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1、高血压社区规范化管理与治疗,王 文 卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院 阜外心血管病医院,全球高血压状况(WHO),全球10亿高血压患者(中国2亿人）全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国慢性病发病及就诊情况,1.每年新发脑卒中200万，累计存活700万人2.每年新发心梗50万，累计存活200万人3.2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病 0.33亿人次-恶性肿瘤 0.46亿人次-脑血管病 0.93亿人次-心脏病 1.65亿人次-高血压 2.37亿人次-,2003年心血
2、管病医疗费用(亿元),病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,高血压治疗基本观念,认识：高血压是一种独立的慢性病；是进行性心血管综合症；是心血管病最主要的危险因素。明确：降低血压水平是预防脑卒中的关键行动：坚持长期非药物
3、疗法;坚持长期规范化降压药物治疗指南：常用5类降压药均可作为降压治疗的 初始或维持药,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多；2亿人高血压危害大；是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),高血压预防,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治
4、的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）；,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,血压测量标准方法,测量工具：
5、水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,自测血压,推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）（CHL？）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。,高血压的检出,机会性筛查在诊疗过程中
6、发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。,血压水平分级,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,影响预后因素,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109m
7、mHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄（老年肾动脉硬化）原发性醛固酮增多症（占顽固HT的10-20%）嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,高血压分级管理内容,高血压治疗目标,
8、高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗 定期随访心理平衡 预防为主,高血压药物治疗的原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,常
9、用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 低剂量复方制剂,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,难治性高血压,定
10、义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,老年高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不
11、高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压/D 参考建议15 7 观察15-179 7 试用小剂量利尿剂18 7 初始小剂量降压药150 老年降压治疗,HYVET试验,对象：80岁老老年高血压方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺 1.5 mg 培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南,ADAVANCE:降压、降糖净效益,项目（危险下降）降压结果 降糖结果总死亡（%）14*7 心血管死亡（%）18*12联合终点（%）9*10*大血管事件（%）86微血管事件（%）914*总冠脉事件（%）14*2总肾脏事件（%）21*11
12、*总眼底事件（%）50,卒中,DM 终点,DM死亡,微血管病,UKPDS:严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例 糖尿病治疗随访10年,*,*,*,*,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱35元 5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同,评估与考核指标(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高
13、血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,评估与考核指标(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,社区高血压防治管理流程图,HCC：全国高血压社区规范化管理,培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于
14、50%已培训11地区4000名社区医生，；共管理11万病人;河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%,国家“十一五”科技支撑项目 CHIEF:高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责人：王 文 刘力生主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄峻吴可贵 唐新华、马淑平、等 150家医院研究药品：东瑞制药研究网站：,多中心综合干预临床试验,多中心随机、开放、盲终点评估临床试验入选高血压伴心血管危险因素者12,000例入选条件：（同时具备以下4项）1.原发性高血压 2.5079岁3.伴有一项或几项心血管病危险因素4.知情同意随访期:34
15、年主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）,多中心综合干预临床试验,1，降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为 A组：CCB+ARB B组：CCB+利尿剂2，调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者教育研究进度：随机7100例，治疗3个月血压达标率70%,中国高血压系列临床研究,试验治疗药 CVD危险1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS利尿剂2000 FEVER钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF钙拮抗剂+ARB？+他汀？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,高血压联合治疗优化方案,试验 优化组合对照组合ASCOT CCB+ACEI BK+DACCOMPLISH ACEI+CCB ACEI+DCHIEF CCB+ARB CCB+D,联系,北京阜外医院，邮编100037高血压研究网站：卫生部心血管病防治中心网站 高血压联盟网站,
