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1、双氧水装置事故分析案例,1,1、博汇“8.25”双氧水爆炸事故2、鲁西双氧水“7.27”火灾事故3、山东双氧水生产装置发生爆炸4、浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故5、磷酸泄漏事故6、山东国金化工厂“8.25”爆炸事故7、临沂兰山九州化工厂双氧水桶爆炸事故8、山东双氧水厂火灾事故9、山东恒通化工双氧水车间工作液贮槽爆炸着火事故及分析,双氧水装置事故分析案例,2,10、上海远大过氧化物有限公司“7.28”爆炸事故及分析11、柳化“12.16”循环工作液贮槽爆炸事故报告12、浙江：龙鑫化工双氧水生产车间发生爆炸事故13、太阳纸业济宁福利达化工有限公司事故分析,博汇“8.25”双氧水爆炸事故
2、,1.博汇“8.25”双氧水爆炸事故简介（续）-事故发生经过：山东国金化工厂4万吨/年双氧水装置2012年8月13日至14日重新调剂人员组织开车，8月16日零时复产投料。装置运行至8月25日15时10分左右循环工作液泵跳停，在开启备用泵运行5分钟后氧化液泵又发生跳停，装置于15时18分紧急停车（注：距18时46分 发生爆炸接近3.5小时，应该有足够的时间处理异常），车间通知电工检修线路、未发现异常。15时50分乙班人员接班后，因氮气中氧含量一直不合格无法再次开车。,3,博汇“8.25”双氧水爆炸事故,1.博汇“8.25”双氧水爆炸事故简介-事故发生经过（续）：在装置停车时段内，DCS主操发现氧
3、化塔压力由17时25 分的0.08MPa升至 18时24分的 0.2MPa，通过远程控制打开氧化塔尾气调节阀泄压，由于阀的开度过小，塔内压力升高速度短暂减缓后仍继续升高；18时39分塔内压力急剧升高，通过远控阀泄压已不起作用，18时46分压力升至测量传感器满量程（0.6MPa）并继续升压；18时46分22秒发生了氧化塔爆炸，并相继引燃了氧化塔周边氢化塔、萃取塔等设备中的物料。21时41分，工作液配置釜发生二次爆炸。26日6时许，大火被扑灭。,4,博汇“8.25”双氧水爆炸事故,1.博汇双氧水爆炸事故简介现场照片,5,博汇“8.25”双氧水爆炸事故,1.博汇双氧水爆炸事故简介现场照片,6,博汇“
4、8.25”双氧水爆炸事故,1.博汇双氧水爆炸事故简介现场照片,7,博汇“8.25”双氧水爆炸事故,1.博汇双氧水爆炸事故简介现场照片,8,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧水“7.27”火灾事故简介 2013年7月27日16时45分左右，鲁西化工集团股份有限公司18万吨/年双氧水生产装置的萃取塔发生火灾事故，直接经济损失约200万元。这起事故虽未造成人员伤亡，但产生了较大社会影响（网上传播、东方时空）。鲁西化工集团股份有限公司是由原鲁西化肥厂（1976年建厂）逐步发展起来的国有大型化工企业，总部位于聊城高新技术开发区鲁西化工园区，总资产159亿元，职工11000余人。发生事故的18万
5、吨/年双氧水生产装置由聊城市鲁西化工工程设计有限公司设计，鲁西工业装备有限公司安装，2013年6月5日取得试生产方案备案告知书，7月25日开始投料试生产。,9,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧水“7.27”火灾事故简介（续）-事故发生经过：该双氧水装置于7月23日工作液进系统循环，7月25日引氢气进系统，正式投料试生产；27日12时05分，萃取塔开始分出双氧水，浓度为27%。27日16时45分左右，中控室操作人员通过远程视频监控发现萃取塔、萃余分离器位置有浓烟冒出。随后操作人员离开中控室前往现场，发现萃余分离器部位起火，火势随萃余液（油质可燃物）的泄露增大，并伴有爆鸣声；立即通知中
6、控室其他操作人员进行一键安全停车，同时启动装置切断氢气并充氮保护。企业和当地政府迅速启动应急预案扑救火灾，27日20时左右火势得到有效控制，28日3时36分火灾被全部扑灭。“清净下水”全部封堵在厂区内并导入环境安全应急池，经环保部门对大气和周边水体检测，未发现有毒有害物质和水体污染。,10,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧水火灾事故简介现场照片,11,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧水火灾事故简介现场照片,12,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧水火灾事故简介现场照片,13,鲁西双氧水“7.27”火灾事故,2.鲁西双氧火灾产事故简介现场照片,14,博汇及鲁西双
