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1、医疗行为规范和医疗纠纷的防范,衡阳爱尔眼科医院医务部蒋云卓,医疗行为的概念,医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗服务的具体行动。狭义概念上，医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内，医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗者的职业被认为是公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职业(public call)，这是其本质的特性，并由此发生一系列行为特性。,1、医疗行为的伦理性与道德性,所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的健康而行医”.医学伦理不仅通过人类普遍道德的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为，而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源泉，许多
2、医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造的特性益发明显，由内部行规变为大众对医事人员的期待”，进而产生法律对他们的要求。,2、医疗行为的风险性与相对确定性,医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这无数不能100%确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的。但同时无法回避的一个事实是：不同医疗活动之间存在着相对的确定性。有许多疾病以及人类自身已经被科学所认识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术，因此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们固然应当考虑到医疗活动的风险性。,3、医疗行为的高度专业性与技术性,医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高技术
3、职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经过严格的教育培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动，医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识，也包括“只能意会，不可编撰的知识”.这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准状态，难以设定最完善的标准，另一方面也决定了医生由于专家工作的内容高度专门化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由。,4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性,医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，人类只认识
4、了冰山的一角，但实践中常常需要两害相权取其轻的科学勇气和实践精神，尤其是在医学方法不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探索性。而医疗中采用的检查方法和手段，治疗方法及药物对人的身体具有侵入性，又需要严格限制。同时，因为医疗行为常常决定了一个人的生命与健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之间是对立统一的，三者达到协调的判断基础就是允许合理医疗风险。,综上所述，我们可以认为医生是一种职业这种职业是一种高尚的职业这种职业和其他职业并没有什么本质的区别，都要受到法律和制度的约束由于职业的复杂性和风险性，这项职业需要比其他职业长的多的培训时间这项工作中任何“创新”和“突破”的后面都是血淋淋的教训,医
5、务工作者要有对生命神圣无上的敬畏之心临床上要有如履薄冰的工作感觉临床工作上要有战战兢兢的态度,造成纠纷原因多为,医务人员法律意识淡漠、责任心不强；规章制度不熟悉；沟通与告知不到位，等等；服务态度不热情、语气生硬收费详单解释不清楚,医疗工作中的风险具有被动性、不可预知性,在现今一味地强调改进医护人员的服务态度和自我保护意识,并不能从根源上解决问题,相反对那些过度使用自主权的患者或将失去治疗机会,或极易引发医患间的争议而导致纠纷的发生。,有关医疗制度,医院制度,医院制度是在组织管理过程中借以约束全体员工行为，确定办事方法，规定工作程序的各种章程、条例、规程、程序、标准、办法等的总称。包括的范围较广
6、，从个人行为到医院形态、基本制度，从技术要求到业务规程、管理过程，涉及医院所有层次和所有方面。在这里，主要讲一下与医疗质量、医疗安全最为密切相关的制度之一医疗核心制度。,医疗核心制度,医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。医疗核心制度是医疗管理的准则。它规定各种医疗活动应怎样进行，突发情况应怎样处理，什么是对的，什么是错的，并给各项工作确定了清楚的、全面的、明确的职权和责任，使组织运转和个
7、人行为有了行动指南。违不违反规章制度，有时是判断是否承担医疗责任的重要依据，也是违不违法的一个分水岭。因此，规章制度既是全体医护人员的行为准则，也是医院管理的准则。,医院有哪些医疗核心制度,首诊负责制度 手术分级及分类制度三级医师查房制度 医疗查对制度分级护理制度 病历书写制度术前讨论制度 值班与交接班制度临床用血管理制度 会诊制度死亡病例讨论制度 疑难危重病例讨论制度 危重病人抢救制度 医疗技术准入制度医患沟通制度 转院转科制度,我们在工作中应该如何执行核心制度,一、重视医疗核心制度核心制度都是前人积累和总结的，是经验教训的结晶，是用鲜血、甚至生命换来的，是无数医学前辈留给我们的宝贵财产。,
