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1、高处安全作业证 编号：00001申请单位申请人作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）： 作业单位现场负责人（签字）: 年 月 日监护人职责检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护监护人签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人 意 见 负责人（签字）： 年 月 日 时 分审核部门意见 审核部门负责人（签字）： 年 月 日 时 分审批部门意见 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 时 分完工验收意见验收人（签字）： 年 月 日 时 分注： 1.从事高处作业的单位申请办理作业证。 2.一级高处作业和在坡度大
2、于45的斜坡上面的高处作业，由车间负责审批；二级、三级高处作业由车间审核后，报厂相关主管部门审批；特级高处作业，由单位安全部门审核后，报主管安全负责人审批。 3.作业证有效期7天，若作业时间超过7天，应重新审批。 4.作业证一式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安全管理部门留存，保存期1年。 背面序号安 全 措 施打1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施：15其他：