7、氧水装置事故原因评析,一、两起双氧水事故的原因分析 相同点：（1）都是双氧水分解造成的。博汇事故是双氧水急剧分解造成的氧化塔物理爆炸事故，鲁西事故是由于双氧水分解较快造成管道内介质流速过快产生静电引起的设备内化学爆炸和燃烧事故。（2）都发生在装置的试运行阶段。一个是长期停车恢复运行，一个是新建装置开始试运行。不同点：（1）一个造成了人员伤亡，一个没造成人员伤亡。（2）一个是物理爆炸事故，一个是化学爆炸和燃烧事故。（3）一个是在事故（或异常）发生时没有采取有效的防范（或控制）措施，一个是在事故（或异常）发生时采取了有效的防范（或控制）措施。,15,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.技术层面的
8、事故原因分析（1）系统内杂质的存在是造成双氧水分解加速的原因。1）博汇未对生产系统中可能产生钯催化剂和氧化铝粉末杂质的因素进行彻底排除，造成开车以后系统内杂质较多。2）鲁西通过查找原始记录、询问操作人员，发现开车过程中氢化液过滤器、工作液过滤器因阻力大频繁清洗，说明系统清洁度较差，酸洗钝化不彻底或系统内有积留杂质的死角。（2）三个基本条件的具备导致火灾爆炸事故的发生。1）爆炸物。工作液的闪点为42左右，其蒸汽属于火灾爆炸性物质，且爆炸下限较低（0.8%-7%）容易形成爆炸性混合物。2）助燃物。（见下页）3）点火源。（见下页）,16,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,（2）三个基本条件的具备导致
9、火灾爆炸事故的发生（续）。2）助燃物。双氧水的大量分解可提供足够的氧气。另外，放空管设置不合理产生的“烟囱效应”，萃取塔溢流管设计不合理造成的“虹吸现象”，都存在负压抽吸进入空气的可能。3）点火源。萃取塔与萃余液分离罐高达6.8米的位差，造成工作液的流速在岀液管道内大大加快，易产生静电；萃取塔溢流管设计不合理造成萃取塔塔顶液位不稳定，特别是在双氧水分解较活跃的状况下，萃取塔萃余液出口管内介质为气液非均相混合物，管内介质流速快而紊乱，易产生静电；萃取塔、萃余分离器、高位集液槽、工作液计量槽的气液相管路法兰（4个螺栓以上）未进行静电跨接等原因，造成静电积聚。,17,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析
10、,2.操作层面的事故原因分析（1）对双氧水装置的危险特性认识不足。1）对双氧水装置的工艺技术了解不深，对开车过程中可能出现的危险性情况分析不透。2）对行业发生的事故案例了解不全面、学习不透彻、分析不深入，没有认真汲取各类事故教训、研究制定相关完备的预防措施。（2）没有抓住项目开车的关键点和重点注意事项。1）对影响装置试生产安全的酸洗钝化关键环节管控不到位，对双氧水原始开车过程设备、管路杂质积聚和双氧水分解活跃的认识不足，酸洗不彻底，预防措施落实不到位。2）没有针对可能出现的系统杂质含量高情况，制订和采取针对性的应对措施。如：及早加大萃取塔内双氧水的放出量，降低金属等杂质的含量，控制双氧水分解的
11、速率等。,18,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,2.操作层面的事故原因分析（续）（3）对双氧水装置静电危害的重视程度不够。1）防静电设施和措施不够全面。萃取塔至萃余液分离器、高位集液槽、工作液计量槽的气液相管路法兰既未做静电跨接，也没有测量接触电阻，存在静电积聚的安全隐患。2）系统设计缺陷导致多个易产生静电的环节。萃取塔与萃余液分离罐高达6.8米的位差，造成工作液的流速在岀液管道内大大加快，易产生静电；萃取塔溢流管设计不合理造成萃取塔塔顶液位不稳定，特别是在双氧水分解较活跃的状况下，萃取塔萃余液出口管内介质为气液非均相混合物，管内介质流速快而紊乱，易产生静电。,19,博汇及鲁西双氧水装置事故
12、原因评析,（4）开车（试运行）运行准备工作不到位。1）装置开车的管理组织设置不合理，技术、管理人员配置不够、力量薄弱。2）开、停车方案不完善，未对生产系统中可能产生杂质、粉末的因素进行彻底排除。3）氮气中氧含量超标、氮气压力值不合格，导致装置紧急停车后不能及时开车，造成双氧水分解放出的热量积聚，局部温度升高导致双氧水分解地更剧烈。同时给事故应急带来隐患。4）上岗前教育培训不到位，人员综合素质较差。开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技术员、操作工等对工艺过程、操作参数、控制指标、常见异常现象、紧急处理措施等知之甚少，人员安全意识、应急处置能力差。,20,博汇及鲁西双氧水装置事故
