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1、临床药师医嘱审核干预对我院普外科不合理静脉用药的影响和分析闫美兴 柳波 张七妹（青岛市立医院药学部 青岛 266011）目的 考察临床药师医嘱审核干预对普外科不合理静脉用药的影响。方法 依据药品说明书资料，结合大通医药“药物咨询及用药安全监测系统”，对临床静脉用药医嘱进行审核和干预，对干预前后的不合理用药的情况进行分类统计，利用统计学方法，计算差异。 结果 与干预前相比，干预后用药情况明显改善，其中抗菌药物的临床使用已逐步趋于合理，干预后抗菌药使用的剂量和用法较干预前有显著性改变，用药逐步趋于规范；不合理联用统计学无显著性差异，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。其他药物
2、的静脉用药中，药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异，干预后的用药较干预前更为合理。结论 临床药师医嘱审核干预有利于促进临床合理用药。关键词：合理用药 医嘱审核干预Analasis and Effect of Clinical Pharmacist，s Prescription Checking to our hospitals General Surgery Rrrational Iv-therapy Drug UseObjective： Investigating the effect of pharmacist，s prescription checking to sur
3、gery irrational drug use Method：According to the medical inductions，plus with Drug Consultants and Medicine Management System from DaTong medical corporation，the randomly selected clinical prescriptions were checked，then the results were analysizede statistically .Results：compared with prescriptions
4、 before checking，the ones after checking are more rational in drug use.Of the total classifically statistic results，the use of antibiotics has gradually becom rational now.Obvious changes have taken place in the dosage and usages of antibiotics，that is more.The irrational combination has no signific
5、ant difference，but the cases are fewer.As to the other iv-therapy drugs，the results are positive in dosage，usages，resolve and irrational combination，that is more Rational compared with the results before checking.Conclusion：clinical pharmacist，s prescription checking is propitious to rational drug u
6、seKey words ：irrational drug use， prescription checking 在临床医疗过程中，“安全、有效、经济”地使用药物，尽量使用药错误、药物不良反应降低到最低，是提高医疗质量的必要手段。目前，国内各大医疗机构相继采取了各种措施促进合理用药，但是都对医疗设施和医务人员的技术要求都很高，如静脉药物配置中心 P I VAS是在符合GMP标准 ，依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务1。又如PASS（临床合理用药监测软件系统）审查医嘱方便、快捷，临床用药从自律性行为转变成规范化
7、行为，提高了临床合理用药水平。但PASS软件功能还需不断更新和优化2。临床医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的有力手段，本文通过对临床药师医嘱审核干预前后普外科不合理静脉用药数据的统计分析，探讨临床药师医嘱审核干预对促进临床合理用药的作用。1 资料来源资料来源于青岛市市立医院东院普外科2009年3月至2009年11月随机选取的病历，因临床药师医嘱审核干预从2009年8月开始开展工作，故选择试验组为2009年10月至11月随机选取的病历资料120份，对照组为2009年3月至7月随机选取的病历资料120份。（1）患者性别：试验组病例男50例，女70例；对照组病例男52例，女68例。（2）患者年龄：