8、二、熟悉核心制度的内容制度速记口诀两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术。两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难危重病历讨论制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写制度、新技术准入制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、转科转院制度、临床用血管理制度、分级护理制度。,三、实践中严格按制度行事 在实践中要一定要做到“写我所做，写我所说，做我所写，说我所写”，以避免不必要的医疗纠纷。,临床实践中应该注意的问题,一、时刻牢记：健康所系，生命相托！患者的利益高于一切，竭尽全力“除人类之病痛，助健
9、康之完美”，维护医术的圣洁和荣誉。从身边的小事着手，努力把自己培养成一名合格的医务工作者。二、下定决心：吃苦耐劳，绝不眼高手低。三、人际关系：（主要指医患）注意医患交流的语气，获得病人的信任。,什么是医疗事故,医疗事故-是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。,医疗纠纷产生的因素,一、政府（社会、媒体）二、医院及其医务人员三、患者（家属）,职 业 提 示,医患关系是伴随医生职业生涯的永恒主题现时医患关系处理更加复杂和重要医患矛盾冲突有内因和外因医疗水平和医患关系并不完全同步了解和规避医疗风险、学会医患沟通对所有
10、医务人员都是至关重要的,医疗机构维护自身权益从时间段上来说：两大块 一、在医疗诊治行为过程中 二、发生纠纷后，如何合情、合理、合法妥善处理；包括协商、鉴定、诉讼等过程,医疗纠纷的防范,医疗纠纷不管是何种原因或何种类型，或最终采取何种方式解决，都会给医患双方带来许多负面影响，有时会持续多年，涉及许多部门，干扰医务人员的工作，影响医院工作，牵扯医务人员的精力，因此除了不仅要解决和处理好医疗纠纷，更重要的是必须重视医疗纠纷的防范工作。,1、医务人员要增强防范医疗差错事故的意识，要有正确的思想认识和态度。消除医疗纠纷与已无关的错误观念，发挥每位医务人员的能动性和积极性，真正有效地防范医疗差错事故的发生
11、。,2、医务人员的思想观念转变改变以疾病为中心的传统观念，树立以病人为中心的现代理念。尊重患者的权利注意服务态度，尊重病人及时服务，提高服务工作效率,3、加强责任心，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平要有高度的责任感，一切为病人着想，加强基本理论、基本知识、基本技能训练。强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗差错事故的重要的因素。,4、严格执行规章制度，遵守法律法规，实施科学管理。建立健全各项规章制度，制订各项工作规范、职业标准等，有一套完善的医疗安全保证制度和有效的管理机制，这是避免医疗缺陷过失的可靠保证。,5、提高病历书写质量，加强病案的管理。病历是医疗过程的真实记录，是发生医疗纠纷
12、时的重要证据，它具有法律上的重要意义，医疗事故技术鉴定同时也决定医疗纠纷赔偿官司胜负。,提高医院人员对待病历的法律意识,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,(1)患者入院情况重要病情变化的记录，时间的准确，用词的贴切。(2)实施检查和治疗应及时记录。(3)手术前的讨论、会诊
13、意见、术式选择、出现问题的处理，记录要全面、详细。(4)对患者术前谈话、操作前的交待、术后的预后交待等应当详细记录。(5)不能随意涂改、更换，更不能事后无中生有的补充。上级医生可用红笔修改。(6)出具各种医学诊断证明要准确、真实。(7)加强病案保管。,讲究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(2)不要说不负责的话和不确定的话。(3)手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话。,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获
14、得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况,加强病历的管理,医院在病案管理上采取的4个措施1、护士站的病历应该加强防盗措施2、重视病案室的负责人任命3、病历阅读人受到限制4、专人传送病历,病历复印,1、可以复印的部分 客观性病历资料 包含的内容2、不可以复印的部分 主观性病历资料 包含的内容3、侵权法规定病人可以复印自己病历的任何部分。,病历保管,1、从法律上分析病历的所有权、管理、处置权2、涉及复印、调阅3、保管过程中的注意事项,医疗文书的记录与书写,1、如何记录2、分析医护主观心理，法律对故意和过失的定义3、直接故意，间接故意，过于自信的过失，疏忽大意的过失,手术/特殊治
15、疗/特殊检查知情同意书格式、必备要点,知情同意书存在的问题,知情同意书没有患者或其家属签字（大部分盖手印）知情同意书使用专业术语（患者及家属难以接受）知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认,如何预防医疗纠纷,加强医德医风建设改善服务态度，加强责任心遵守规章制度，执行诊疗规范提高医疗专业技能合理控制医疗费用适当调节患者期望值加强医患沟通，提高满意度,从“侵权责任法”的实施看保障医院医疗安全的重要性,侵权责任法是一个里程碑,2010年7月1日开始实施的侵权责任法对于医疗损害责任方面共叙述十一条，共900多字，对规范医疗纠纷的法律适用给予了
16、明确的规定。它尊重了病人的人身价值，充分体现了以人为本的法律原则，从以往简单的“治病救人、虽错可轻”的特殊法则，上升到“虽然为治病救人，有错按常法处理”的法则。,侵权法产生的意义,标志着和国际主流法律的接轨标志着法律面前人人平等标志着法律的公正性和稳定性标志着我国将各种特别行政规则制度统一于一个相对简单、统一标准的法律管辖之下,它标志着我国关于医疗损害的相关法律，由以法、德、俄大陆法律体系为参考样板转变为以英、美的法律体系为参考样板。逐步走上与世界主流法规同轨，有专家说此法将结束我国目前医疗纠纷处理的混乱局面。,侵权责任法专章对医疗损害赔偿责任进行了规范，明确了医疗损害赔偿责任，对医患双方的行为进行了规范，体现了注重医患关系及关注社会公共利益，是我国民法体系立法的进步。该法的实施将改变医疗损害在法律实践中的重大分歧。,分享,一生的执业生涯中按“章法”规范自己的医疗行为的人，将不犯或很少犯错误！,谢 谢！,