13、原因评析,二、双氧水生产的技术复杂性 从双氧水的反应机理、生产工艺过程、所涉及物质的危险特性三个方面剖析一下双氧水生产的技术复杂性。1.双氧水生产的反应机理分析 目前我国双氧水生产装置已全部为蒽醌法生产装置。该法以重芳烃和磷酸三辛酯为溶剂，以2-乙基蒽醌（简称蒽醌）为溶质，配成工作液；工作液中的蒽醌与氢气在钯催化剂的作用下发生氢化反应，得到氢蒽醌溶液（氢化液）；氢化液经空气氧化，得到双氧水和蒽醌的混合液（氧化液）；氧化液经萃取分离出双氧水，再经净化、浓缩处理为合格的双氧水（浓度一般为27.5%）。化学反应方程式：蒽醌+H2 氢蒽醌（钯催化剂）氢蒽醌+O2 蒽醌+H2O2 总反应式：H2+O2
14、H2O2（蒽醌、钯催化）,21,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.双氧水生产的反应机理分析（续）1）加氢工艺。双氧水生产工艺的第一步反应，即通常所讲的“氢化反应”，为“加氢工艺”，属于重点监管的危险化工工艺。工艺危险特点：（a）反应物料具有燃爆危险性，氢气的爆炸极限为475，具有高燃爆危险特性；（b）加氢为强烈的放热反应，氢气在高温高压下与钢材接触，钢材内的碳分子易与氢气发生反应生成碳氢化合物，使钢制设备强度降低，发生氢脆；（c）催化剂再生和活化过程中易引发爆炸；（d）加氢反应尾气中有未完全反应的氢气和其他杂质在排放时易引发着火或爆炸。,22,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.双氧水生
15、产的反应机理分析（续）总局规定的“加氢工艺”的安全控制基本要求：温度和压力的报警和联锁；反应物料的比例控制和联锁系统；紧急冷却系统；搅拌的稳定控制系统；氢气紧急切断系统；加装安全阀、爆破片等安全设施；循环氢压缩机停机报警和联锁；氢气检测报警装置等。鉴于蒽醌法双氧水生产工艺属于连续生产，其氢化工段（核心设备氢化塔）仅属于整套生产工艺的一个组成部分，因而，应着眼于整套装置落实“加氢工艺”的安全控制措施。（下页“过氧化工艺”的安全控制措施落实，同此项）,23,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.双氧水生产的反应机理分析（续）2）过氧化工艺。双氧水生产工艺的第二步反应，即通常所讲的“氧化反应”，为“
16、过氧化工艺”，也属于重点监管的危险化工工艺。工艺危险特点：“过氧化工艺”过程，因为过氧基（-O-O-）的存在，具有很强的分解爆炸危险。安全控制基本要求：反应釜温度和压力的报警和联锁；反应物料的比例控制和联锁及紧急切断动力系统；紧急断料系统；紧急冷却系统；紧急送入惰性气体的系统；气相氧含量监测、报警和联锁；紧急停车系统；安全泄放系统；可燃和有毒气体检测报警装置等。,24,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,2.双氧水生产的工艺过程分析 蒽醌法双氧水生产工艺一般分为氢化、氧化、萃取及净化、后处理、配制五个工段。双氧水生产工艺涉及的危险物品主要有：工作液（蒽醌、重芳烃和磷酸三辛酯）、氢气、催化剂、氧气
17、、双氧水等。有人这样描述蒽醌法双氧水的生产：用危险的原料，通过危险的过程，生产危险的产品。这确实是蒽醌法双氧水生产的写照。整个工艺过程中，蒽醌、重芳烃和磷酸三辛酯组成的工作液循环使用，仅有少量工艺损耗，主要物耗为氢气，电耗全部为动力电耗，因而具有原料简便、能耗较低的优点。同时，由于具有易燃易爆性的工作液大量地在系统内循环留存，也形成安全隐患。双氧水生产工艺属有机工艺生产无机产品，生产过程中伴随着工作液的酸、碱转换，氢化工艺属典型的气液固三相反应，生产过程中双氧水易分解的特点也给安全管理带来难度。,25,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,3.生产原辅材料的危险性分析（1）过氧化氢 纯净的过氧化氢
18、在任何浓度下都很稳定，但与重金属及其盐类、灰尘、碱性物质及粗糙的容器表面接触，或受光、热作用时可加速分解，并放出大量的氧气和热量。过氧化氢分解反应速度随温度、pH及杂质含量的增加而增加。温度每升高10，分解速度约增加1.3倍，分解时进一步促使温度升高和分解速度加快，对生产安全构成极大的威胁。pH为7的过氧化氢中性溶液最稳定，当pH低(呈酸性)时，对稳定性影响不大，但当pH高(呈碱性)时，稳定性急剧恶化，分解速度明显加快。在常压下，气相中过氧化氢爆炸极限质量分数为40，与之对应的溶液中的质量分数为74。过氧化氢是强氧化剂，可氧化许多有机物和无机物，容易引起易燃物质如棉花、木屑、羊毛、纸片等燃烧。