8、试验组病例年龄52.3016.49岁；对照组病例平均年龄53.2216.88岁。2 方法与步骤2.1试验方法课题采用随机对照的试验方法，选取临床药师医嘱审核干预前的病历为对照组，干预后的病历为试验组，各120例。病历观察的数据为不合理用药的例次，分抗菌药物和其他药物进行统计，每处不合理用药记为1次，使用SAS统计软件对干预前后的数据进行统计分析，分别采用t检验和2检验的分析方法。2.2试验步骤2.2.1临床药师医嘱审核的内容临床药师医嘱审核主要依据药品说明书中的适应证、用法用量、配伍禁忌、相互作用等信息，并结合大通医药“药物咨询及用药安全监测系统”中的相关信息，分抗菌药物、其他药物和其他不合理
9、用药情况进行分析。（1）抗菌药物：剂量不合理；用法不合理；溶媒不合理；不合理联用（2）其他药物：剂量不合理；用法不合理；溶媒不合理；不合理联用（3）其它不合理用药情况； 2.2.2临床药师医嘱审核的干预措施药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线， 避免有疑问的医疗决策继续执行下去， 保证病人获得安全有效的药物治疗方案， 这也是药师所面临的重要问题， 在实际工作中主要采用以下方法。（1）临床药师首先对当天普外科的静脉用药医嘱进行审核，发现问题后进行登记。（2）及时与病区医师取得沟通，反馈不合理用药情况，方式：电话联系主管医生；书面形式，向不合理医嘱
10、科室主管医生书面下发“医嘱修正意见”。在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点， 由于医生是医疗行为的主要负责人， 对整个医疗行为具有决策权， 药师临床干预的效果只能通过医生来体现，为了能长期地保持合作关系， 药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处。药师能够弥补医生药学知识的缺陷，帮助解决一些实际的用药问题， 因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务， 所以药师在进行临床干预时， 特别要从药学的角度， 充分说明理由， 这样才能使医生信服， 接受药师的建议。（3）每月汇总科室不合理用药条目上报医院，由医院进行行政干预。（4）事后的宣传教育，医嘱审核药师定期对不合理静脉用药医嘱进行汇总， 写
11、成分析报告， 刊登在医院药讯上；加强对医生、护士的用药宣传， 以减少用药错误； 定期给医生讲课， 给他们分析医嘱中常见的错误， 宣传一些用药的新理念， 如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理， 就在医院大查房给全体医生作了 pK/pD模型与合理使用抗生素的报告， 具体讲解了首次接触效应， 抗生素后效应，浓度依赖型，时间依赖型等知识， 提高合理用药的水平 3 。3. 结果3.1基线比较表1 基线比较结果指标试验组对照组统计量P值性别男50（41.67%）52（43.33%）0.10040.8961女70（58.33%）68（56.67%）年龄（岁）52.3016.4953.2216.88
12、0.430.6708体重（Kg）72.7412.2863.689.98-1.550.1230收缩压（mmHg）127.3715.82124.5415.88-1.380.1686舒张压（mmHg）76.549.2875.639.86-0.740.4589两组一般资料经t检验，在年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较差异无显著性（P0.05）；经2检验，两组的性别差异无显著性（P0.05）。3.2 医嘱审核干预前后不合理静脉用药的比较3.2.1 病例分布情况入组病例按疾病诊断分类分布见表2。表2 入组病例分布情况疾病诊断分类试验组病例（%）对照组病例（%）肠癌17（14.17%）17（14.17%）胃
13、癌19（15.83%）21（17.50%）甲状腺肿瘤9（7.50%）9（7.50%）乳腺癌30（25.00%）31（25.83%）急性阑尾炎17（14.17%）20（16.67%）外伤4（3.33%）7（5.83%）痔疮3（2.50%）10（8.33%）其它疾病21（17.50%）5（4.17%）合计120（100%）120（100%）3.2.2医嘱审核前后不合理静脉用药情况统计结果见表3表3 医嘱审核前后不合理静脉用药情况统计结果表药物不合理类别试验组例次对照组例次统计量P值抗菌药物剂量不合理18340.00540.0182用法不合理13290.00340.0102溶媒不合理00/不合理联用
