1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的手术及各专业中等以上的手术，必须进行术前讨论。急症手术无法进行术前讨论的，中等手术必须由主治医师以上人员确定手术方案，大型手术必须由副高以上人员确定手术方案。2、术前讨论会由专业组组长主持，组内所有医师参加，手术医师
28、、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否签署了手术知情同意书、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、术后观察和护理等事项，检查术前各项准备工作的完成情况。最后由主持人确定手术方案。讨论情况记入病历。4、对于疑难复杂、重大手术，病情复杂，需多学科配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室会诊，做好充分的术前准备，并报医务科审批备案。三、死亡病例讨论1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进
29、行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加（护士长必须参加），必要时请医务科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。14.医师值班、交接班一、 未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。二、医师应严格按照医师排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明
30、。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。三、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到四、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记
31、录本。五、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。15.查对制度严格确认患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等。一、医嘱查对医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。二、服药、注射、处置查对 “三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（医师也应了解）三、输血查对四、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病
32、区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 (二) 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对15.转科制度医生开具转科医嘱，在病历中书写转出记录，由护士准备合适的转运工具（轮椅、平车或带轱辘的病床
33、），根据患者的病情需要，需携带应急设备如氧气袋等，必要时应安排当班医师一同参与转运。在转运过程中须注意患者的保暖，并密切观察患者病情的变化，保证患者安全地到达转入科室，并由转入科室护士填写患者转科交接记录单，转入科室医师书写转入记录。17.转院制度对于病情危重，需转院或确需到院外做检查治疗的患者，经主诊医师提出申请，科主任批准，患者家属在病历上签字后，上报医务科备案。通知上级医院安排救护车来院接治。转院患者，医生须书写转院记录。18.患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
34、二、制定出院计划后，主管医生应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签
35、名。五、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。六、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，
36、其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成（出院记录中体现）。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。19.单病种质量管理制度一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、实行单病种质量管理领导小组、科室单病种质量管理实施小组对单病种实施情况进行管理。三、科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。四、临床科室
37、的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析。五、单病种质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用；六、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。七、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；八、单
38、病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。20.关于缩短患者平均住院日的管理规定（100%知晓）一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）医务科直接负责对平均住院日的管理工作。医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，维护患者切身利益的重要手段。（二）在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单
39、独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。二、医院缩短平均住院日的措施1、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日完善和落实医疗工作制度。加大“三基三严”培训力度。鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。2、开展单病种质量管理和临床路径工作3、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。4、重点加强影响平均住院日关键环节的控制加强手术室、各手术科室、麻
40、醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务科报告，由医务科组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积
41、极推行同级医院化验结果互认制度。医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。21.关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一、患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。（一）享受平等医疗权；（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的
42、，应向其家属解释；（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。二、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。三、医务人员应尊重和维护患者的隐私权（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密
43、的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。四、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。五、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院患者知情同
44、意告知制度的有关规定，履行告知义务。六、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。22.科室人员紧急替代制度一、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以协调解决。二、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院行政总值班予以协调解决。三、外科系统手术中若发
45、生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。23.高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。（了解这些项目）二、医务科、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。（了解是有
46、上述部门组织授权） 三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，必要时可应当取消或降低其进行操作的权力。（了解是动态管理，还需再授权） 24.危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无
47、法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。三、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。四、涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。五、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者六、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要25.危重患者协调管理制度一、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 二、患者入院后病情发生变化，难以确定转诊科室时，由医务科组织相关科室讨论确定。确定原则：1、首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；2、内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；3、经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。4、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，将视情节严