19、,26,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,3.生产原辅材料的危险性分析（续）（2）重芳烃 重芳烃成份主要为C9 或C10馏分，即三甲苯、四甲苯异构体混合物，另外还含有少量二甲苯、萘及胶质物。重芳烃为可燃性液体，当周围环境达到燃烧条件(如火源、助燃剂等)时即可燃烧。其蒸气与氧或空气混合后，可形成爆炸性混合物，达到爆炸极限后，在明火、静电等作用下可发生爆炸、燃烧。（3）氢气 氢气是易燃易爆气体，当和空气、氧气等混合时，易形成爆炸性混合气体。氢气在空气中的爆炸极限为4 74(体积分数)；在氧气中的爆炸极限为47 94(体积分数)。（4）催化剂 过氧化氢生产所用的催化剂主要是钯触媒。钯催化剂本身无危险
20、，但如漏入氧化系统或萃取系统中，或过氧化氢进入氢化塔中，也将导致过氧化氢剧烈分解发生爆炸。,27,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,三、双氧水生产安全事故的防范措施 1.常规性安全技术防范措施（1）加强工艺安全管理。对化工生产过程的工艺、设备、仪表、控制、应急响应等方面进行系统的风险分析，针对各类安全风险制定严密的安全措施及应急处置措施；强化对生产装置紧急情况的报告、处置和紧急停车以及泄压系统或排空系统有效运行的管理。（2）强化装置开停车安全管理。新建、改建和扩建化工装置的试生产，以及长周期停车、安全条件发生变化的在役化工装置的开车工作，都要认真落实山东省化工装置安全试车工作规范（试行）和山东
21、省化工装置安全试车十个严禁（试行）的规定，结合本企业的实际对试生产或开、停车的有关要求进行细化，深入分析开车过程中的危险性，完善开、停车和试生产的各项安全生产条件和措施，确保化工装置顺利开车和安全、稳定、连续运转。,28,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.常规性安全技术防范措施（续）（3）尽量减少系统内毛刺、杂质的存在。高度重视建设安装过程以及试生产前的设备、管道清洗和酸洗钝化处理，确保清洁效果。（4）确保氮气保护系统的完好。保证氧含量、氮气压力合格。（5）严把原材料进厂质量关。从源头上控制重芳烃低沸物的含量，减少催化剂、白土床粉末的产生。（6）高度重视静电危害，减少静电产生的条件，完善静
22、电导除的措施。对所有有可能产生火灾爆炸的管道法兰进行静电跨接，所有设备及长输管道要进行可靠接地。如萃取塔出液管线较长，也应单独进行静电接地。,29,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,1.常规性安全技术防范措施（续）（7）提高装置自动化程度。完善自控及安全联锁措施，关键部位增加在线分析。如萃取塔顶可增设可燃气体浓度在线分析、氧含量在线分析等。（8）性质相抵触的物质不能有任何接触的机会。如，后处理的工作液和氧化液不能接触；配碱釜和工作液配置釜不能合用，也不能相通。（9）防止爆炸性气体（蒸汽）混合物的形成。可燃气体（特别是氢气）和可燃液体严格地与不使用这些原料的设备、管道隔绝，任何时候都不能依靠阀门
23、来达到隔绝物料的目的。（10）加强动火和用火管理。动火作业要进行作业前危险因素分析，并办理作业证。注意动火前后的气体置换要合格。,30,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,2.生产过程的安全操作要点（1）严格控制三个液面。即，氢化气液分离器、氧化气液分离器、工作液计量槽。（2）严格控制三个界面。即萃取塔相界面、净化塔相界面、干燥塔相界面。（3）严格控制三个参数。即，工作液碱度、氧化液酸度、萃余液中双氧水含量。（4）严格控制氢化液储槽的氮封压力，控制好氢化液储槽通向工作液应急储槽的溢流管上的液封。（5）加强巡检，定期排放氧化塔、萃余分离器、碱分离器、碱沉降器、白土床的残液；发现异常要及时报告，并增
24、加排放次数。,31,博汇及鲁西双氧水装置事故原因评析,2.生产过程的安全操作要点（续）（6）养成良好习惯，一开车就加磷酸。（7）初次开车时，要控制好萃取塔内双氧水浓度梯度，不宜过大。以便让系统内毛刺和杂质在较低双氧水浓度环境下，有足够的缓慢钝化、吸收过程；为防止萃取塔内杂质的积聚，可考虑低浓度双氧水的尽早排出。（8）开车时应将氧化塔尾气放空阀常开或置于自动位置。（9）24小时以内的临时停车要全开氧化塔尾气放空阀。密切监控各点温度、压力、液位的变化，及时排放氧化塔等设备残液；如发现温度、压力、液位异常升高，应立即排放氧化塔内氧化液，并注水稀释。（10）24小时以上的停车要注意稀释。要将氢化、氧化