14、290.02470.0594其他药物剂量不合理53760.00120.0043用法不合理26460.00210.0072溶媒不合理14300.00380.0117不合理联用22390.00500.0173其他不合理用药情况00/ 由表3可见，医嘱审核干预前后抗菌药物静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量和用法有显著性差异（P0.05），而不合理联用无显著性差异（P0.05）；其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异（P0.05）。研究中未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象，也未发现有其他不合理用药的情况。4. 结论4.1一般资料情况 试验组和
15、对照组入组病例在性别、年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较皆无差异无显著性（P0.05），两组具可比性。4.2医嘱审核干预前后不合理静脉用药情况试验组和对照组在医嘱审核干预前后的不合理静脉用药中，抗菌药物的临床使用已逐步趋于合理，其中干预后抗菌药使用的剂量和用法较干预前有显著性改变，用药逐步趋于规范；不合理联用统计学无显著性差异，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异，干预后的用药较干预前更为合理。5. 讨论5.1抗菌药物的不合理使用5.1.1剂量不合理查阅的病例中，很多临床医师按头孢替
16、安（替他欣）2.0g+0.9%氯化钠250ml.ivdrip，bid.用药。头孢替安为二代头孢类抗生素，药品说明书中静脉滴注时，每日0.52.0g，分24次使用，个别严重的败血症患者，每天可增至4.0g。显然医嘱中所用的剂量超出说明书的常规剂量。5.1.2用法不合理 如青霉素类、 典型头孢菌素类及大多数非典型-内酰胺类属时间依赖性抗生素，它们无抗菌后效应，临床起效的关键是延长和维持有效血药浓度的时间，其给药原则是低剂量、快速、多次给药，一般为34个半衰期给药1次，每日用药量为 34 次给药4典型病例：头孢曲松（罗氏芬）1.5g+0.9%氯化钠250ml，ivdrip，bid。按说明书，成人及1
17、2岁以上儿童，通常剂量是12g，qd，危重或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，qd。医嘱中每天两次使用明显不合理。5.1.3溶媒不合理本次研究未发现有抗菌药物溶媒不合理使用病例。5.1.4不合理联用如阿奇霉素和头孢菌素合用，阿奇霉素是快速抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白合成，使得细菌处于静止状态，而头孢菌素为繁殖期杀菌药，作用于细菌繁殖时期，影响细菌细胞壁的合成，所以两者合用必定降低后者的疗效4。5.2其他药物的不合理使用5.2.1剂量不合理临床用药中，胸腺肽为一种免疫调节药，能促使T-淋巴细胞成熟。很多临床医师习惯性医嘱为：胸腺肽320mg+0.9%氯化钠500ml，ivdrip，qd .，
18、按药品说明书，皮下或者皮内注射，一次1020mg或遵医嘱。静脉滴注，一次2080mg，溶于500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，一日一次。如上用法明显超剂量使用。又如环磷腺苷，说明书中药品静脉滴注时，40mg本品溶于250500ml 5%葡萄糖注射液中，qd，银屑病可增至6080mg每日。但是临床多采用环磷腺苷80mg+5%葡萄糖注射液250ml，qd，此种用法超出说明书中常规剂量。5.2.2用法不合理 在医嘱查阅时，发现了很多乳腺肿瘤病例，临床多有使用 托烷司琼（赛格恩）5mg+0.9%氯化钠100ml ，ivdrip.bid 。按照说明书中，成人推荐剂量为5mg/天，每天一次，
19、疗程六天。而且第一天采用静脉给药，第26天改为口服给药。而且多次大剂量使用还会导致幻视。如上用法明显不合理。5.2.3溶媒不合理如某肝硬化病人， “氯化钠注射液250 mL +多烯磷脂酰胆碱注射液10 mL， ivdrip，qd”，多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（如氯化钠液、格林氏液等）稀释，正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒 5 使用奥美拉唑注射 40mg加入5%GS250mL静滴，奥美拉唑注射液的稳定性与 pH相关，性质很不稳定，容易变色需用专用溶媒溶解后，立刻静脉推注，所以有些医嘱用奥美拉唑注射加入5% GS250ml静滴，这显现不合理。5.2.4不合理联用据报道，联合使用 5种以上药
