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1、老年人及儿童合理用药,酒泉市人民医院程文君,老年人用药,药物动力学的特殊性 药物被摄入体内，由消化道吸收，经肝脏代谢，随血液循环分布于全身，主要由肾脏排泄。由于年龄増长导致的衰老变化，老年人器官生理功能的下降，因此，药物动力学在老年人中有其特殊性。,案例1,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量为什么？,老年退行性改变,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加由于这些改变，致使老年
2、人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,60岁 100岁 基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,老年人的药代动力学特征：,1、吸收 由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。其总体结果不一，
3、依据上述改变中以何者为主而定,2.分布 一般说，30岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况改变，大多数是分布容积减小，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合率也与年轻人不同,3.代谢 肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。25岁以后，肝血流量每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅年轻人的40%-50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒,4.排泄 药物的清除（排泄），除少数通过胆
4、道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾脏重量也减轻10%-20%，40岁以后肾血流量每年减少1.5%-1.9%，65岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%-50%。肾小球滤过率也下降50%。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢,案例1-结论？,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量为什么？1、胺碘酮半衰期长2、老年人肝血流量,老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔 3.5（5.0）地高辛 51（
5、73）1.11（0.83）头孢唑啉 1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定 0.53（1.2）5.04（2.03）四环素 3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素 1.5（2.67）链霉素 5.2（8.4）地西泮 32（74）苯巴比妥 71（107）,关于洋地黄使用剂量问题,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量”或“化量”，继以每天0.25-0.5毫克维持但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的 老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低
6、。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高,鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.25毫克每天
7、2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/3对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药,地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物以外各种因素与它发生相互作用，而在药代动力学和药效学上受到各种不同影响几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和许多其他药之间也存在着相互作用。
8、由此交织出的错综复杂关系，确是一般临床医生难以完全搞清楚的,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？,案例3,女性75岁 胆囊炎 发热39C 连续用头孢吡圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生仍不停药对吗？该药特性：极广谱（G）肾排泄问题：1，是否必须用？2，不良反应性质？,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药例如：因心血管
9、病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒。,老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别事实上，老年人也常是药物相互作用所致不良反应最易受害的人群。这点，也是社区医生应时刻牢记在心的社区医生可起的作用？,老年人用药应注意以下几点：,1、正确诊断 因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退2、避免使用不必要的药 用药种类能少时
10、就不要增多，以减少药物相互作用造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药,3.避免重复使用作用相同或类似的药 同类药有不同的习用名：如地尔硫卓、恬尔心与合心爽为同一药 相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普利（开搏通）、依拉普利（悦宁定、怡那林）福辛普利（蒙诺）,商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达）、非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）剂量、剂型、药名不同：如阿司匹林有40mg、50mg，阿司匹林肠溶片50mg的是益络平、100mg的是拜阿司匹林肠溶片、巴米尔,4.从小剂量开始 根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量5.勤随访、复诊
11、及时评价疗效，修订方案6.简化用法剂量方案。药房发药应写清楚。医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误,7.熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，更须格外注意）如阿奇霉素（阿奇/泰利特/希舒美/舒美特/维宏）：价格/药效不同,要善于分析各种疾病的相互关系高血压冠心病糖尿病高血压冠心病高血压肾功能损害糖尿病高脂血症 糖尿病肾功能损害（不是“分兵把口”）,服用头孢菌素类药物时,在服药期间及停药一周内不能饮酒,以免产生/增强毒性反应。果酸导致头孢菌素提前分解或溶化,不利于药物在肠内吸收,降低药
12、物疗效,所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物红霉素在碱性环境中,抗菌功能会增强,在酸性溶液中易被破坏,在pH低于4时几乎完全失效,故服用红霉素时,不宜大量进食酸性食物及酸性饮料,服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收服磺胺类药物时少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水,小儿用药,小儿用药为何要减量？小儿处于生长发育的重要阶段，在解剖、生理、病理方面有不同特点。小儿的许多脏器（如心、肝、肾）、神经系统功能发育尚不完全，对很多药物的反应一般较敏感，稍有不慎就可能导致药物蓄积中毒。,因此不能把儿童
13、的用药视为成人的缩影。其原因有以下几点：小儿消化道面积相对较大，肠管较长，肠壁薄，黏膜具有丰富的血管，对药物通透性强，吸收率高,供儿童用的药物多为水溶性药物，水溶性药物在细胞外液常被稀释使浓度降低，致排出减慢，此时，药物维持剂量应减少新生儿肝脏药物代谢体系尚未发育成熟，使大多数药物血浆半衰期延长,新生儿的肾脏排泄能力很差，肾功能只有成人的20%，许多药物因此而影响正常消除，使药物停留在身体内的时间延长。如氯霉素在新生儿半衰期可达250小时，而成人仅4小时。庆大霉素的半衰期长达18小时，为成人的9倍。,所以新生儿用药量宜少，间隔时间应适当延长。应特别注意的药物有氨基糖苷类、地高辛、呋塞米（速尿）、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素和呋喃类。,小儿用药,由于上述特点，小儿用药量必须严格按儿童剂量换算公式计算。有时新生儿还需按日龄计算剂量，千万不可大意。,