25、效率稀释到0.5g/L以下，萃取浓度降至250g/L以下。,32,山东双氧水生产装置发生爆炸,2012年8月25日18时46分许，山东某双氧水生产装置氧化塔超压突然发生爆炸，大量重芳烃喷出，整套装置起火燃烧。同时，爆炸造成附近装置的氯气管道受损，少量氯气泄漏。至26日6时许，火灾被扑灭。事故造成3人当场死亡，7人因爆炸或吸入氯气受伤。此次事故的直接原因是：双氧水装置内氧化液含钯催化剂和氧化铝等杂质较多，导致双氧水逐渐分解，在系统因故紧急停车后，未采取可靠的防范措施，双氧水分解产生的压力和热量无法释放和移走、分解加剧，造成氧化塔发生爆炸。,33,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,1、事
26、故经过 2004年4月6日至16日，该公司根据计划安排，对所有生产装置实施年度停产大检修。4月13日氯碱系统大修结束，恢复生产；4月16日双氧水车间大修结束，并于当日23时50分开始开车。2004年4月21日10时56分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日13时25分氯碱系统恢复开车，16时双氧水车间恢复开车。根据分析和DCS记录的曲线，双氧水装置运行状况正常。2004年4月22日8时左右，该厂双氧水岗位的操作员张车祥和许义一起到双氧水岗位的操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶嘶”的声音，接着听到一声巨大的
27、爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时,34,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在双氧水车间4楼拆除管道保温脚手架的潘光明、纪成俭(浙江二建工艺设备安装公司职工)，听到爆炸声后，在迅速逃离现场过程中，潘光明从二楼楼梯拐角处逃生不及被大火烧死，纪成俭从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。2、事故原因 发生爆炸火灾事故车间是2003年12月投产的双氧水装置，年产双氧水4万吨。通过对事故现场的勘查和对相关人员进行调查取
28、证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”。(1)直接原因,35,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氢化气液分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并燃烧，白土床出口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾，造
29、成了1人烧死，1人烧伤。(2)间接原因 这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干,36,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,部没有经过专门培训，未做到持证上岗等问题。公司建立10年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，在安全生产上产生了麻痹思想，安全生产意识淡化。公司安全生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任制没有签订落实到班组和职工；部门之间配合不协调，工作出现推诿现象；对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作，酿
30、成事故。公司为提高双氧水质量和生产能力的技措改造，未按危险化学品安全管理条例的要求，报有关部门审批，也没有经原设计单位确认。双氧水生产线改造后，未对设备设施运行情况及时进行有效监控。在生产报表中反映的整个双氧水工艺控制指标中，事故发生前连续,37,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,三个分析数据氧化液酸度为0.001克升，没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差，会加速残液中双氧水的分解，导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制定了危险的化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措
31、施予以消除。黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。3事故性质 这是一起违规操作所引起的责任事故。4事故责任认定以及事故责任者的处理建议,38,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，安全生产管理机构不健全，安全监督管理不到位，应急救援预案制定不完善，公司对扩大双氧水生产能力的技措改造未按国家有关规定进行报批，对这起事故的发生负有重要管理责任。建议由宁波市安全生产监督管理局根据安全生产法和危险化学晶安全管理条例的有关规定，对善高化
