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1、新生儿肺透明膜病的护理,NICU 马媚媚,病因及病理生理,缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS)PS在20-24周产生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。,病因及病理生理,肺泡萎陷的影响：肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少50%-60%的肺通气器不足30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒,病因及病理生理,肉眼可见肺组织萎陷、呈暗红色，似肝脏样显微镜下见肥胖萎陷、表面覆盖以染成粉红色的透明膜病理上以肺泡壁及细小支气管壁上附有透明膜和肺不张为特征,临床表现,进行
2、性呼吸困难明显的呼气性呻吟发绀,辅助检查,胃液振荡试验：阴性为无泡沫，提示本病“+”为泡沫占管周1/3周或整个管周有一层泡沫，为本病可疑“+”为双层或多层泡沫，可排除本病。,辅助检查,血气分析：PaO2降低，PaCO2升高，pH值降低。血生化：血钠、血钙、血糖偏低，血钾可增高。,X线表现,1级：细颗粒状致密影2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失4级：“白肺”表现,X线表现,1级：细颗粒状致密影,X线表现,2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓,下肺野肺内可见广泛细颗粒影,两肺野透亮度稍低,充气支气管征,X线表现,3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失,白
3、肺样改变充气支气管隐见心膈边缘消失肺容积减少,X线表现,4级：“白肺”表现,典型的白肺表现,治疗措施,一般治疗：保暖纠正酸中毒关闭动脉导管抗生素治疗合适的液体和营养供给,治疗措施,氧疗和辅助通气吸氧：轻度NRDS;维持PaO2 压在50-70mmHg,SPO285-92%持续气道正压给氧常频机械通气.,PS替代治疗,目前已常规用于预防和治疗RDS一旦出现呼吸困难、呻吟即可给药，不要等到X线出现典型的NRDS改变。,PS替代治疗,使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后24小时内）。第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时，。经气管插管取仰
4、卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。,常见护理诊断,气体交换受损：与肺表面活性物质缺乏、肺透明膜形成有关，有感染的可能：与免疫力低下、侵入性操作有关。潜在的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭。营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、消耗增加有关。,护理措施,严密观察病情保暖维持有效呼吸保证液体和热量,机械通气时的监测,呼吸系统的监测：有无自主呼吸，是否人机同步如一侧胸廓起伏减弱，呼吸音消失，可能为气管插管过深造成单侧通气（常为右侧），也可能并发气胸仔细观察分泌物的颜色、粘稠度为肺部感染的治疗和护理提供主要证据PS治疗后，肺血管阻力下降，肺动脉导管转为左向
5、右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危险性。密切观察有无肺出血的先兆症状如：听诊肺部出现呼吸音减低或在短期内出现大量湿啰为音；口鼻腔、气管插管后流出血性液体；患儿病情突然恶化等，应及时报告医师处理。：,机械通气时的监测,循环系统的监测：出现血压下降、心率改变及心律失常，其原因：正压通气使肺泡容积增加，肺扩张可发射性引起副交感神经兴奋，使心率、血压下降。过高的PEEP将影响心脏的回心血量，降低心输出量导致低血压同时增加肺血管阻力，应用高频通气后病人的心率和血压会下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量和心肌功能问题，.通气量过大时CO2迅速排出，对心血管运动中驱和交感神经的兴奋作用突然消失，周围血
6、管张力下降，使血压明显下降伴心率增快,机械通气时的监测,床边X线胸片监测：呼吸机应用前后常规摄X线胸片，有条件者应每日或隔日摄X线胸片，如有病情变化，随时摄胸片高频通气时因PEEP较常频通气时高，增加胸腔压力，阻碍血液回流，导致胸压的改变，必须在高频通气30-60分钟进行胸部X线检查，监测肺扩张情况，见肺扩张至8-9肋水平指示正确的通气，随着肺部情况好转，肺膨胀增加，如不及时降低平均气道压，有可能导致气胸，经常拍摄胸片可确定肺扩张情况，判断平均气道压是否压迫心脏，判断病情改善或恶化指导叁数调节，初始阶段应每6小时进行一次胸部X线。,机械通气时的监测,血气分析的监测：呼吸机初调参数或参数变化前后
7、30分钟常规做血气分析机械通气期间4-6小时监测一次用PS后30分钟.,机械通气时的监测,脑血流动力学的监测：给PS后10分钟内脑血速度增快、血流量增加，30分钟后恢复正常，应注意给药时动作轻柔，给药后1小时内避免搬动患儿，集中护理操作。生后3天内做头颅B超，注意与早产、缺氧等因素所致的颅内出血鉴别。,机械通气时的监测,呼吸机工作状态的监测每小时记录各项叁数：吸气时间、吸气峰压、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度、气道平均压、每分钟通气量等临床常通过动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气-动脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值来评估机械通气效果，指导呼吸机通气模
8、式的选择和叁数的调节，尽量以最低的通气压力、最低的吸氧浓度来维持血气在正常范围。,CPAP的护理,调整患儿体位，连接好CPAP装置，尤其是要选择合适的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔组织坏死，应每2小时取下鼻塞一次，以防止管径堵塞或局部压迫产生坏死。进行更换一次。,CPAP的护理,CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀使膈肌上升影响呼吸，应插胃管进行胃场减压，及时发现和纠正CPAP装置的故障，倾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接头每2-3天更换一次。,供氧的护理,根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO25070mmHg(6.7-
9、9.3KPa),和TcSO290%-92%为宜。如吸氧浓度超过30%，仍有低氧血症，即应早期使用气道正压给氧（CPAP）.,供氧的护理,常用鼻塞维持气道正压为4-5cmH2O,如患儿频繁呼吸暂停，使用CPAP浓度超过60%，压力7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，PH7.2需用机械通气治疗。,机械通气的护理,体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。,机械通气的护理,口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效
10、的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。,机械通气的护理,选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰；,机械通气的护理,吸痰方法：两人配合进行 操作前后洗手 操作过程中严格遵守无菌操作 对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟 吸痰的负压小于100 mm
11、Hg 吸引时间小于15秒,PS用药护理,滴药前彻底吸净气道内分泌物，用时将气管插管暂时脱离呼吸机，再将.PS从气管插管中直接滴入肺中。滴入时转动患儿体位，使药物较均匀进入各肺叶。滴药后6小时内禁止气管内吸痰，半小时后复查血气分析，6小时复查胸片结果，根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用.PS。,用药护理,纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。,用药护理,关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。支
12、持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，,预防感染,保持室内空气新鲜，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生 素,健康教育,向家长宣传预防肺透明膜病的措施：如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松；对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生；避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。加强高危妊妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。,健康教育,重视患儿的触觉、视觉及听觉的需要，安慰家长，减轻压力，让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心。出院时进行喂养、护理指导。定期门诊复查。定期预防接种，加强体格锻炼，避免呼吸道感染，合理补充维生素AD和钙剂，预防佝偻病。,总结,NRDS的病因：PS缺乏临床表现：进行性呼吸困难；明显的呼气性呻吟；发绀。特征性的X线表现,总结,PS治疗的方法与护理CPAP的治疗与护理,THANKS,
