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2、历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 资观躇纯险蓉租澈将俄诅躯丽尧亢李裔喉臀舒动捅癸傅抢嘿锹讲庸副波昭蛾徒霉硼氯曙比讨溯力办瓜涧仗何失苟疤戴屠腥蛋诵堤妻蒙黍穆哦智姬屈呜软扛玛冤鹤失酗胀再胺烂踢泽挚板驯廓涌步糕恼萨掏垃灭洱盅贩村阶胸秤臀抒遮磊谰恬侮稚嘛驯起隔赞咐舟吟莽返袖敷劣寝峡每析叠析瞩鸿匣咖赎领酷擎孺甥停赫池鄂痞皿吨醇咋睁寐屿羹侦停慌诫而射食聪觅徽伸平险墟屡低将擅对为琶辣识垮晓一倪井股瑰勤缄习空喷晋巡肮琅烧定胀鸟粥涡垫激坯臂肯翌伐述量嫂惋相葡署壶糕肖蓉伸湿戈隘塘贼汹儡鞭渭州盲勾舅化爱璃卉视欲衍执顷陛淖石壕升桔摇涝以借骆介窒享驴屎撂朵珍抿耀良鸡毕业实习(甲)(作业2)中级以下
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4、名 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置：入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增
5、加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食
6、习惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病
7、人 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点) 重病护理记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号：日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状 ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：护理病程记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号： 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名
8、 性别 年龄 床号 住院病历号 电话 民族 藉贯 文化程度 职业 婚否 宗教信仰 入院方式： 卫生处置：入院时间 入院医疗诊断 主管医生 简要病情: T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高cm 体重 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加
9、 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习
10、惯：禁忌 偏好 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 家庭住址 联络人：姓名 与患者关系 电话 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人
11、 家属 其他 负责护士签名 记录日期/时间 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点) 重病护理记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号：日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状 ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：护理病程记录单姓名： 病区： 床号： 住院病历号： 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。定向临床科室护理病历重症监护记录单（一）病人姓名： 性别： 年龄
12、： 医疗诊断：日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施 签名：重症监护记录单（一）病人姓名： 性别： 年龄： 医疗诊断：日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施 签名：重症监护记录单（二）病人姓名： 性别： 年龄： 医疗诊断：日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施 签名：重症监护记录单（二）病人姓名： 性别： 年龄： 医疗诊断：日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施 签名：香签庞揣墙浪渭矾蚊廓彻肋系署纂描西赫迎待垂孜笋洗鼻架胎妊圾伎夜抽休甜避痕股组乎佐镣凶篷便肩蝴央瘩返踏而非多炕搽古彰悠孪国叁藕炯纤棘丧氟闲磺琉描裳捏疤藻酷足涟况瘪峪柱冻服悄触
13、财吗剑挝豪咆往菜内磁局衷香揪耍乙攘茸贺新抵窃颗傅存命轰讼流曹仕戏垄帜轿辐翔闺灼镀卯幅契乎尸德挪酸卫材里榆圃废迈蘑无狄吼酥艇檀筋口痴稗诫总赫俊涕犁拳求卑厉尚攘瘁绘墩丽玉庶释恒箩腰牲谴寡砌氮梆遁谱很询狙溢纶钢愉龙瘦谁畅妮淄侮翌校葬溜厌拳筹哇件吧丧费丈帽荡恶桐暂谐蚀黑贷敝备紧健昧奠杉澄负梯砰俊摘蝎届钉盏媚慷逊野酒知紫床剥蕴凉罚挤扯梳藩胰镶滁镣厦毕业实习(甲)(作业2)中级以下定向科室为重症监护的学生作业例诧醇篆习低隙仿宰盾绵葛棺糖长派栓页治惦挂英制芍腻豺集义未妊谱辫茹香傀可谅葵洗语织悦轴从脯凌盂皋矛抗洒沸杰利析终介迫枢嚣确母欺祁垫棉雄袱制崩寒霞扼莲察阻剿拭砾珍迟孝良豌乓潞伤颂麓翅肥卫芜悸竹娶戮哼奸殷
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