32、学有限公司处以50万元的经济处罚。公司的法人代表董事长张植云，作为企业安全生产第一责任人，对安全生产重视不够，监管不力，对这次事故的发生负有主要领导责任，建议行政记大过处分，并处以5万元的经济处罚。公司总经理寿锋，作为安全生产主要责任人，尽管上任才4个月，但对安全生产工作抓得不力，责任心不强，对这次事故的发生负有领导责任，建议行政记过处分，并处以2万元的经济处罚。,39,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,公司总工程师付建永，是企业安全生产分管领导以及安全生产直接责任人，在双氧水车间扩产技措改造中，作为项目总负责人，采取的工作措施不力，无正规设计和履行项目审批程序，指挥不当，安全管理失
33、职，对这起事故的发生负有直接领导责任，建议浙江善高化学有限公司董事会撤销其总工程师职务。公司双氧水车间支持工程师周文斌，具体负责双氧水装置技措改造中工艺、技术等具体工作，未能按国家有关安全生产法律、法规要求履行职责，对双氧水氧化残液分离器存在设备上的安全隐患以及安全操作规程不完善，未能提出有效整改措施，严重失职，对这起事故发生负有直接管理责任，建议司法机关立案查处。公司双氧水车间大班长沈国华，平时对操作人员管理不严，教育不力，对职工违规操作以及随意操作现象制止不力，安全生产意识差，工作严重失职，对这起事故的发生负有主要责任，建议给予开除公职处分。,40,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事
34、故,公司双氧水车间操作工余海良，负责该车间一楼(事故发生工段)各岗位的安全操作与检查。在当班巡回检查中，曾检查过双氧水氧化残液分离器放空阀，但未将放空阀开启到正常状态，导致氧化残液分离器超压爆炸，酿成事故的发生，对这起事故负有直接责任，建议司法机关立案查处。公司其他相关责任人由善高化学有限公司按公司的有关规定给予相应处理，并将处理意见报省、市安全生产监管局备案。黎明化工研究院设计所对双氧水生产工艺部分设备设计上的不足，应尽快查明责任，并对相关责任人进行严肃处理。5防范整改措施 浙江善高化学有限公司要深刻吸取“422”事故的沉痛教训，举一反三，真正从思想上高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作
35、的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。,41,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全组织机构，强化安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的自我保护意识，认真开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象发生。进一步健全安全生产规章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格化工现场巡检制度，并严格执行。加强公司义务消防队建设和业务训练，保证安全生产投入，完善消防设施的建设，提高自防自救能力。修订完善危险化学品事故应急救援预案，并做到
36、经常演练。宁波经济技术开发区经发局应加强对管辖区内危险化学晶生产企业的管理，加强日常监督检查，防止类似事故的再次发生。,42,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,浙江省经济建设投资公司作为善高化学有限公司的经济投资方，要认真吸取这次爆炸火灾事故的教训，加强下属单位安全生产教育和管理，防止此类事故的再次发生。浙江善高“4.22”爆炸事故原因技术分析意见 2004年4月22日8时05分，浙江善高化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故。事故发生后，应宁波市“4.22”事故调查组的要求，黎明化工设计院和宁波四明化工有限公司派出有关技术人员，通过对事故现场的勘查和查阅台帐、原始记录等资料，对“4
37、.22”事故发生的原因作如下分析，仅供参考。通过对事故现场的勘查和分析，确定爆炸源为氧化残液分离器V1204。从V1204的残片中也可以确认V1204瞬间承受不了很高压力导致爆炸。V1204的爆炸碎片击中氢化液气液分离器，使该容器壁向内被冲开,43,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,一道长超过1米的裂口，导致该容器内的氢气（氢气浓度为50%左右）和氢化液瞬间喷出爆炸和燃烧，同时固定床内的氢化液和氢气通过管线也从氢化液气液分离器的裂口中喷出燃烧。V1204的另一爆炸碎片同时也击中氧化塔下节氧化液的入口管线并将其完全切断。氧化塔上、下节内的氧化液通过断口大量外喷而燃烧。爆炸碎片还同时击中