20、物时，不良反应发生率为 4.2%； 20 种以上时，不良反应的发生率为 45%6，常见医嘱中有维生素 C与胰岛素合用同加入一袋输液里，维生素 C是酸性有还原性，在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统，易导致胰岛素失活，因此二者不能配伍使用7另外，胰岛素是一个双链肽，有一定的等电点，和其他电解质等药物合用容易发生变性，降低疗效。维生素 K1 与维生素 C合用，维生素 K1具醌式结构为弱氧化剂，若与还原剂维生素 C配伍，则醌式结构可被还原，导致维生素 K1药效下降，因此二者不能配伍使用8。由于 TPN（胃肠道外全面营养）中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，还应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基
21、酸的浓度及相互比例， 防止TPN出现破乳分层等现象 9。另外，现在有很多中药注射剂，许多临床医生喜欢在中药输液中加入其他药物，我们知道中药注射液成分复杂，目前市场上很少有有效成分单体注射液。中西药合用容易引起中药注射液的理化性质改变，导致不良反应的上升10。如复方丹参注射液与川芎嗪注射液配伍后迅速出现浑浊和沉淀。5.3 其他不合理用药情况 本次研究未发现有抗菌药物溶媒不合理使用病例。5.4 临床药师医嘱审核干预的作用 静脉给药是药物治疗的重要途径之一，因其起效快，生物利用度高及便于控制血药浓度而受到临床重视。由于药物与药物之间，药物与机体之间相互作用的错综复杂，加之药物直接进入血液循环，故静脉
22、用药之安全，有效尤为重要。目前临床存在大量用药不合理的情况，原因主要为：药物品种繁多，新药、特药层出不穷，临床医师用药经验不足，对新药信息了解不够；临床医师对药物的理化性质、稳定性及药物间的配伍禁忌等药学理论知识的了解相对不足，对多种药物混合后的相互作用、药品质量等重视不够；高素质药师匮乏，有价值和可利用的参考资料较少；药师下临床工作还不够深入，工作中主要与护士交流，与医生交流不够等。自临床药师开展临床医嘱审核以来，临床药师参与住院患者静脉输液用药审核，使药师能够充分利用其药学专业知识审查医师处方，鉴别药物之间、药物与溶剂之间相容性，提出科学的给药时间及溶媒，避免不合理配伍，提高输液的合理性。
23、另一方面，药师审核静脉输液医嘱时，发现不合理医嘱做到及时与临床医师沟通和交流，协助医师修改医嘱，做到合理选择药物。同时帮助临床医师克服不合理用药的习惯，避免一些低级医嘱的用药差错，提高本院的合理用药水平，使患者使用药品更安全、有效、合理。临床药师医嘱审核对促进合理用药和加强药品管理有其非常重要意义，药师可通过这个平台充分体现出药师的价值，药师通过审核医嘱，发现问题医嘱及时纠正，提高患者用药的安全性、有效性，避免了医疗隐患，体现以病人为中心的药学服务模式和理念，提高了医院的现代医疗质量和管理水平。5.5医嘱审核对药师素质的要求临床药师通过医嘱审核干预，有效提高了临床合理用药的水平，体现了药师的价
24、值。但这项工作对临床药师的各方面综合素质提出了更高的要求：（1）要求医嘱审核药师必须具备综合分析医嘱和处方的能力，药师充分利用自己所学的药学专业知识，通过科学地分别药物与药物之间相互作用，需要药师要更新知识，掌握新技术，不断积累工作经验，才能在工作中胜任。（2）目前，随着药学事业的不断发展，新药层出不穷，药物之间的配伍越来越复杂，临床常多联合用药，药师在审核医嘱中可利用的参考资料较少，有些说明书又不规范，使药师审核医嘱中缺少依据，存在一定的困难。（3）医嘱审核药师还应具备与临床医生建立共同探讨合理用药良好关系的能力，不能简单地说“你医嘱开错了” “你这样用药不对”等，而要用一种医生能接受的交流
25、方式，感觉到是在同他探讨如何更合理用药问题，一般医生都能欣然接受并及时修改医嘱，有了这样良好的交流基础，才能提高干预有效率，合理用药才能落到实处。 总之，医嘱审核的工作是一个不断完善并形成新的合理用药规范的实践。只有这样，才能促进合理用药，提高药物治疗的有效性，真正体现以患者为中心的药学服务。参考文献1 蔡卫民,袁克检.静脉药师配置中心实用手册M.中国医药科技出版社,2005,112 Etmisnan M,Wright JM,Carldton BL. Evidence based Pharmacotherapy Reify of basic concepts and application i
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