38、白土床至工作液贮槽的管线，管线也被完全切断，工作液大量外流而燃烧。由于V1204爆炸同时击中关键部位，大量的氢化液、氧化液、工作液外泄而燃烧，使整个双氧水车间火势凶猛，浓烟滚滚。剧烈的燃烧使许多设备变形、烧裂，视盅和视镜玻璃烧损，也使设备内的工作液外泄，助长了火势。爆炸和大面积的火灾使双氧水装置的许多设备、管线及电气线路损坏严重。,44,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,氧化残液分离器V1204的作用是收集氧化塔上、下节塔底的排污物。氧化塔排污每小时一次，每日9:00左右由操作人员处理在V1204内的残液。正确的操作步骤（要点）如下：1氧化塔排污的时候和残液停留在V1204内的任何时
39、候，V1204的放空阀必需全开；2在将残液中双氧水排完，回收工作液时，可将顶部放空阀关闭，用低压氮气（0.3MPa）将废工作液压至地槽加以回收;3处理完残液后必需全开放空阀。在现场发现的V1204的残片中，与阻火器连在一起的V1204的放空阀基本处于完好状况。经对该阀门（J41W16P DN40）检查，确认放空阀处于关闭状态。说明在氧化塔排污过程中和事故发生时，该阀门处于关闭状态。V1204处于相当危险的状态。,45,浙江善高化学有限公司双氧水车间爆炸火灾事故,V1204中的残液主要是杂质含量非常多的双氧水、盐类、降解物和氧化液等。残液中的双氧水含杂质多，双氧水浓度高、稳定性差，较容易分解。若
40、V1204顶部放空阀门处于关闭状态时，使V1204内压力升高，双氧水分解放热，使残液温度升高，加速残液中双氧水分解，加速处在密闭状态中V1204压力的上升。若此阀门开启时，尽管残液不稳定也可使每小时定期排放出的残液分解出的气体及时排出。从整个双氧水工艺控制指标中，我们认为氧化液酸读偏低，事故发生前连续三个分析数据（不少于6个小时）氧化液酸度为0.001g/l。氧化液酸度低，氧化残液的稳定性会变差。也会加速残液中双氧水的分解。我们认为V1204的爆炸是由于V1204放空阀没有开启，氧化残液中双氧水分解产生的气体得不到及时有效的泄压，产生超压，导致爆炸。,46,磷酸泄漏事故,一、事故经过 2011
41、年4月21日，家住宜良县南洋镇福谊村委会下马房村的郭玉松驾驶着车牌为云A58479的东风云龙灌式专用车，从寻甸县龙莽化工有限公司购买了34吨浓度为47%的湿法磷酸，运往安宁市草铺镇洪源磷化工有限公司。当车辆行驶至距草铺收费站（安宁至楚雄方向）1公里处，郭玉松靠边减速查看路标时，后面一辆号牌为川J32176的欧曼牌运输钢材的大货车避让不及，撞在灌式专用车尾部，致使灌式专用车出料口损坏，车上34吨湿法磷酸全部泄漏。泄漏的全部湿法磷酸顺着公路雨水沟流到了距事故现场800米处的土塘内后没有外溢。由于湿法磷酸浓度不高，加之事故现场周围没有水源地和居民居住，事故对环境没有造成影响。,47,磷酸泄漏事故,二
42、、事故原因 直接原因：欧曼牌运输钢材的大货车司机超速行驶，造成翻车事故的发生。间接原因：郭玉松靠边减速查看路标，欧曼牌运输钢材的大货车避让不及，撞在灌式专用车尾部,48,山东国金化工厂“8.25”爆炸事故,一、事故简要经过 该企业双氧水生产装置于2010年10月份停车，2012年8月份恢复开车，8月16日投料运行。8月25日15时10分左右，循环工作液泵跳停，开启备用泵约5分钟后氧化液泵跳停，装置于15时18分左右紧急停车，车间通知电工检修线路、未发现异常。16时左右，操作人员交接班，接班后相关人员作开车准备。18时24分，控制室操作人员发现氧化塔内压力持续升高后，通过远程控制尾气调节阀进行了
43、一次泄压，此后压力继续升高。18时39分，压力急剧升高。18时46分许，氧化塔突然发生爆炸，大量重芳烃喷出，整套装置起火燃烧；同时，爆炸造成附近装置的氯气管道受损，少量氯气泄漏。事故发生后，当地政府、企业立即组织力量进行抢救，至26日6时许，火灾被扑灭。事故共造成3人当场死亡，7人因爆炸或吸入氯气受伤。,49,山东国金化工厂“8.25”爆炸事故,二、事故原因初步分析 经初步调查，此次事故的直接原因是：双氧水装置内氧化液含钯催化剂和氧化铝等杂质较多，导致双氧水逐渐分解，在系统紧急停车后，未采取可靠的防范措施，双氧水分解产生的压力和热量无法释放和移走、分解加剧，造成氧化塔发生爆炸。事故详细原因正在
44、进一步调查中。该起事故暴露出以下主要问题：一是企业在双氧水装置开车前，未对系统长期停车可能产生杂质的因素彻底排除，致使开车后系统内杂质含量较多，双氧水不稳定，构成事故隐患。二是操作人员未掌握异常工况下的应急处置措施，在系统紧急停车后、发现氧化塔内压力、温度升高等异常现象时，未正确判断原因，也未采取将氧化液排入萃取塔等有效措施防止事故发生。三是双氧水,50,山东国金化工厂“8.25”爆炸事故,装置安全操作规程不完善，缺少对长期停车、紧急停车、工艺参数偏离正常工况等重要事项的相关操作规定。四是企业安全管理混乱，安全管理机构不健全，安全管理人员素质较差，安全生产责任制不落实，主要特种设备未按规定检测
45、检验，生产操作人员没有经过系统的安全培训等。,51,临沂兰山九州化工厂双氧水桶爆炸事故,1、事故经过：2013年12月29日7:30，化工厂2名工人开始从槽车向200L塑料桶内卸双氧水（50%），至13:50左右，一声巨响，现场的双氧水桶发生爆炸，旁边的生产厂房被震塌，200米以内民房玻璃全部震碎，两名工人和已经槽车押运员当场死亡。2、事故原因：桶内有杂质或碱性物质，导致50%的双氧水发生急剧分解，塑料桶憋压爆炸是本次事故的直接原因。包装桶没有严格检查、清洗，桶盖上没有排气孔，是本次事故发生的重要原因。,52,临沂兰山九州化工厂双氧水桶爆炸事故,3、防范措施：（1）包装物（桶或槽车）必须是专用
46、包装物，有卸压装置，耐双氧水腐蚀，否则拒绝包装；（2）包装之前，对包装物（桶或槽车）必须进行严格的检查、清洗，杜绝包装物内有其他杂质；（3）操作人员必须经过严格培训，懂物料性质，会应急处理。,53,山东双氧水厂火灾事故,一、事故简要经过 7月25日，该企业双氧水装置开始投料试生产，装置运行平稳，至27日12时05分，萃取塔开始分出双氧水，浓度为27%。至27日16时45分左右（累计运行约29小时），中控室操作人员通过远程视频监控发现萃取塔附属萃余液分离器位置先有火光、后有浓烟冒出，部分操作人员前往现场，发现萃余液分离器部位起火，火势随萃余液（油质可燃物）的泄漏增大，并伴有爆鸣声。中控室其他操作
47、人员接到通知后立刻进行一键安全停车，同时启动装置切断氢气并充氮保护。企业和当地政府迅速启动应急预案扑救火灾，27日20时左右，火势得到控制，28日3时36分，火灾被全部扑灭。经环保部门检测测，事故现场大气和周边水体未发现有毒有害物质和水体污染。,54,山东双氧水厂火灾事故,二、事故原因分析 经初步调查，此次事故的直接原因是：新建的双氧水装置为原始开车，虽经常规酸洗钝化处理，但设备、管道系统及原材料内残余金属等杂质仍然较多，随装置运行后大量积聚在萃取塔内。在双氧水浓度萃取提升过程中，这些杂质导致了萃取塔内双氧水的加速分解，分解产生的氧气及残留空气与低沸点物料形成易燃易爆混合气体，遇装置系统未导出
48、的静电发生爆燃，萃取塔视镜及萃余液分离器排污管视镜和萃余液出口法兰破损，循环工作液从塔体上部及萃余液分离器泄漏并发生火灾。该起事故暴露出以下主要问题：一是企业对双氧水的危险特性认识不足，对双氧水装置的工艺安全分析不彻底，没有制订和采取及早加,55,山东双氧水厂火灾事故,大萃取塔内双氧水的放出量、降低金属等杂质的含量、控制双氧水分解的速率、防止事故发生的可靠措施。二是双氧水装置的防静电设施和措施不全面，萃取塔至萃余液分离器、高位集液槽、工作液计量槽的气液相管路法兰既未做静电跨接，也没有测量接触电阻，存在静电积聚的安全隐患。三是企业对双氧水行业发生的事故案例了解不全面、学习不透彻、分析不深入，没有
49、深入汲取各类事故教训、研究制定完备的预防措施。,56,山东恒通化工工作液贮槽爆炸着火事故及分析,2005年1月7日山东恒通化工有限公司所属化工二厂过氧化氢车间发生事故，致中间罐区的工作液贮槽及芳烃贮槽损毁，少量工作液及重芳烃烧毁，造成一定的经济损失。所幸中间罐区为临时存贮工作液和重芳烃之用，正常生产中大部分时间闲置，故孤立于生产系统之外，加之事故发生后，各级领导及消防人员指挥扑救及时，未波及生产系统。事故经过:2005年1月7日23：50，双氧水装置配制岗位工作液贮槽B发生爆炸，紧接着在贮槽上方冒出火焰，贮槽内盛放的工作液发生着火，几分钟后，工作液贮槽南侧粗芳烃贮槽发生爆炸着火。双氧水装置岗位
50、当班人员按紧急停车处理，并立即拨打了119，逐级上报，同时组织人员进行现场扑救，20分钟左右消防车到达现场，经过近4小时的扑救，于8日30分左右大火被扑灭,事故得到控制.,57,山东恒通化工工作液贮槽爆炸着火事故及分析,事故原因分析 现场勘查、询问操作人员，查原始数据,微机记录,从现场到数据经认真分析,这次事故发生是化学品爆炸燃烧所致。中间罐区存在的化学品主要为C9重芳烃，工作液(主要由C9组成).为了减少生产过程中可能发生的冒料损失，生产系统中部分设备的溢流亦汇集于工作液贮槽，加上这可能发生的情况，中间罐区存在的化学品除重芳烃外，还会有少量的夹带的过氧化氢和氧气。现将事故发生的三要素分析如下
